Introducción y epidemiología
Prevención secundaria
Población de riesgo medio
Este grupo incluye personas mayores de 50 años sin ningún factor de riesgo adicional para el CCR además de la edad. La Sociedad Estadounidense de Gastroenterología continúa evolucionando en todos los aspectos de la . prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer colorrectal hacen necesaria la elaboración de esta guía. Esta guía se basa en el "Protocolo sobre Carcinoma Colorrectal" elaborado por la Subcomisión de Tumores Digestivos del Hospital 12 de Octubre, publicado en mayo de 2003.
Representa el 1% de todos los casos de CCR y se caracteriza por la presencia de múltiples pólipos (>100).
Población de alto riesgo
- Cáncer colorrectal familiar
- Síndromes hereditarios
- Condiciones predispontentes
Se recomienda el análisis de mutación del gen mo-APC según los criterios BETHESDA. en el caso índice de PAF y orientar a los familiares sobre el riesgo de la enfermedad, la importancia del seguimiento y la trascendencia del resultado del test genético. Las recomendaciones actuales para la detección clínica incluyen una rectosigmoidoscopia anual a partir de los 12 años. En ausencia de pruebas genéticas, familiares de primer grado: realice una colonoscopia cada 1 o 2 años, comenzando entre los 20 y los 30 años y anualmente después de los 40 años o, alternativamente, cada 1 o 2 años antes de los 25 años.
Individuos con CCR y antecedentes familiares de CCR en etapa 1 y/o cáncer extracolónico de la esfera CCHNP y/o adenoma colorrectal (uno de los cánceres diagnosticados antes de los 45 años y un adenoma diagnosticado antes de los 40 años).
Diagnóstico
Historia clínica y analítica
En los casos en los que sea necesario realizar un enema de bario, la técnica de elección será el enema de bario-aire opaco de doble contraste, ya que los carcinomas o adenomas pequeños requieren estudios de doble contraste de óptima calidad7. Aún se desconoce el papel que puede desempeñar la colonografía por TC en el diagnóstico de adenomas y CCR. La técnica se basa en la tomografía computarizada (TC) en espiral y combina imágenes 3D intraluminales, conocidas como colonoscopia virtual, con imágenes multiplanares.
El examen físico es poco expresivo, excepto cuando hay un cáncer palpable al tacto rectal.
Diagnóstico endoscópico
Diagnóstico radiológico
- Detección del tumor primario
- Estadificación
Las principales limitaciones de la TC son la incapacidad para determinar la profundidad de la invasión tumoral en la pared del colon y para reconocer la afectación de los ganglios linfáticos. El único criterio de imagen para establecer la invasión de los ganglios regionales es el aumento de su tamaño, ya que ningún procedimiento actual -ni histopatológico- detecta su invasión microscópica. Es necesario conocer el grado de invasión del tumor en la pared y la existencia o no de adenopatías para tomar la decisión terapéutica más adecuada en cada caso.
Solo dos técnicas permiten reconocer las diferentes capas de la pared rectal y determinar la profundidad de penetración del tumor en la pared rectal: la ecografía endorrectal (USER) y la RM con antena intrarrectal (RMIR)10,11.
Diagnóstico histopatológico
1. Etapa 1: invasión de la cabeza del pólipo (submucosa invadida de la cabeza del pólipo). Tumor maligno epitelial sin signos de diferenciación más allá del propio epitelio (sin diferenciación glandular, escamosa o neuroendocrina). En la preparación histológica, el nivel profundo de infiltración de la pared del intestino grueso o recto (afectando a la submucosa, muscularis propria, grasa perivisceral, serosa, infiltración de otro órgano por contigüidad), la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos debe ser determinado. (enfermedad regional) y metástasis a distancia (enfermedad a distancia).
La resección estándar actualmente aceptada incluye tejidos limitados a la fascia rectal, incluida la escisión mesorrectal total (TME)18 y en el plano anterior a lo largo de la fascia de Denonvilliers. Marcar los límites de la resección con clips de metal para ayudar a delinear los campos que debe tratar el oncólogo radioterápico. Reconstrucción del gap en el peritoneo pélvico para evitar el descenso de asas intestinales y su posterior exposición a radioterapia.
