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Documento de Consenso de la Sociedad Espa˜ nola de Infectología Pediátrica y el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Espa˜ nola de Pediatría para la vacunación en inmunodeprimidos. Respuesta de los autores
Consent Document of the Spanish Society of Paediatric Infectious Diseases and the Spanish Association of Paediatrics Vaccine Advisory Committee for vaccination in
immunodepressed patients. Author’s reply
Sr.Editor:
Agradecemosalosautores1lassugerenciasal«Documento deConsensodelaSociedadEspa˜noladeInfectologíaPediá- tricayelComitéAsesordeVacunasdelaAsociaciónEspa˜nola de Pediatría para la vacunación en inmunodeprimidos»2, reflejandointerésyconocimientodeltema.Respondemos respetuosamente.
Tabla1 Recomendacionesparalainmunizacióndeni˜nosconTOS6 1.Periodopretrasplante
Elestadodevacunacióndebeserverificadoenelmomentoqueelni˜noescandidatoaTOSyrevisarestadovacunalhasta realizareltrasplante.
Loscalendariosvacunalesdebenestaraldíaenni˜nosenesperadeTOS.Sinohaytiempodeactualizarlo,esválidopauta aceleradaoadelantardosis.
Vacunasdevirusvivoscontraindicadasdesdeunmesprevioaltrasplante.
Latriplevíricapuedeadelantarsealos6mesesenlactantescandidatosaTOS.Sitrasplantepróximo,administrarlasegunda dosisalmesdelaprimera.Sialos12mesesdeedad,aúnnosehatrasplantado:dosdosisdetriplevíricaseparadaspor intervalomínimode6semanas,segúnpautahabitual.
IndicadasvacunasVHB/VHA,encuantosediagnostiqueenfermedadcrónicahepática.Determinartítulosanti-HBs,
si<10mIU/mL,nuevaseriedetresdosiscondobleAgvacunalencadadosis(<1a:10micr;1-20a:20mcr,≥20a:40micr)4. Vacunaanualdegripealpacienteyasusconvivientesendomicilioymanteneraldíacalendariosvacunalesvigentes.
Sihaysusceptiblesavaricela,vacunaraloscontactosintradomiciliarios.
VacunaciónfrenteaneumococosellevaráacaboconesquemasmixtosconVNC13Vy23PS(estaúltimaseadministraen>2 a˜nosdeedad).
2.Periodopostrasplante:
Vacunasdemicroorganismosvivos(varicela,sarampión,rubeola,parotiditis,f.tifoideaoralyfiebreamarilla)están contraindicadas.
Segurasvacunasquenosondemicroorganismosvivos.Continuarcalendariostras6mesesdelTOS,cuandoelestado inmunitarioesestable.
Aunquelavacunaciónfrenteapolioestéaldía,serecomiendaunadosisderefuerzodeVPIapartirdelos6meses post-trasplante.
AunquevacunaciónDTPaestáaldía,administrarunrefuerzo(DTPaodtpa)segúnedad,tras6mesespost-trasplante,luego unrefuerzocada10a˜nos.
Vacunaciónanualfrentealagripe,segúnlasnormasgenerales.
IndicadavacunaPNC:esquemasmixtos(VCN13V,VCN10V,VCN7V)yPS23.
Serologíaperiódicaparaverificarinmunogenicidad.EnHVB/Acada1-2a˜nos.
Vacunaranualmentedegripeafamiliaresqueconvivenendomicilioyactualizarloscalendarios.Siexistencontactos intradomiciliariossusceptiblesavaricela,vacunar.
VéasecontenidorelacionadoenDOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2012.03.019
Estamosde acuerdo, la frase «No vacunar al paciente porserunavacunadevirusvivos»,refiriéndosealavacuna frentealavaricela,nodeberíafigurarentabla1;lamen- tamos esta errata, que se aclara al comprobar que en losapartadospreviosderecomendacionesenperíodopre- trasplante se enfatiza la necesidad de «poner al día el calendario administrando todas las vacunas, ‘‘incluso de virusvivos’’,conlaexcepcióndenoadministrarlaselmes previoaltrasplante».
Lacartarefierequeelintervalomínimoentrelas2dosis detriplevíricaesde4semanasyno6semanas,comose˜nala el texto. Aunqueestamos de acuerdo enque el intervalo mínimoentre2dosisdetriplevíricaesde4semanas,ynunca debesermenorparanocomprometerlainmunogenicidadde lavacuna3,«unintervalode6semanasesigualmenteválido yalgunosautoresproponenambasopciones4y6semanas»4. Estamosdeacuerdo,elintervalode4semanaseseldeseable encasosdetrasplantedelórganoinminente.
