Bloque
o
Regiona
l
Los bloqueos espiral, caudal y
epidural se
utilizaron de modo
inicial para
intervenciones quirúrgicas
principios del siglo
XX. En la
actualidad, los bloqueos
neuroaxiales se usan de manera extendida para analgesia durante trabajos de partos, operación cesáreas, intervenciones
ortopédicas, analgesia
perioperatoria y manejo del dolor crónico.
Los bloqueos neuroaxiales
pueden inducirse
como una sola inyección o con una
cánula para
administrar dosis intermitentes
continuas.
Función de la anestesia neuRoaxial
en la
pRactica
anestésica.
Los bloqueos neuroaxiales
podrían disminuir la incidencia de trombosis venosa y embolia pulmonar, complicaciones
cardiacas en
pacientes de alto riesgo, sangrando y
necesidad de
transfusión.
MecanisMo de acción
Se piensa que el principal sitio de acción del bloqueo neuroaxial es la raíz nerviosa. Se inyecta anestésico local en el LCR (anestesia espiral) o el espacio epidural (anestesia epidural y caudal) y baña la raíz nerviosa en el espacio
subaracnoideo o el espacio epidural, respectivamente.
La inyección directa de anestésico local en el LCR para anestesia espiral hace posible que una dosis y un volumen
relativamente
pequeños de
anestésico local produzcan bloqueo sensitivo y motor intenso.
Bloqueo soMático
Al interrumpir la transmisión
oferente de
estímulos dolorosos
los impulsos
eferentes
encargados del tono de los músculos
esqueletos, los bloqueos
neuroaxiales
pueden establecer excelentes
condiciones para operar. El bloqueo sensitivo suprime estímulos dolorosos y viscerales. El
bloqueo diferencial induce bloqueo simpático (a juzgar por la sensibilidad a la temperatura) dos o mas segmentos arriba del bloqueo sensitivos (dolor, contacto ligeros) , el cual a su vez se sitúa por lo regular varios segmentos arriba del bloqueo motor.
Bloqueo
neuRovegetat ivo
La interrupción de la transmisión neurovegetativa
eferente en las raíces de los nervios raquídeos
durante los
bloqueos
neuroaxiales causa bloqueo simpáticos.
Complicaciones clínicas comunes para los bloqueos espiral y epidural
Indicaciones: los bloqueos
neuroaxiales
pueden usarse solo o junto con anestesia general.
La cirugía lumbar se puede realizar bajo la anestesia espinal o epidural.
Contraindicacio nes: entre las principales
contraindicaciones para la anestesia neuroaxial figura
rechazo del
paciente,
alteraciones en la coagulación y hemorragias,
hipovolemia grave, presión intracraneal elevada . También presenta estenosis aortica o mitral grave y obstrucción grave del flujo de salida del ventrículo izquierdo
(miocardiopatía obstructiva
hipertrófica) . anestesia Regional
Para que la anestesia regional se iniciara era
necesario un
medicamento que administrar. El descubrimiento de las propiedades anestésicas tópica, por infiltración, neuraxial y después troncular ha creado
una alternativa que se ha desarrollado enormemente.
ollado
enormemente.
No fue hasta el siglo XIX cuando el químico alemán Friedrich Gaedecke separó el alcaloide cocaína de las hojas de coca, en 1855.
Albert Niemann observó en 1859 que el polvo de la cocaína tenía un sabor amargo y al probarlo notó que se le adormecía la lengua. Pero le tocó a Carl Köller, en 1884, la distinción de describir sus
efectos como
anestésico local en la conjuntiva,
reconociendo las implicaciones
clínicas de su descubrimiento al llevar a cabo observaciones en pacientes con patología oftálmica.
Aparentemente
la primera
anestesia raquídea fue llevada a cabo por August K.G.
Bier, inyectando a
su asistente
Hildebrand; luego éste inyectó al mismo Bier cocaína intratecal; ambos estuvieron
paralizados por una hora y sufrieron cefalea intensa por 24 h. . El
mismo año,
Marks reportó los efectos locales de
la 2-cloroprocaína,
la cual fue
introducida por Foldes en 1950 como anestésico local.
Diferentes
técnicas de bloqueo
se crearon
conforme los
conocimientos de
Anatomía lo
permitieron; en 1905 Sellheim sugirió el uso del bloqueo
paravertebral, dorsal y lumbar.
