Y sobre todo a mi hermana Teresa, que es el ejemplo del médico que quiero ser en el futuro. Introducción: Una de las consecuencias de la cirrosis hepática es la alteración de la hemostasia. Se pensaba que estos pacientes tendían al estado hemorrágico, pero datos recientes muestran que se encuentra en un delicado “reequilibrio”, lo que pone en duda la fiabilidad de las pruebas de coagulación clásicas para evaluar el riesgo hemorrágico en pacientes cirróticos.
INTRODUCCIÓN
Aspectos generales de la cirrosis hepática
- Concepto
- Epidemiología
- Etiología
- Fisiopatología de la cirrosis
- Historia natural
En los países occidentales, las causas más comunes de cirrosis son la infección crónica por el virus de la hepatitis C, el alcohol y la enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA). El curso clínico de la cirrosis está determinado por este aumento progresivo de la PHT, la. El pronóstico de estos pacientes está por tanto directamente relacionado con el estadio de la cirrosis (compensada o descompensada) y las complicaciones presentadas (tipo y número).
Fisiología de la hemostasia y su relación con el hígado
- Fase iniciación
- Fase amplificación
- Fase propagación
- Mecanismos reguladores de la coagulación
Estas grandes cantidades de trombina formadas en la fase anterior son las responsables de la transformación final del fibrinógeno en fibrina (19). En este se producen la mayoría de los factores de la coagulación, excepto el factor III, IV y VIII (20), sus inhibidores y las proteínas implicadas en la fibrinólisis (23,24). Por lo tanto, el hígado protege tanto contra el sangrado incontrolado como contra la activación inapropiada de la coagulación (23).
Fisiopatología de la hemostasia en la cirrosis hepática
- Hemostasia primaria
- Hemostasia secundaria
- Fibrinólisis
Algunos de estos mecanismos incluyen: aumento de la producción de óxido nítrico y prostaciclinas (que pueden contribuir a un cambio en la activación plaquetaria), disminución de la síntesis de tromboxano A2 y cambio en la transducción de señales transmembrana debido a una disminución de los receptores de glicoproteína Ib y aIIb (22,26). Además, cabe señalar que los pacientes con enfermedad hepática pueden tener deficiencia de vitamina K debido a desnutrición o malabsorción, lo que a su vez puede conducir a una alteración en la función de los factores II, VII, IX y X, factores que dependen de la vitamina K, debido a una disminución en su carboxilación (22). Por otro lado, los niveles del inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI) se han observado de forma variable como normales o disminuidos en estos pacientes (22).
Parámetros de laboratorio para evaluar la hemostasia
Mide el tiempo que tarda en coagular un plasma citrado al que se le ha añadido tromboplastina (una mezcla de TF y fosfolípidos) e iones de calcio. APTT Mide el tiempo que tarda en coagular un plasma citratado al que se le ha añadido tromboplastina parcial (fosfolípidos sin TF) y a.TT Mide el tiempo que tarda en coagular un plasma citratado al que se le ha añadido trombina diluida.
Uno de los parámetros más importantes en la evaluación de la hemostasia es el INR, que inicialmente fue diseñado para estandarizar el tiempo de protrombina en pacientes tratados con anticoagulantes orales dicumarínicos (30). Aunque las pruebas comentadas hasta ahora nos dan una idea del estado de coagulación del paciente, la literatura actual al respecto destaca sus limitaciones, ya que no tiene en cuenta las propiedades físicas de la fibrina formada ni la cinética de su formación “in vivo”. El INR, PT y APTT se prolongan en pacientes cirróticos en relación con el grado de descompensación hepática, y aunque son útiles para predecir el pronóstico de la enfermedad hepática crónica, no predicen riesgo hemorrágico ni trombótico en estos pacientes (31).