Lacartadiscrepadelarecomendaciónde«administrar una dosis de vacuna frente a difteria, tétanos y polio (inactivada)despuésdelos6mesesdetrasplante,incluso aunque elpaciente haya sidovacunadocorrectamente en períodopretrasplante».Variosestudiosdemuestranpostras-
CARTASALEDITOR 221 planteunarápidapérdidadeanticuerposfrenteapoliovirus,
tétanos y especialmente difteria en ni˜nos correctamente vacunados, que pueden llegar a ser susceptibles en un cortoperiodo5---7.Porello,algunosautoressugierenserología periódicamentefrenteatétanos, difteriaypolio ensuje- tostrasplantados,asícomoadministrardosissuplementarias de refuerzo5---7. Dada la dificultad de realizar determi- naciones serológicas seriadas, «el Consenso ha estimado recomendable administrar las dosis suplementarias de vacunafrenteadifteria,tétanos,tosferinaypolioapartir delos6mesescuandolainmunizaciónessegurayefectiva». También haydiscrepancia enlosintervalos propuestos,
«2meses,entrelasdosisdelamismavacunaenlospacien- tes con trasplantes de progenitores hemopoyéticos». La mismacitaquelacartaproponeparailustrarlosintervalos mínimosentrevacunas10,11establecequeelintervaloreco- mendableentrelamayoría delas vacunasesde2meses;
basándoseenquelosintervalosde2mesessonmásinmu- nógenosquelosintervalosdeunmes.«Enlospacientesque hanrecibidountrasplantedeprogenitoreshemopoyéticos, estimamosque losintervalosde 2mesespueden ser más apropiadosparaobtenermayores títulosdeanticuerpos». Aunquenohayestudiossobreintervalosvacunalesenesta población,hayguíasydirectricesquerecomiendaninterva- losdealmenos2meses8,mientrasqueotrasproponeninter- valosdeunmes9ointervalosvariablesentre1-3meses10.
El comentariode tabla5:«Recomendacionesgenerales deadministracióndevacunasencondicionesespeciales:La vacunaantimeningocócicadebeconsiderarseenlospacien- tes con aspleniafuncionalo anatómica ycon deficiencias delcomplemento,independientementedesuedad,enlos mayoresde2a˜noscomosese˜nalaapiedetabla».Eneste punto,elConsensoreconocequeexisteunaerratayenlugar de2a˜nosdebedecir2meses,yaquelavacunaantimenin- gocócicaCconjugadaestáindicadaapartirdeestaedaden todalapoblación.
Enlaindicacióndevacunatriplevíricaenni˜nosconVIH, lasguíasinternacionales,suelenrecomendarenbaseapor- centajesCD4>15%,aunquesiendoestrictosyconsiderando valoresabsolutosdeCD4diferentesporgrupoetario,podría a˜nadirse«debeasegurarse queel 15% secorrespondecon
>750/lenni˜nos<1a˜noyvalores>500/lenni˜nosentre 1-5a˜nos»12.
El Consensoestádeacuerdo enque algunasdiscrepan- ciasdeldocumentoconlaopinióndelosautoresdelacarta son propiciados por losdiferentes «calendarios vacunales parainmunodeprimidos»ydistintoscriteriosenlaspautase intervalosvacunales,alnoexistirevidenciacientíficacon- trastada.Reiteramosnuestroagradecimientoalosautores delacartaporsussugerenciasyobjecionesque,sinduda, contribuyenamejorareldocumento.ElConsensopropondrá unapeque˜nafedeaclaracionesaldocumento.
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M.J.MelladoPe˜naa,∗,J.RuizContrerasb,D.Moreno Pérezc,M.L.NavarroGómezdy GrupodeConsensoSEIP- CAV-AEPdeVacunasenInmunodeprimidos
aServiciodePediatría-U.InfecciosasyTropicales,Hospital CarlosIII,Madrid,Espa˜na
bServiciodePediatría-Infecciosas,HospitalDocede Octubre,Madrid,Espa˜na
cServiciodePediatría,HospitalMaterno-InfantilCarlos Haya,Málaga,Espa˜na
dServiciodePediatría-E.Infecciosas,HospitalGregorio Mara˜nón,Madrid,Espa˜na
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:[email protected] (M.J.MelladoPe˜na).
doi:10.1016/j.anpedi.2012.04.002
