UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
UNIDAD DE POSGRADO
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN EN RADIOLOGÍA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
PARA OPTAR EL TÍTULO DE:
ESPECIALISTA EN RADIOLOGÍA
AUTOR:
M. C. CHRISTIAN MOISES ASTUHUAMAN MIRANDA
ASESOR:
DR. CARLOS ALBERTO GARCIA MELENDEZ
HUANCAYO – PERÚ 2023
ASOCIACIÓN ENTRE ANOMALÍAS DE LA TRANSICIÓN LUMBOSACRA Y LUMBALGIA EN PACIENTES DEL HOSPITAL NACIONAL RAMIRO PRIALÉ PRIALÉ DE
HUANCAYO-2022
“Año de la unidad, la paz y el desarrollo” INFORME Nº 001–2023–EPT/CAGM
A : Dr. Maguin Augusto Marquez Teves
DIRECTOR DE LA UNIDAD DE POSGRADO-FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
DE : Dr. CARLOS ALBERTO GARCIA MELENDEZ
ASESOR DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
ASUNTO : INFORME DE APROBACIÓN DE PROYECTO DE INVESTIGACIÓN FECHA : Huancayo, 01 de Marzo del 2023
Sirva la presente para saludarlo cordialmente y a la vez comunicarle que habiendo sido revisado el proyecto de investigación titulado:
“ASOCIACIÓN ENTRE ANOMALÍAS DE LA TRANSICIÓN
LUMBOSACRA Y LUMBALGIA EN PACIENTES DEL HOSPITAL NACIONAL RAMIRO PRIALÉ PRIALÉ DE HUANCAYO-2022”, elaborado por el médico cirujano Christian Moises Astuhuamán Miranda, identificado con DNI N° 42139849, con CMP: 072317, egresado de la Segunda Especialidad profesional en Radiología de la Facultad de Medicina Humana.
El mismo que reúne las condiciones de formas y contenidos exigidos por el reglamento general de grados y títulos vigente; por lo que en mi opinión el borrador correspondiente pase a revisión por parte de la entidad formadora.
Doy visto bueno para su APROBACIÓN y tener la continuidad en el trámite correspondiente.
Agradeciendo de ante mano su gentil atención, quedo de usted no sin antes manifestarle las consideraciones de mi mayor estima personal.
Atentamente;
ii CONTENIDO
Pág.
1. Aspectos de la Investigación ... 8
1.1. Título del proyecto ... 8
1.2. Planteamiento del problema ... 8
1.3. Formulación del problema ... 12
Problema general ... 12
Problemas específicos ... 12
1.4. Objetivos ... 13
Objetivo general: ... 13
Objetivos específicos ... 13
1.5. Justificación ... 13
1.6. Marco Teórico ... 15
Antecedentes ... 15
Internacionales: ... 15
Nacionales: ... 16
Bases teóricas o científicas ... 19
1.7. Hipótesis y Operacionalización de variables ... 34
Hipótesis general: ... 34
Hipótesis específicas: ... 34
1.8. Operacionalización de variables ... 36
1.9. Metodología ... 37
Tipo de estudio ... 37
Nivel de estudio ... 37
Diseño de estudio ... 37
iii
Población ... 37
Muestra ... 38
Método de investigación ... 39
Técnica de medición y recolección de datos ... 40
Instrumento de medición ... 40
Aspectos éticos de la investigación ... 41
Análisis estadístico ... 41
2. Aspecto administrativo ... 41
Cronograma de Actividades ... 41
Presupuesto del proyecto indicando las partidas específicas .... 42
Costo del Proyecto ... 42
Fuente de Financiamiento... 42
3. Referencia Bibliográfica ... 43
4.Anexos ... 55
iv CONTENIDO DE TABLAS
Pág.
Tabla N°1. Clasificación de Castellvi de las vértebras de transición lumbosacras…… .. ...19
Tabla N°2. Degeneración del segmento adyacente en LSTV………..….21
Tabla N°3. Prevalencia de Castellvi y dolor lumbar asociado………..…22
Tabla N°4. Enfermedades que cursan con lumbalgia……….………..28
Tabla Nº5. Razón de Odds de exposición en casos y controles………39
v CONTENIDO DE FIGURAS
Pág.