Además, la proteína C requiere de trombomodulina, ausente en los ensayos clínicos, para ejercer su efecto completo, por lo que el balance de pro y anticoagulantes en estos pacientes es normal cuando la trombomodulina está presente, a pesar de la prolongación del TP y el TTPA (22). El INR, a pesar de ser un parámetro muy eficaz en la evaluación del TP en pacientes anticoagulados y su utilidad como marcador de la capacidad de síntesis del hígado, ofreciendo valor pronóstico en la enfermedad hepática (de hecho, se incluye como componente del modelo MELD en la valoración del trasplante), no logra predecir de forma fiable el riesgo de sangrado frente a trombosis a nivel individual. En cuanto a las plaquetas, el significado clínico de la trombocitopenia leve o moderada y la hipoagregabilidad en pacientes cirróticos no está claro, ya que no parece estar asociado con sangrado severo en pacientes con enfermedad hepática estable (26,31).
Estas pruebas permiten una evaluación más fisiológica del proceso de coagulación ya que brindan información sobre las características mecánicas del trombo, su formación y dinámica de lisis (30).
JUSTIFICACIÓN E HIPÓTESIS
Justificación
Hipótesis
OBJETIVOS
MATERIAL Y MÉTODOS
- Pregunta PICO
- Diseño
- Criterios de selección
- Criterios inclusión
- Criterios exclusión
- Estrategia de búsqueda
- Evaluación de la calidad de los artículos
Al realizar el trabajo se establecieron criterios para seleccionar los artículos más relevantes para la revisión sistemática. Artículos que tratan sobre la cirrosis hepática y la fisiopatología de la hemostasia y el riesgo de sangrado en estos pacientes. Se desarrollaron estrategias de búsqueda de perfiles sensibles combinando vocabulario controlado (DeCS, Tesauro MeSH, Tesauro CINAHL), que se muestra en la Tabla 6, con texto libre en los campos "título" y "resumen".
Las palabras clave utilizadas fueron: "cirrosis del hígado" (cirrosis del hígado), "sangrado". sangrado), "técnica invasiva" (técnica invasiva), "profilaxis" (profilaxis),. Después de realizada la búsqueda bibliográfica y el investigador principal (autor de este trabajo) acordó con el revisor (mentor de este trabajo) la selección de los artículos que se juzgaban más relevantes según los objetivos de este TFG, el título del artículo y la lectura del resumen. Una vez realizada la selección final de artículos a revisar para este trabajo, se obtuvo el texto completo de los artículos para su lectura y revisión.
Uso de filtros y limitaciones de la propia base de datos (Disponibilidad de texto: Texto completo gratuito / Fecha de publicación: últimos 10
RESULTADOS
Artículos incluidos en la revisión
90 Evaluar la validez de la TEG para predecir el riesgo de hemorragia posprocedimiento después de la canalización venosa central en pacientes cirróticos. Lusutrombopag puede ser un sustituto eficaz de la transfusión de plaquetas en pacientes con enfermedad hepática crónica y trombocitopenia sometidos a un procedimiento invasivo. El estudio de la hemostasia es complejo y existen diferencias en el estudio de las plaquetas debido en parte a
Evaluar el riesgo de sangrado asociado con procedimientos invasivos en pacientes cirróticos, la utilidad de pruebas de coagulación nuevas y convencionales, y la evidencia para estrategias de transfusión profiláctica. El riesgo de sangrado en pacientes cirróticos sometidos a procedimientos invasivos es bajo incluso en presencia de parámetros de coagulación alterados, lo que cuestiona la confiabilidad y la profilaxis empírica. Analizar la monitorización de la coagulación en pacientes con enfermedad hepática terminal a punto de someterse a procedimientos invasivos.
Aunque los pacientes con enfermedad hepática terminal suelen tener cambios en los parámetros de coagulación clásicos, no lo necesitan. Guías de Práctica Clínica - Brindar recomendaciones sobre el manejo de la hemostasia en pacientes con cirrosis. Sin embargo, en el caso de una biopsia de hígado, se supone que un mayor grado de trombocitopenia tendría un mayor riesgo de sangrado.
Predecir el riesgo de sangrado en pacientes con cirrosis hepática antes de realizar procedimientos invasivos es un verdadero desafío, ya que no existen pruebas que permitan una evaluación confiable. Las pruebas de coagulación clásicas no predicen de forma fiable el riesgo de sangrado en pacientes cirróticos, ya que no tienen en cuenta el "reequilibrio". Las pruebas viscoelásticas proporcionan una evaluación más completa de la hemostasia en pacientes cirróticos, pero no predicen el riesgo de sangrado.
