Participante en el “Taller de Revisión del Manual para el Manejo de la Tuberculosis Farmacéutica” realizado el 2 de septiembre de 2011. 23 Organización y funciones de los servicios para el manejo de la TB MDR según nivel de gestión 25 Manejo de la medicación.
PRESENTACIÓN
INTRODUCCIÓN
RESOLUCION MINISTERIAL 043
OBJETIVO
ÁMBITO DE APLICACIÓN
MARCO LEGAL
DEFINICIONES
Fracaso del Tratamiento Antituberculoso Esquema I: Cualquier paciente en Esquema I (Acortado) que continúa presentando o vuelve a presentar una citología positiva después de 4 meses o más de tratamiento. Fracaso del Tratamiento Antituberculoso Esquema II: Cualquier paciente con esquema II (Retratamiento) en tratamiento regular y estrictamente supervisado que continúa presentando o vuelve a presentar una citología positiva después de 4 meses o más de tratamiento.
Condiciones de egreso en los casos Categoría IV
Cultivo positivo: Un cultivo positivo requiere el crecimiento de más de 10 colonias en medio sólido. Perdidas de seguimiento: Pacientes que no reciben su tratamiento por más de 2 meses consecutivos por ausencia.
DESCRIPCIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS
Tratamiento completado: Pacientes que han completado el esquema asignado pero que no tienen 3 o más cultivos negativos consecutivos obtenidos con al menos 30 días de diferencia, después de la fase intensiva. No evaluado: Paciente que aún no tenía un resultado de tratamiento asignado en el momento del análisis de cohorte.
Prevención de la TB-MDR
Desconocimiento del paciente por falta de información o por no estar bien orientado antes de iniciar el tratamiento. Condiciones del paciente que conducen al abandono, como falta de una red social de apoyo o manejo inadecuado de RAFA.
Detección y Diagnóstico
La mejor medida para prevenir la TB-DR es administrar a todos los pacientes el régimen de tratamiento supervisado por vía oral, estandarizado por el PNCT.
Detección de los Casos con TB-DR
Se tomará muestra para cultivo y PS y serán remitidos inmediatamente mediante el formulario de notificación al MDR TB de la UTN para ser registrados como “caso Categoría IV”. El responsable del área/DPS deberá reportar inmediatamente el caso al PNCT y a la UTN TB MDR mediante el formulario de reporte (Anexo IX).
Investigación de contactos
Laboratorio en la TB-MDR -Diagnóstico bacteriológico
Clasificación y registro
Recién nunca antes tratado: Paciente con TB MDR que nunca antes ha recibido tratamiento antituberculoso durante más de 1 mes. TB MDR previamente tratada con medicamentos de primera línea: Paciente con TB MDR que recibió previamente tratamiento antituberculoso por más de 1 mes con medicamentos de primera línea.
Estructura organizativa para la atención del paciente TB-MDR (gestión en la atención del paciente TB-MDR)
Realizar la evaluación clínica inicial de los pacientes con sospecha y diagnóstico de TB MDR completando el formulario de evaluación inicial (Apéndice I). Realizar evaluaciones de seguimiento de los casos en tratamiento para TB MDR durante la fase ambulatoria.
Gestión de medicamentos
Debido al alto costo de los medicamentos de segunda línea 15, el PNCT, previa aprobación del Comité Luz Verde (GLC), gestionará la adquisición de estos medicamentos a precios especiales para los proyectos que certifique. Los mecanismos de distribución de medicamentos de segunda línea se ajustarán a las normas y procedimientos del sistema de medicamentos e insumos de laboratorio del PNCT y serán controlados por la UTN.
Tratamiento de la TB MDR
La selección de medicamentos para el manejo de casos de TB-MDR corresponde a la UTN y al CONE-MDR. Estas dos entidades definirán los medicamentos a utilizar según los diferentes patrones de resistencia, y su revisión deberá realizarse al menos cada 5 años. . El uso de medicamentos de segunda línea es exclusivo para pacientes ingresados en la categoría IV.
Principios básicos para el tratamiento de la TB MDR
Dado el plazo de caducidad más corto de algunos de estos medicamentos, e incluso si se garantiza la adquisición de regímenes de tratamiento completos, no se distribuirán íntegramente para cada paciente a las instituciones desde el principio.