Figura N°1. Clasificación de O'Driscoll de la morfología del disco S1-2………...20 Figura N°2.Tomografía computarizada coronal de un LSTV Castellvi Tipo 2a………….24 Figura N°3.Resonancia magnética de un LSTV Castellvi tipo IIa………..24 Figura N°4.Inyecciones intraoperatorias guiadas por fluoroscopia de una
pseudoarticulación LSTV……. ………...25 Figura N°5.Banderas rojas y amarillas de la Lumbalgia…….……….30 Figura Nº6. Representación gráfica del diseño de investigación………..34
vi RESUMEN
Hasta décadas anteriores se asumía que las alteraciones anatómicas en la transición lumbosacra (Sacralizacion de la vértebra L5 y lumbarización de la vértebra S1) conformaban, indiscutiblemente, la larga lista de etiologías de la Lumbalgía, sin embargo, estudios más recientes pusieron en duda dicha relación para todas las alteraciones de la transición lumbosacra o para algunos de sus subtipos. Ello motiva la presentación del presente proyecto de Investigación.
Este proyecto pretende hallar la probable, y aún no muy clarificada, relación existente entre las Anomalías de la Transición Lumbosacra (LSTV) y la lumbalgia en la población de pacientes del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Huancayo.
El objetivo principal de la presente Investigación es determinar si existe relación estadísticamente significativa entre la Lumbalgia como motivo de consulta (Variable dependiente) y la presencia de antecedentes de Anomalía de la Transición Lumbosacra determinada por estudios de Tomografía sin contraste (Variable independiente). Se plantea la metodología hipotética deductiva con enfoque cuantitativo tipo casos y controles retrospectivos que se trabajará en base a datos de las historias clínicas e informes radiológicos los cuales a su vez serán recolectados en fichas de registro para su procesamiento estadístico. Se calculará el valor de OR (Odds Ratio) para determinar si existe relación estadísticamente significativa dentro de la muestra. Se usará muestreo probabilístico por conveniencia
Entre los objetivos secundarios se pretende describir probables relaciones entre la lumbalgia y los subtipos de Anomalías de la Transición lumbosacra descritas por Castellvi, y sentar bases de futuros estudios más específicos según subtipos, en el hipotético de hallar relacion estadísticamente significativa en el objetivo principal en nuestra población.
Los resultados permitirán hallar relación causal indirecta o en su defecto la no
vii relación causal indirecta, lo cual permitirá manejos etiológicos más precisos de las Lumbalgias, las cuales constituyen un problema de Salud pública en nuestra Región, país y el mundo.
Palabras claves: Anomalías de la transición lumbosacra, LSTV, lumbalgia, Clasificación de Castellvi.
8 1. Aspectos de la Investigación
1.1. Título del proyecto: Asociación entre anomalías de transición lumbosacra y lumbalgia en pacientes del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Huancayo-2022.
1.2. Planteamiento del problema
El dolor lumbar es un problema importante de salud pública a nivel mundial y su prevalencia sigue siendo alta y repercute en la calidad de vida de las personas que lo presentan; por eso se necesita realizar estudios no solamente desde un punto de vista de la prevalencia e incidencia, sino abordar factores de riesgo y causas directas o indirectas que lo producen.
La lumbalgia, denominado dolor lumbar baja, se define por el dolor, la rigidez o la tensión muscular que se localiza típicamente entre el margen de la costilla inferior y los pliegues de los glúteos, con o sin ciática (dolor que se irradia desde los glúteos y hacia abajo a lo largo del trayecto del nervio ciático) (1). El dolor lumbar es un síntoma musculoesquelético común, todos los grupos de edad son afectados, desde los jóvenes hasta la población de edad avanzada y casi todas las personas durante su vida han experimentado episodio agudo o una afección crónica de lumbalgia (2). El dolor lumbar puede afectar seriamente la calidad de vida y se ha convertido como la causa importante de discapacidad a nivel global, aproximadamente 64,9 millones de personas son afectados, en comparación con la diabetes (38,6 millones), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (30,6 millones) y otras enfermedades crónicas (3).