Los que se encuentran en el tercio medio del recto se beneficiarán principalmente de RAB, y solo los cánceres en los que no se pueden mantener 2 cm. La tasa de recurrencia está relacionada con la profundidad de la invasión (T) y la invasión de los ganglios linfáticos (N). Otras indicaciones relativas de la cirugía local del cáncer de recto son los pacientes en los que la edad y/o patologías asociadas impiden un tratamiento más agresivo o bien informados que rechazan el tratamiento convencional.
No se encontraron diferencias en la supervivencia, aunque la toxicidad fue menor con la UFT excepto por la hiperbilirrubinemia. Un metanálisis de estudios publicados hasta 1986 no mostró un efecto favorable de la quimioterapia sistémica sobre la supervivencia en 6.791 pacientes. Al mes de la cirugía o quimiorradioterapia postoperatoria se administraron 4 ciclos de 5FU.
La duración del QT adyuvante en el carcinoma de recto II y III es, al igual que en el carcinoma de colon, de 6 meses. b) Tratamiento preoperatorio.
Quimioterapia para carcinoma
La infusión continua permite alcanzar dosis más altas y aumentar la duración de la exposición del tumor al 5FU. El oxaliplatino conjugado con 5FU es más activo, tanto en tasa de respuesta como en TTP, que 5FU/LV. En primera línea, dos estudios aleatorizados han demostrado que la combinación de irinotecán + 5FU ±LV es superior a 5FU/LV solo56,57.
Los fármacos dirigidos contra el objetivo celular "EGFR" pueden ser anticuerpos monoclonales o inhibidores de la tirosina quinasa. En otro estudio multicéntrico, la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC) aleatorizó a 200 pacientes para recibir una infusión de 5FU/LV durante 5 días modulados con o sin oxaliplatino. El aumento de la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) se correlaciona con la invasividad del cáncer de colon, la densidad vascular, la metástasis, la recurrencia y el pronóstico64.
Entre las nuevas terapias contra dianas celulares destacan los agentes antiangiogénicos, que pueden ser de dos tipos, como los inhibidores de EGFR, los anticuerpos monoclonales o los inhibidores de tirosina quinasa de molécula pequeña. En cáncer colorrectal avanzado de primera línea, Kabbinabar et al66 compararon 5FU/LV solo o con bevacizumab. La adición de bevacizumab a 5FU/LV dio como resultado una mayor tasa de respuesta, un mayor tiempo hasta la progresión y una supervivencia general más prolongada.
En primera línea, la combinación de FOLFOX + cetuximab consigue una tasa de respuesta confirmada del 81% y un control de la enfermedad del 95%59. En otro ensayo fase II de monoterapia con cetuximab, también en cáncer colorrectal EGFR positivo refractario a 5FU y CPT-11, el 8,8% de los pacientes lograron una respuesta parcial y otro 37% lograron estabilización de la enfermedad63.
Esquemas de quimioterapia
Existen otros anticuerpos monoclonales con actividad antiangiogénica que se encuentran en etapas más tempranas de desarrollo que bevacizumab, como VEGF Trap e IMC 1121b.
Tratamiento radioterápico
- Introducción
- Cáncer de recto resecable
- Indicaciones del tratamiento
- Radioterapia preoperatoria
- Consideraciones técnicas
- Órganos Críticos
- Integración con el tratamiento
- Toxicidad
- Autorización de tratamiento
- Cáncer de recto localmente avanzado
- Tratamiento paliativo
Cetuximab in combination with oxaliplatin/5-fluorouracil (5FU)/folinic acid (FA) (FOLFOX-4) in the first-line treatment of patients with metastatic epidermal growth factor receptor (EGFR)-expressing colorectal cancer: An and - an international phase II study. Randomized trial of irinotecan versus continuous infusion fluorouracil after failure of fluorouracil in patients with metastatic colorectal cancer. Oral capecitabine versus intravenous fluorouracil and leucovorin in patients with metastatic colorectal cancer: results of a large phase III study.