Tabla de resultados
Exposición de resultados
- Objetivo principal: Analizar el riesgo hemorrágico de pacientes cirróticos
- Objetivo secundario 1: Analizar la interpretación de los resultados en las
- Objetivo secundario 2: Analizar el tipo de medidas profilácticas empleadas
DISCUSIÓN
Evaluación del riesgo hemorrágico
- Pruebas convencionales
- Pruebas viscoelásticas
Riesgo hemorrágico en pacientes cirróticos sometidos a procedimientos
Profilaxis ante técnicas invasivas
En cuanto a las pruebas viscoelásticas para guiar las transfusiones, como se muestra en DePietri et al., un estudio prospectivo, se demostró que el uso de ROTEM puede reducir el uso de factores de coagulación sin aumentar las complicaciones hemorrágicas (44,51). Según Mc Murry et al., aunque generalmente se recomienda mantener un recuento de plaquetas entre 50.000 y 60.000 mediante la administración de TPO o transfusión. Además, se ha observado que ciertos procedimientos invasivos, como la toracocentesis, la paracentesis o la ligadura de várices esofágicas, son seguros incluso con un recuento de plaquetas de hasta 20.000, por lo que en estos no se puede recomendar sistemáticamente la transfusión profiláctica de plaquetas en base al umbral de 50.000 plaquetas (40.000).
Tripodi et al. demostraron que una estrategia de transfusión de plaquetas de dosis única aumenta mínimamente los recuentos de plaquetas con poco o ningún efecto sobre la generación de trombina y TEM, respectivamente. Para aumentar significativamente el recuento de plaquetas se necesitarían múltiples transfusiones o fármacos alternativos no transfusionales, como los agonistas de la TPO (41). Un artículo de revisión y una revisión sistemática muestran a los agonistas de TPO como una alternativa terapéutica a la transfusión de plaquetas en pacientes cirróticos sometidos a técnicas invasivas.
En cuanto a eltrombopag, el ensayo demostró que su administración en pacientes con enfermedad hepática crónica y trombocitopenia sometidos a procedimientos invasivos redujo la necesidad de transfusiones de plaquetas en comparación con el grupo placebo, pero también se observó un mayor riesgo de trombosis de la vena porta en este grupo de pacientes, por lo que tampoco se recomienda su uso en cirrosis hepática. En un ensayo, se demostró que el uso de lusutrombopag en pacientes con cirrosis y trombocitopenia sometidos a procedimientos invasivos reduce la necesidad de transfusiones de plaquetas en comparación con el placebo sin aumentar el riesgo de eventos trombóticos (38). Por tanto, no se puede identificar sistemáticamente un mayor riesgo de sangrado en pacientes con cirrosis compensada antes de realizar pruebas invasivas, lo que debe tenerse en cuenta para evitar una transfusión excesiva de hemoderivados.
Se han sugerido pruebas viscoelásticas y profilaxis con agonistas de TPO como avatrombopag y lusutrombopag como alternativas eficaces para la profilaxis de las complicaciones hemorrágicas en este contexto, pero es necesario realizar estudios diseñados específicamente para sacar conclusiones firmes.
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA
Child-Pugh Versus MELD Score for Assessing Prognosis in Liver Cirrhosis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. MELD score reflects mood, sleep, and daily living capacity in liver transplant candidates: a descriptive study. Systematic review with meta-analysis: abnormalities in the international normalized ratio do not correlate with periprocedural bleeding events among patients with cirrhosis.
Comparison of three transfusion protocols before central venous catheterization in patients with cirrhosis: A randomized controlled trial. Acute kidney injury, but not sepsis, is associated with higher procedure-related bleeding in patients with decompensated cirrhosis. Real-life experience with lusutrombopag in cirrhotic patients with low platelet counts being prepared for invasive procedures.
Thrombelastography-guided blood product use before invasive procedures in cirrhosis with severe coagulopathy: a randomized, controlled trial.