A nivel mundial la prevalencia estandarizada por edad, la incidencia y la tasa de años vividos con discapacidad debido a dolor lumbar baja, se redujeron ligeramente desde 1990 a 2019, pero el número de casos prevalentes, casos incidentes y años vividos con discapacidad incrementaron sustancialmente y el
9 dolor lumbar baja fue la principal causa de discapacidad en el año 2019 a nviel mundial (4). El número de casos prevalentes aumentó con el incremento de edad y alcanzó su punto máximo entre los 45 y los 54 años de edad en ambos sexos; pero, la tasa de prevalencia global fue mayor en mujeres que en hombres y aumentó con la edad, alcanzando su punto máximo en el grupo de edad de 80 a 84 años en ambos sexos en 2019 en Estados Unidos, Dinamarca y Suiza; además, siendo los tres países que tienen tres niveles más altos de prevalencia estandarizada por edad, mientras que Zambia, Zimbabue y Canadá mostraron el mayor aumento en la prevalencia estandarizada por edad durante 1990-2019. La magnitud de la lumbalgia en año 2019 fue aproximadamente 568,4 millones de casos prevalentes, 223,5 millones de casos incidentes y 63,7 millones de años vividos con discapacidad a nivel mundial (4).
Esta enfermedad a nivel mundial, no es solamente patrimonio de la población adulta, pudiendo presentarse entre los adolescentes, siendo los factores de riesgo potenciales, realización de esfuerzo físico extenuante como la práctica de deporte con volumen e intensidad incrementados, sobrepeso, sexo femenino y antecedentes familiares de dolor lumbar, siendo la morfología más común reportada la espondilolisis (5).
En el año 2014 en América Latina, un estudio epidemiológico realizado sobre los tiempos de resolución y las tasas de recurrencia, se estimó al rededor del 10,5 % de prevalencia de la lumbalgia crónica. Donde además, se menciona los factores de riesgo, como las largas jornadas de trabajo en posición sentada, obesidad y sobrepeso, embarazo, tabaquismo, edad avanzada, levantamiento y transporte de cargas pesadas, trabajo doméstico, sedentarismo, entre otras. Un análisis de subgrupos determinó una prevalencia estimada de dolor lumbar del 16,7% para la población expuesta a un menor número de factores de riesgo y del 65% para el subgrupo de mayor riesgo (6).
10 En Perú, ciudad de Lima, un estudio realizado en el presente año (2022), encontró una prevalencia de dolor lumbar de 20.0%, categorizado como dolor crónico (7). A nivel local, un estudio realizado en el año 2018 en la población de agricultores del Valle de Mantaro, reportó un 63% de la población afectado por discapacidad debido a dolor lumbar bajo, con una prevalencia de lumbalgia de grado leve en un 26%, moderado en un 51% y de grado severo en 23%, siendo la población femenina y mayores de 40 años de edad los más afectados (8).
Las anomalías de la vértebra de transición lumbosacra (LSTV, por sus siglas en inglés), son variaciones anatómicas comunes en la unión lumbosacra de la columna vertebral (9), tiene una tasa de prevalencia de 15,8 a 35,6% en la población general, a nivel mundial (10) y según otros estudios la prevalencia de LSTV varía entre 5% a 30% (11).
Mario Bertolotti en 1917, describió por primera vez las características morfológicas de LTSV y su asociación con dolor lumbar (LBP), por lo que esta asociación se ha denominado síndrome de Bertolotti (12), luego, esta relación entre LSTV y LBP, fue descrito en varios estudios; pero, sigue siendo incierta, ya que hay estudio que contradice dicha relación o asociación (13, 14); no obstante, existen estudios que sostiene dicha asociación entre LBP y LSTV (12,15). Como se observa, persiste la controversia sobre la relación o asociación entre la lumbalgia y las anomalías de transición lumbosacra, a pesar del concepto del síndrome de Bertolotti.
La etiología de LSTV aún no está establecida (16); sin embargo, como se dijo líneas arriba, existe cierto consenso en atribuir que la LSTV es de carácter congénita. Existe una tendencia de agregación familiar de LSTV (13), se dice que los genes clave implicados son las alteraciones de los genes Hox-10 y Hox-11, responsables en la segmentación esquelética axial durante la embriogénesis (17).