Asignación de los esquemas
Otras drogas de Segunda Línea (Etionamida- Protionamida, Cicloserina-Tericidona, PAS,) Se añadirán todas las que sean necesarias basándose en la probable susceptibilidad, los efectos adversos
Esto debe completarse intentando realizar una investigación exhaustiva del historial de uso de medicamentos y de toda la información disponible en el expediente del paciente (tratamientos previos, cumplimiento de DOTS, RAFA, resultados de PS, complicaciones, entre otros). Informar al paciente sobre la visita domiciliaria, explicándole los motivos de forma sencilla. e) Evaluación psicológica.
Manejo de RAFA
Cirugía
Nutrición
Adherencia al tratamiento
Control de Infecciones
Los entornos sanitarios sin medidas de control de infecciones facilitan la transmisión de enfermedades; sin embargo, este riesgo se puede reducir implementando medidas adecuadas. Las instituciones que tratan casos de MDR deben tener un plan que incluya medidas de control de infecciones apropiadas para su institución. Las medidas de control ambiental tienen como objetivo reducir la concentración de núcleos de aerosoles de gotitas infecciosas en los entornos laborales.
Los pacientes con cultivo positivo de tuberculosis MDR deben usar estas mascarillas quirúrgicas para reducir los aerosoles generados.
Manejo de poblaciones especiales
El tratamiento de la TB-MDR en mujeres embarazadas debe realizarse teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad y la duración del embarazo. Si bien el tratamiento farmacológico de la TB MDR en personas mayores es el mismo que en adultos jóvenes, se debe considerar que son más propensos a algunos efectos secundarios y tienden a tener más comorbilidades. La presentación clínica de la TB-MDR no difiere de la de la TB susceptible en pacientes infectados por el VIH 34.
El tratamiento de la tuberculosis multirresistente en pacientes infectados por el VIH es el mismo que en pacientes no infectados; excepto que la tiacetazona no debe usarse en pacientes con VIH debido a su toxicidad 16.
Gestión y análisis de la información
Esto significa que si se administra junto con quinolonas, su absorción puede disminuir, por lo que se recomienda administrar didanosina 6 horas antes o 2 horas después de las quinolonas. La claritromicina es uno de los medicamentos clasificados en el grupo 5 y sólo debe usarse en los casos en que no se pueda diseñar un régimen de 4 medicamentos. Por este motivo, si no se puede determinar el fármaco de inicio específico, se recomienda reiniciar uno por uno hasta determinar la causa.
El Apéndice IX detalla algunas reacciones adversas asociadas con el tratamiento con medicamentos antituberculosos y ARV.
Instrumentos de registro
Para el registro de pacientes de Categoría IV se utilizará un libro exclusivamente confidencial, que permitirá evaluar a estos pacientes desde su ingreso y evolución hasta su alta (Anexo XII). Este diario es la fuente de los informes trimestrales y de los análisis de cohortes. La UTN preparará un informe trimestral (Anexo XIII) sobre los casos de Categoría IV que le han sido reportados.
Informe anual sobre los resultados del tratamiento de los regímenes de categoría IV (Apéndice XIV) Informa sobre los resultados del tratamiento de los pacientes de la categoría IV por año.
Análisis de indicadores
Cohortes de tratamiento: incluye solo pacientes con MDR que iniciaron el tratamiento, definido por la fecha de inicio. Se incluyen en el cálculo todos los pacientes que están registrados y que iniciaron tratamiento durante el período de evaluación. Todos los datos deben obtenerse de los registros de tratamiento de TB-MDR a) Casos de TB-MDR en tratamiento con MDR con cultivo negativo a los 6 meses.
Esto permite que haya tiempo suficiente para que la mayoría de los pacientes completen el tratamiento y para que los resultados finales del cultivo estén disponibles.
Bibliografía
SESPAS-PNCT, Informe de Evaluación del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, 2003, Santo Domingo R.D. Directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el control programático de la tuberculosis resistente a los medicamentos, WHO/HTM/TB/2011.6 OMS, 2011. Normas para la prevención de la transmisión de la tuberculosis en establecimientos de salud en entornos seguros y con recursos humanos limitados, Ginebra 2002 OMS /TB/99.269.
WHO progress on DOTS-Plus and control of multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) Ed.
ANEXOS
- Evaluación Clínica Inicial TB MDR
- Formulario de Resumen de Caso para presentar al CONE TB MDR
- Formulario de consentimiento
- Dosificación de drogas antituberculosas
Formulario de resumen del caso a presentar al CONE TB MDR. El formato ha sido modificado para su inclusión en este documento). Declaro también que he recibido información sobre el régimen de tratamiento utilizado, sus efectos secundarios y complicaciones, y expreso mi aceptación de recibirlo hospitalizado en una primera fase (mientras dure la inyectabilidad) y luego bajo total supervisión (sin ausencia ni abandono). . en el establecimiento asignado por el Programa de Control de Tuberculosis (PCT), de acuerdo con las normas del PNCT.