El mismo año, Heinrich Braun
recomendó la
adición de
adrenalina a las soluciones
anestésicas para
disminuir su
absorción y
prolongar su duración. En 1931, Achille Mario Dogliotti, sin conocimiento
previo del trabajo de Pagés, publicó su técnica de anestesia
denominada peridural
segmentaria, que se extendió por
toda Europa.
Conforme la
anestesia epidural fue adquiriendo popularidad en Latinoamérica, se comunicaron más observaciones; por ejemplo, en 1943, De Souza, de Río de Janeiro, adaptó un globo a una de las ramas de una llave de tres vías,
conectando otra al pabellón de la aguja. El cirujano Edmundo
Vasconcelos, de São Paulo, Brasil, operaba
esofagectomías, pneumonectomías, lobectomías y toracoplastias bajo anestesia epidural torácica en 1944.
No obstante que
August Bier
introdujo la
anestesia regional endovenosa usando procaína en 1908, aunque tuvo alguna popularidad por unos años, el interés en esta técnica decayó quizá por la posible toxicidad de la
procaína. La
cocaína, un derivado de la hoja de la coca, fue el primer anestésico local efectivo.
Después de que Albert Niemann refinara el alcaloide
activo y lo
denominara
cocaína, varios investigadores la
usaron en
experimentos. Se observó que la cocaína produce anestesia tópica e incluso produce insensibilidad local cuando se inyecta, pero fue
Carl Koller, un interno de cirugía vienés, quien reconoció por primera vez la utilidad de la
cocaína en la práctica clínica.
La cirugía de las extremidades se prestó a otras
técnicas de
anestesia regional.
En 1902, Harvey Cushing acuñó la frase anestesia regional para su técnica de bloqueo, ya fuera del plexo braquial o del ciático, bajo visualización
directa durante la anestesia general para reducir los requerimientos de
anestesia y
producir alivio del dolor
postoperatorio. El desarrollo de la clínica
multidisciplinaria
para el dolor fue una de las múltiples contribuciones a la anestesiología que hizo John J. Bonica, un renombrado maestro en técnicas regionales. Durante sus periodos de servicio militar, civil y universitario en la University of Washington, Bonica formuló una serie de mejoras en el tratamiento de los pacientes con dolor crónico. Su texto
clásico The
Management of Pain se considera un estándar en la bibliografía sobre anestesia.
anestesia espiRal
El espacio
espiral o
subaracnoideo se extiende desde el agujero occipital hasta S2 en adultos y S3 en niños. La
inyección de
anestésico local por debajo de L1 en adultos y L3 (por debajo de la terminación del cono medular) en niños ayuda a evitar el trauma directo de la medula espinal. A la anestesia espinal también se le llama subaracnoidea o intratecal.
anestesia epiduRal
La anestesia epidural continua es una técnica neuroaxial que ofrece una gama de aplicaciones más amplia que el anestésico espiral típico de una sola dosis. Un bloqueo epidural puede efectuarse a niveles lumbar, torácico o
cervical. La
anestesia epidural sacra se considera un bloqueo caudal.
Las técnicas epidurales son de inicio más lento (10 a 20 min) y puede no ser tan intensa como la anestesia espiral. Esto puede manifestarse en la forma de un bloqueo diferencial
mas pronunciado o como un bloqueo segmentario. Las técnicas epidurales se aplican de forma
amplia para
anestesia quirúrgica, analgesia, analgesia
obstétrica, control
del dolor
posoperatorio y manejo del dolor crónico. El espacio epidural rodea a la
duramadre en
sentido posterior, lateral y anterior.
Las raíces nerviosas discurren por este espacio al salir lateralmente a través del agujero y se proyectan hacia
fuera para
convertirse en nervios periféricos.
anestesia caudal
La anestesia epidural es una técnica regional común en pacientes pediátricos.
También puede emplearse para cirugía anorrectal en adultos. El espacio caudal es la porción sacra del espacio epidural. La anestesia caudal
implica la
penetración con aguja, catéter o
ambas del
ligamento
sacrococcigeo que cubre el hiato sacro creado por las láminas S4 y S 5.
Complicaciones de los bloqueos neuroaxiales
En términos generales, las complicaciones
pueden
considerarse
resultado del efecto excesivo de un fármaco
correctamente inyectado,
colocación de la aguja (o catéter) y efectos tóxicos sistemáticos del fármaco.