11 En presencia de la mayoría de tipos de LSTV, los procesos transversos de las vértebras lumbares pueden conectarse con el ala del sacro para formar una pseudoarticulación o fusión ósea. En las radiografías anteroposteriores, Castellvi clasificó la LSTV en cuatro subtipos: tipo I (apófisis transversa > 19 mm), tipo II (pseudoarticulación entre la apófisis transversa vertebral lumbar y el sacro), tipo III (fusión ósea entre la apófisis transversa y el sacro) y tipo IV (pseudoarticulación de un lado y fusión ósea del otro). Los tipos I-III, LSTV se puede clasificar adicionalmente como unilateral (a) o bilateral (b) a excepción del tipo IV (18).
LSTV puede tener implicancias importantes en los parámetros fisiológicos dinámicos de la columna vertebral; además, de la numeración de las vértebras en el diagnóstico radiológico y la planificación quirúrgica (19). Más importante aún, LSTV puede estar asociado con otras patologías como la espondilodiscitis por Brucela y otros (20,22). Por consiguiente, si LSTV es una patología relacionada con el dolor de espalda baja; amerita dilucidar de forma más amplia su relación entre las variables dadas.
Adicionalmente, la evidencia sugiere que la LSTV puede conducir a trastornos lumbares degenerativos, donde el disco craneal al segmento de transición puede tener más degeneración que otros discos, el disco en el segmento de transición tiende a estar protegido mecánicamente y tiene menos cambios degenerativos (21).
Otro estudio informó que la degeneración del disco y la degeneración de las facetas en hombres jóvenes eran más comunes en LSTV tipo I pero menos graves en comparación con otros tipos de LSTV (22). Parece que LSTV puede afectar componente vertebral y discal de los segmentos espinales superiores y tales efectos varían en grado entre los diferentes tipos de LSTV (23).
En Perú, no existe estudio alguno a cerca de este problema de LSTV, salvo un estudio de tesis realizado en la ciudad de Lima en el año 2017 en donde se reportaron una prevalencia de las anomalías de transición lumbosacra en un 3.0%
de un total de 276 casos evaluados mediante la radiografía digital lumbosacra (24).
12 Dado las características y las magnitudes de las LSTV y el dolor lumbar bajo (lumbalgia) y la carencia de estudios nacional y local a cerca de la asociación entre dichas variables y debido a pocos estudios que se encuentra a nivel mundial, es importante formular el presente proyecto de investigación con la finalidad de contar con una evidencia científica acorde a la realidad local que encamine a tomar decisiones a los investigadores y tomar mejores decisiones clínicas y quirúrgicas.
Por consiguiente, el presente plan de investigación se centra en determinar la prevalencia de LSTV y la relación de los subtipos, que se han identificado previamente como una posible causa de dolor lumbar.
1.3. Formulación del problema Problema general
¿Existe asociación significativa entre las anomalías de transición lumbosacra y la lumbalgia en pacientes del hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Huancayo- 2022?
Problemas específicos
¿Cuál es la frecuencia de las anomalías de transición lumbosacra según la clasificación de Castellvi en pacientes del hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Huancayo-2022?
¿Cuál es la frecuencia de lumbalgia en pacientes del hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Huancayo-2022?
¿Cuál es el grado de asociación entre las LSTV tipo IIa, IIIa y IV de Castellvi y la lumbalgia en pacientes del hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Huancayo- 2022?
13 1.4. Objetivos:
Objetivo general:
Determinar la asociación entre las LSTV y la lumbalgia en pacientes del hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Huancayo-2022.
Objetivos específicos
Identificar la frecuencia de las LSTV según la clasificación de Castellvi en pacientes del hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Huancayo-2022.
Identificar la frecuencia de lumbalgia en pacientes del hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Huancayo-2022.
Determinar el grado de asociación entre las LSTV tipo IIa, IIIa y IV de Castellvi y la lumbalgia en pacientes del hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Huancayo-2022.
