UTILIZACIÓN DE LOS HALLAZGOS

TEÓRICOS SOBRE ACTIVACIÓN DE LOS PACIENTES PARA MEJORAR LA ASISTENCIA PRESTADA

Un número creciente de or- ganizaciones innovadoras que prestan servicios de salud en Estados Unidos están midiendo las activación de los pacientes y uti- lizando dicha información para gestionar de manera más eficaz las necesidades asistenciales de los pacientes, tanto indivi- duales como en conjunto. Los ejemplos que se citan en esta sección provienen de sistemas sanitarios, los programas estata- les desarrollados por Medicaid (el programa de seguros de salud del gobierno de Estados Unidos para la gente necesita- da), planes de seguros médicos, las comunidades y un emplea- dor público.

Algunas de las estrategias se dirigen a promover un aumento de la activación de los pacientes.

El coachingpersonalizado es un buen ejemplo de este tipo de es- trategias. Otras pretenden ga- rantizar que los pacientes con menores niveles de activación, es decir, aquellos más pasivos, obtengan vías o apoyos especia- lizados para mejorar sus proba- bilidades de recibir la asisten- cia clínica requerida. Dichas estrategias establecen un triaje de recursos a los pacientes, atendiendo, en parte, a su nivel de activación. Este enfoque optimiza los recursos privile- giando el apoyo hacia los pa- c i e n t e s m á s n e c e s i t a d o s d e ayuda, mientras que aplica ac- tuaciones menos intensivas en personal con pacientes que muestran una mayor capacidad de autogestión.

LA ACTIVACIÓN DEL PACIENTE COMO HERRAMIENTA PARA LA TRIPLE META

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PAPELES DE ECONOMÍA ESPAÑOLA, N.º 142, 2014. ISSN: 0210-9107. «LA TRIPLE METAPARA EL FUTURO DE LA SANIDAD»

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JUDITH HIBBARD

1. Segmentando

la población de pacientes para optimizar

los recursos

El objetivo de estos enfoques es afinar la forma de gestionar los distintos segmentos de pacientes a fin de satisfacer más estrecha- mente sus necesidades, tanto desde un punto de vista clínico como conductual. La estrategia primaria consiste en identificar segmentos de pacientes que po- drían beneficiarse de distintos tipos de apoyo, diferenciando según la mayor o menor intensi- dad del apoyo recibido o según el mayor o menor grado de cua- lificación del personal sanitario.

Los siguientes ejemplos compar- ten este punto de partida, si bien podrían diferir en su enfoque y en las estrategias concretas aplicadas.

Utilizando un enfoque basado en el equipo, el Peace Health Patient Centered Medical Home (PCMH) observó que se obtenían resultados más eficaces si los re- cursos se asignaban en función de las necesidades concretas de los diferentes segmentos de pa- cientes en lugar de aplicar un en- foque de «talla única». Como los enfermos a largo plazo con baja activación suelen ser más pasivos, se utilizó personal sanitario para tratarlos proactivamente con un enfoque intensivo en «factor hu- mano». En cambio, los pacientes más activados con el mismo nivel de enfermedad recibieron recur- sos electrónicos o de comunidad y apoyo por parte de otros pa- cientes. Los pacientes más activa- dos muestran mayor motivación y disposición a utilizar los recur- sos de información relevantes y a seguir las indicaciones adecua- das. El gráfico 1 ofrece una repre- sentación de este enfoque de segmentación. Muestra cómo se asignan los recursos de manera

más intensa a aquellos pacientes con una carga por enfermedad mayor y menores habilidades de autogestión (baja activación). El PCMH observó que, al estratificar la población de pacientes tanto en función de su nivel de activa- ción como de carga por enferme- dad, pueden alcanzarse mejores resultados con la misma cantidad de recursos (Blash et al., 2011).

El Stanford Coordinated Care Clinic, que atiende a pacientes con múltiples enfermedades de larga duración, también aplica este enfoque de segmentos en sus pacientes.