Dosificación de medicamentos antituberculosis para Adultos
Fluorquinolonas Ciprofloxacina (Cx)
Drogas antituberculosas bacteriostáticas de segunda línea Etionamida (Et)
Dosificación de medicamentos de Segunda Línea en Pediatría
Características farmacológicas de las drogas de segunda línea
Efectos secundarios comunes: dolor en los lugares de inyección; anomalías electrolíticas (incluidas hipopotasemia e hipomagnesemia). Antiácidos (magnesio, aluminio, calcio, tampón Al-Mg que se encuentra en la didanosina): se unen a las quinolonas, lo que produce una absorción reducida y una pérdida de eficacia terapéutica. Metabolismo hepático; El 87% de la dosis se excreta sin metabolizar en la orina dentro de las 48 horas mediante filtración glomerular y secreción tubular.
Aproximadamente el 45% de una dosis oral o intravenosa se excreta como fármaco inalterado (~20% en orina y 25% en heces).
Medicamentos coadyuvantes en el manejo de RAFA
- Antiadiarreicos
- Agentes Psiquiátricos Antidepresivos
- Agentes para reacciones cutáneas Agentes Locales
- Agentes Musculoesqueléticos
- Hipotiroidismo
- Agentes para manejo del equilibrio Hidroelectrolítico Diuréticos
- Agentes para reacciones hipersensibles sistémicas Corticosteroides orales
- Agentes Broncoespasmos Agonistas-β2 Inhalados
- Agentes contra la Diabetes Glibenclamida (Glidiabet,Glucamida) 5 MG
- Antimicóticos Generales Fluconazol CAP 150 MG
Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina (Elavil, Triptanol): inicialmente 25-100 mg VO QHS, aumentado gradualmente hasta una dosis eficaz habitual de 50-150 mg/día. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Sertralina (Zoloft): Inicialmente de 25 a 50 mg por vía oral una vez al día, luego se aumentó a una dosis efectiva de 50 a 200 mg/día y luego a una dosis máxima de 200 mg/día. Amitriptilina (Elavil): Inicialmente 25-100 mg VO QHS, aumentar gradualmente hasta la dosis efectiva habitual 50-300 mg/día.
Elektrolytvervanging MG Sulfaat TAB 400MG Kaliumcloruro 20MG Bolsita Kaliumcloruro 10 MEQ TAB Kaliumcloruro 20%.
Clasificación de las reacciones adversas según su intensidad
Estrategias para el Manejo de RAFA Observadas en el trata- miento de la TB MDR
Retener, sin comprometer el resultado del tratamiento, el presunto agente causal si no puede reducirse. 1) Si los pacientes han recibido tratamiento previo con aminoglucósidos, podrán iniciar terapia con pérdida auditiva. Suspenda, sin comprometer el resultado del tratamiento, el agente causal sospechoso si no se puede reducir la dosis. Agentes causales putativos: Circunstancias socioeconómicas, Cs, Ofx, Lfx, Cpx, H, Eto Estrategias de gestión sugeridas Comentarios.
Presuntos culpables: S, Km, Am, Cm I) Detenerse con el presunto culpable. 2) Priorizar Cm, si está disponible, sobre otros aminoglucósidos en esta afección.
Toxicidad de asociaciones de medicamentos antituberculosis y antirretrovirales
Considere también que la causa de la hepatotoxicidad puede ser TMP/SMX si el paciente está recibiendo este medicamento y otras etiologías virales (hepatitis A, B, C y CMv). Incluso sin el uso concomitante de TDF, los pacientes infectados por VIH tienen un mayor riesgo de toxicidad renal secundaria a aminoglucósidos y Cm. Si se desarrolla nefrolitiasis mientras se usa IDv, si es posible se debe sustituir por otro inhibidor de proteasa.
Incluso sin el uso concomitante de TDF, los pacientes infectados por VIH tienen un mayor riesgo de toxicidad renal y alteraciones electrolíticas debido a los aminoglucósidos y la supresión de Cm.
Ficha de Notificación
Tarjeta de administración de medicamentos
Registro Casos Categoría IV
Informe trimestral
Cohortes