Comparison of oral capecitabine versus intravenous fluorouracil and leucovorin as first-line treatment in 605 patients with metastatic colorectal cancer: results of a randomized phase III trial. Leucovorin and fluorouracil with or without oxaliplatin as first-line treatment in advanced colorectal cancer. Irinotecan combined with fluorouracil compared to fluorouracil alone as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: a multicenter randomized trial.
Seguimiento
Bibliografía
Pólipos
Carcinoma
Factores Pronósticos
Estudio Histológico Tras Radioterapia
Especímenes Con Sospecha de CCHNP
Tratamiento quirúrgico
- Cáncer de colon
- Cáncer de recto
- Tratamiento local del cáncer de recto
- Cirugía paliativa
- Carcinoma complicado
- Cirugía laparoscópica
- Cirugía de las metástasis
- Evaluación preoperatoria
- Técnicas quirúrgicas
- Otras terapias
En el caso del colon izquierdo se realizará una hemicolectomía izquierda con anastomosis T-T manual o mecánica. Dado el peculiar comportamiento del cáncer de recto por su tendencia a extenderse hacia la parte inferior de la pelvis, es fundamental practicar una adecuada disección de los planos que rodean al recto, tanto en el plano sagital como transversal. En la práctica, estos márgenes son más amplios porque la extensión de la resección requerida para los tumores ubicados en los diversos segmentos del colon está dictada por la necesidad de una extirpación extensa de los vasos linfáticos extramurales que acompañan a los vasos cólicos principales y que irrigan el segmento afectado.
Para los carcinomas que asientan en el colon derecho, se realizará una hemicolectomía derecha, incluyendo 10-15 cm. La colocación de clips es aún más necesaria cuando no se puede realizar la extirpación completa del tumor, marcando los límites de la enfermedad residual. En resumen, las indicaciones de extirpación local en el cáncer de recto son las más aceptadas por la mayoría de los autores en tumores menores de 4 cm, tumores en casos seleccionados.
La cirugía del CCR en situaciones de urgencia es diferente a la cirugía electiva y, aunque no hay que olvidar que estamos ante una patología tumoral que requiere, si cabe, la extirpación de la lesión con amplios márgenes, muchas veces tampoco lo son las condiciones - Condiciones locales del abdomen (peritonitis fecal, distensión abdominal, intestino grueso no preparado, etc.) ni la situación clínica del paciente (séptica, edad avanzada con alteraciones hidroelectrolíticas severas) permiten una linfadenectomía regulada, la conexión vascular en la que ocupan <40 % de circunferencia rectal, tumores. Aunque ya existen series comparativas con resultados similares entre cirugía convencional y laparoscópica, se necesitan 22 estudios aleatorizados y con seguimiento a largo plazo. Así se consiguen dos objetivos fundamentales: eliminar el origen de la complicación y permitir que la digestión transcurra con el mínimo riesgo de fístulas intestinales.
No se considera necesario realizar una biopsia de la metástasis hepática si existe un aumento significativo del CEA y una prueba de imagen (TC, RM) concluyente. Se recomiendan los siguientes estudios complementarios: evaluación de la función hepática (estudios bioquímicos y de coagulación), radiografía de tórax y estudio de extensión extrahepática, que incluirá una colonoscopia total y una TC toracoabdominal.
Tratamiento quimioterápico
Quimioterapia adyuvante
- Carcinoma de colon
- Carcinoma de recto
En primera línea, la combinación de FOLFOX + cetuximab consigue una tasa de respuesta confirmada del 81% y un control de la enfermedad del 95%39. La principal ventaja del tratamiento postoperatorio es la correcta selección de los pacientes, ya que se puede realizar una estadificación patológica de la pieza quirúrgica. El tratamiento óptimo requiere dosis altas (de al menos 45 Gy), y deben esperarse 4-6 semanas entre el final de la radioterapia y la cirugía, para lograr la máxima respuesta tumoral. El resto de consideraciones técnicas son similares a las descritas en el capítulo de RT preoperatoria).
La colonoscopia es el mejor método para diagnosticar la recurrencia local o cáncer metacrónico (tumor de colon nuevo que aparece en un lugar diferente al de la neoplasia original).