Las organizaciones sanitarias definen de modos diferentes sus estrategias de segmentación y las dirigen a distintos subgrupos de pacientes. Por ejemplo, una importante empresa nacional de seguros de salud de Estados Unidos utiliza el sistema RIV (res- puesta interactiva por voz) para contactar por teléfono con los pacientes y pedirles que realicen la encuesta PAM. Utilizan este enfoque con pacientes a los que recientemente se les ha diagnos-

ticado un cáncer. Reconocen que estos pacientes podrían ne- cesitar ayuda extra para tomar decisiones sobre tratamiento, asumir las emociones y/o afron- tar su atención médica. Los pacientes cuya puntuación se encuentra en uno de los dos ni- veles más bajos de PAM son in- mediatamente transferidos a un coach para que les empiece a atender. Los pacientes clasifica- dos en los dos niveles más altos de PAM pueden elegir entre las opciones a través del sistema RIV: o bien recibir la llamada de un coach si desean ayuda, o bien optar entre un menú de otros recursos a su alcance. Esta empresa de seguros de salud descubrió que el enfoque no solo generó ahorros de costes operativos, sino que aumentó la satisfacción general de los clien- tes de forma significativa. Este es un ejemplo de estrategia básica- mente dirigida a ayudar a que los pacientes menos activados reciban la atención requerida, en lugar de marcarse la meta espe- cífica de aumentar el nivel de ac- tivación de los pacientes.

Segmentando la población

Nivel PAM Carga por enfermedad

Baja Alta

Alto

RECURSOS ELECTRÓNICOS Miembros de equipo habitual

Enfoque en prevención

APOYO DE OTROS PACIENTES Equipo de cuidado habitual

Enfoque en gestión de la enfermedad

Bajo

EQUIPO DE ALTA CUALIFICACIÓN Enfoque en prevención

EQUIPO DE ALTA CUALIFICACIÓN Más extensión Enfoque en desarrollo de habilidades para gestionar

la enfermedad GRÁFICO 1

SEGMENTANDO LA POBLACIÓN 09. La activacion (Hibbard)_advantia 03/11/14 15:42 Página 79

Otro ejemplo consiste en el programa de gestión de benefi- cios de fármacos entre funciona- rios jubilados en el estado de Ohio. Para la parte clínica de su enfoque de segmentación, el programa selecciona a partici- pantes con múltiples recetas de medicamentos (alto riesgo), se pone en contacto con ellos y les solicita que realicen la encuesta PAM online. A continuación, mo- dula la prestación de apoyo entre los usuarios frecuentes de medi- camentos, facilitando coaching sobre gestión de la medicación únicamente a aquellos jubilados menos activados del grupo. Se decide en cada caso el modo en que se desea interactuar con los jubilados y prestarles apoyo de forma congruente con su menor grado de activación, subdividien- do cada acción en pequeños pasos y ayudándoles a desarrollar hábitos que promuevan el cum- plimiento de la medicación.

Fairview Health Services orien- ta de diferentes formas el apoyo a los pacientes menos activados (Hibbard y Greene, 2013). Se han desarrollado una serie de proto- colos de asistencia concretos en función de los niveles de activa- ción. He aquí algunos ejemplos.

Cuando, durante el transcurso de una consulta, se determina que a un paciente se le debe rea- lizar una mamografía, el procedi- miento habitual es programar una visita separada para practicar dicha actuación. Pero si el pacien- te tiene una baja clasificación en PAM, se le practica la mamogra- fía ese mismo día y en ese mismo centro. El razonamiento es que, si bien no es posible hacerlo para todos los pacientes, en el caso de los pacientes menos activados existe un mayor riesgo de que no regresen para la prueba y, al dar cabida al paciente en el mismo momento, los recursos se están

asignando de manera adecuada en aras de una mejor salud de la población.

Debido a que los pacientes menos activados son más pasivos en sus encuentros con el personal sanitario, una organización de salud asigna un auxiliar sanitario especialmente formado que tra- baja con los pacientes menos ac- tivados durante la estancia en el centro clínico. El auxiliar ayuda al paciente a formular sus pregun- tas antes de que el médico llegue a la sala. El auxiliar también se vuelve a reunir con el paciente una vez que el médico se ha mar- chado y juntos repasan el conte- nido de la visita y revisan la me- dicación prescrita (Hibbard y Greene, 2013). Esta forma de apoyo es de gran ayuda para los pacientes menos activados; en cambio, resultaría un esfuerzo su- perfluo o inapropiado si se utilizase con los pacientes más activados.