1.5. Justificación
Como se menciona en la caracterización de problema, la lumbalgia es una enfermedad frecuente, tiene una prevalencia acumulada estimada entre el 75 y el 85%. En países desarrollados es la primera causa de invalidez o discapacidad o años vividos con discapacidad por esta enfermedad antes de los 45 años de edad y acarrea altos costos en salud pública a nivel mundial más que las enfermedades coronarias (25). En los EE. UU, se estima que los gastos anuales para el tratamiento de pacientes con dolor lumbar superan los 100 000 millones de dólares (26), aproximadamente dos tercios de los costos económicos del dolor lumbar se derivan de costos indirectos (por ejemplo, pérdida de productividad) (27).
14 De otra parte, Mutubuki et al., encontraron que el sexo femenino, la edad joven, mala calidad de vida y alta discapacidad (es decir deterioro funcional) fueron predictivos de altos costos sociales (p. ej., atención médica o disminución de la productividad) entre pacientes con dolor lumbar crónico (28). Perú y la Región Junín, no es ajeno a este problema, tal como se menciona la magnitud de lumbalgia es importante en nuestra localidad.
Por consiguiente, el presente proyecto de investigación teóricamente de justifica ya que aporta y llena el vacío de conocimiento local acerca de la asociación entre la lumbalgia y los defectos de transfromación de columna lumbosacra, debido a la falta de estudio al respecto y su comparación con estudios internacionales, así como también permite contar con evidencia científica como base para la toma de decisiones preventivas, terapéuticas y de investigación.
Socialmente, el presente plan de investigación, tiene como proyección social grupo poblacional económicamente activa; además, teniendo en cuenta que la actividad económica local está basado principalmente en la agricultura, en la ganadería y en la minería extractiva, factores que propenden a mayor riesgo de desarrollar enfermedades osteomusculares, siendo la lumbalgia uno de los de mayor impacto y afecta todos los grupos etarios que sustentan la economía regional.
Metodológicamente el presente proyecto se justifica ya que propone una herramienta documental de colección de datos acorde a la operacionalización de las variables. Cabe mencionar, el diseño del presente estudio es retrospectivo, lo que significa que se hará uso de datos secundarios medidos en el momento del anamnesis y examen físico de los pacientes; no obstante, la herramienta de recolección de datos será validado cuando así lo amerite con la finalidad de asegurar recolección adecuada que garantice el dominio de las variables de estudio y obtener resultados con mayor precisión.
15 1.6. Marco Teórico
Antecedentes:
Internacionales:
Morris K., et al (2022), con el objetivo de determinar la prevalencia y los factores de riesgo psicosocial para el dolor lumbar baja entre adultos en KwaZulu-Natal, Sudáfrica, realizaron un estudio multicéntrico, transversal y analítico.
Encontrándose una prevalencia general de dolor lumbar baja de 22,2 % (IC del 95
%: 18,8-25,9). Las mujeres tuvieron una mayor prevalencia de esta enfermedad que los hombres 23,9% (IC 95%: 19,4-28,9) y 19,7% (IC 95%: 14,8-25,5), respectivamente; sin embargo, pero la diferencia no fue significativa. El análisis de regresión multivariado identificó los siguientes factores de riesgo: género femenino, adultos de mediana edad 38-47 años, obesidad, convicción de enfermedad, trastorno afectivo, subescala de comportamiento de negación y evitación del miedo- trabajo. Los resultados permitieron concluir que existe una alta frecuencia de lumbalgia. Los factores psico sociales son los predictores significativos de dolor lumbar baja (31).
Urits I., et al (2019), realizaron un estudio de revisión a cerca de dolor lumbar y concluyeron que anualmente la prevalencia del dolor lumbar en la población adulta general de los EE. UU., es del 10 al 30 %, y la prevalencia de por vida de los adultos de los EE. UU., es tan alta como del 65 al 80 % (32).
Carbajal SVR., y col (2022), realizaron un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal, durante tres años, con la finalidad de describir la incidencia de la anormalidad de la vértebra de transición lumbosacra por tomografía computada en la población mexicana. La muestra fue 860 pacientes, edad media fue 51.99 ± 20.54 años. Se encontró una incidencia de 17.4% para vértebra de transición, donde 96 casos presentaron proceso de sacralización. La vértebra de
16 transición de tipo IIA fue la más común y a nivel de patología discal el tipo 4 de O´Driscoll. Se concluyó que la incidencia en la población mexicana presentada fue de 17.4%, similar a lo reportado en otras latitudes, con características similares a lo señalado para la vértebra de transición lumbosacra (33).