Hospitales de más de treinta estados en Estados Unidos uti - lizan el PAM para diseñar el apoyo a los pacientes una vez que su estancia en el hospital termina y reciben el alta médica, como una herramienta para evi- tar los reingresos. Los estudios revelan que los pacientes menos activados muestran casi el doble de riesgo de reingreso durante el periodo post-hospitalario que los pacientes más activados (Mitchell, 2013).

Los programas de prevención del reingreso suelen comprender una evaluación del nivel de acti- vación y, a continuación, el dise- ño personalizado tanto de la forma de prestar apoyo al pacien- te una vez que recibe el alta del hospital como de la cantidad de apoyo prestado. Algunos progra- mas utilizan personal especial- mente formado para apoyar a los pacientes menos activados du-

rante los periodos de alta y pos- teriores al alta médica. Un pro- grama de Humboldt County en California utiliza un equipo espe- cialmente formado para apoyar a los pacientes menos activados durante el periodo post-hospita- lario. Así, se recurre a enfermeros voluntarios en prácticas para prestar apoyo a los pacientes más activados (Quality Coalition, 2012). La utilización de personal más especializado y costoso para aquellos con mayores probabili- dades de reingreso, en contraste con personal voluntario para los pacientes con menor riesgo de rein - greso, supone una forma de op - timización de los recursos en aras de mejores resultados. Este pro- grama ha permitido reducir los reingresos en un 20 por 100 (Quality Coalition, 2012).

2. Coachingpersonalizado Los médicos y los coachessa- nitarios han observado que medir los niveles de activación de los pacientes les proporciona tres ventajas clave a la hora de pres- tar apoyo a los pacientes. En pri- mer lugar, brinda una evaluación que ayuda a los clínicos a per - sonalizar la clase y la cantidad de apoyo necesario. Al informar de dónde se sitúa cada paciente a lo largo de este proceso, les permi- te atender al paciente sin que- darse ni cortos ni largos. En se- gundo lugar, la puntuación sirve de guía sobre la clase y la canti- dad de apoyo que probablemen- te sea útil para el paciente. Y en tercer lugar, aporta una métrica con la que seguir el progreso de cada paciente o de un grupo de ellos.

Los especialistas que utilizan actualmente el PAM para evaluar a los pacientes lo consideran una señal vital adicional que les apor- ta información esencial para tra-

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bajar eficazmente con el paciente (Blash, 2011).

Medir la activación del pa- ciente y personalizar el coaching en función del nivel de activa- ción del paciente (cuadro n.^o 1) es la manera más frecuente en que las organizaciones sanitarias utilizan el PAM (Hibbard y Tusler, 2007). Por ejemplo, Medica, una empresa de seguros de salud de Minnesota, mide la ac- tivación con su programa de coaching telefónico y online. El apoyo se diseña a medida del nivel de activación del paciente.

Además, utilizan el mismo pará- metro para evaluar el progreso del paciente, empleando el PAM como métrica de resultados a la vez que como herramienta eva- luadora. Medica ha constata- do una mejora de la satisfacción de sus socios con el programa de coaching, y estima que les aho- rra unos 19-22 dólares/mes por

socio en costes de utilización (Medica, 2012).

3. Evolución de la activación del paciente como

métrica de rendimiento Si realmente se aspira a la Triple Meta de mejorar los resulta- dos de efectividad terapéutica, mejorar la calidad y reducir los costes, el aumento de la activa- ción de los pacientes proba - blemente sea un paso necesario.

Algunas organizaciones están planteándose el aumento de la activación de los pacientes como un resultado intermedio del cui- dado que deberían marcarse como objetivo. Las Coordinated Care Organizations (CCO, una versión de las ya citadas ACO), de Oregon Medicaid, utilizarán la mejora de la activación de los pa- cientes como una métrica de ren- dimiento para determinar la efec-

tividad de la CCO. Esta es un área nueva que está empezando a despuntar, no disponiéndose aún de demasiada experiencia en lo que respecta a la observación de las mejoras de la activación a lo largo del tiempo y su validez como métrica de rendimiento para realizar comparaciones entre proveedores.

VI. CONSECUENCIAS