Linxiang Ch., et al., (2022), realizaron un estudio de cohorte prospectivo con la finalidad de evaluar la prevalencia y el grado de las vértebras de transición lumbosacras (LSTV), adicionalmente formularon evaluar si la LSTV se correlaciona con el dolor lumbar (LBP) y la ciatalgia y evaluar la reproducibilidad de la clasificación de la LSTV. La muestra fue 4636 casos (1992 hombres y 2804 mujeres) cuyas edades estaban comprendidas entre 45 a 80 años. Se utilizaron las radiografías pélvicas estándar que incluían las apófisis transversas de L5. La LSTV fue calificaron de acuerdo con la clasificación de Castellvi de LSTV. Prevalencia de LSTV fue del 18,1% (841 de 4636), con una tasa mayor en hombres que en mujeres (28,1% vs 11,1%, respectivamente; p < 0,001). De los 841 individuos con LSTV, 41,72% eran tipo I (apófisis transversa agrandada displásica), 41,4% eran tipo II (pseudoarticulación), 11,5% eran tipo III (fusión) y 5,2% eran tipo IV (un proceso transverso fusionado y otro con pseudoarticulación). De los participantes sin LSTV, el 53,9 % informó dolor lumbar, mientras que la prevalencia de dolor lumbar para los tipos I, II, III y IV fue del 46 %, 73 %, 40 % y 66 %, respectivamente (P < 0,05, prueba de χ 2). Los tipos II y IV tenían mayor prevalencia y severidad de dolor lumbar y ciatalgia (p < 0,001). Se concluyó que los tipos II y IV de LSTV se correlacionan positivamente con la prevalencia y la gravedad del dolor lumbar y la ciatalgia (23).
Min T., et al (2014), realizaron un estudio con el propósito de conocer la prevalencia de la vértebra de transición lumbosacra (LSTV) en la población china y además, si la LSTV se correlaciona con el dolor lumbar (LBP) y el dolor en los glúteos y ciatalgia. Utilizaron las radiografías pélvicas de 5860 voluntarios de entre 18 y 60 años de edad. Se evaluó la región lumbosacra de cada columna para identificar LSTV, que se clasificó en los tipos I, II, III y IV con base en el método de
17 Castellvi. Las historias de síntomas lumbares se obtuvieron mediante un cuestionario. Se exploró la asociación de diferentes subtipos de LSTV con dolor lumbar baja y dolor de glúteo. LSTV se encontró en el 15,8%. De los 928 individuos con LSTV, el 44,8% eran tipo I (apófisis transversa displásica con altura >19 mm), el 43,2% eran tipo II (pseudoarticulación), el 7,2% eran tipo III (fusión) y el 4,8%
eran tipo IV (afección unilateral). Transición tipo II con una fusión tipo III en el lado no ipsilateral). El LSTV tipo II se asoció estrechamente con dolor lumbar y de glúteo, con razones de probabilidad (OR) respectivas de 2,56 (IC del 95 %: 2,17–3,89) y 5,38 (IC del 95 %: 4,29–8,43). De manera similar, los tipos IV de LSTV se correlación significativa con el dolor lumbar y de glúteo, con OR respectivos de 4,28 (IC 95 %:
3,21–6,35) y 6,82 (IC 95 %: 5,17–16,59). Concluyeron que la prevalencia de LSTV fue del 15,8%, siendo el tipo I el más común. Es importante destacar que los tipos II y IV de LSTV se asociaron significativamente con dolor lumbar y de glúteo (34).
Fidan F., et al., (2022), realizaron un estudio con datos retrospectivos con el objetivo de evaluar la frecuencia de las vértebras de transición lumbosacras (LSTV) en pacientes con dolor lumbar y hernia de disco lumbar (LDH) y analizar las correlaciones entre la presencia de LSTV y la degeneración del disco intervertebral.
La edad de la muestra de estudio estaba comprendido ente 18 a 65 años, quienes presentaban una radiografía lumbosacra, la muestra fue1821 pacientes. De la muestra un 61,4% eran mujeres y la edad media fue de 43,2 ± 12,2. La prevalencia de LSTV fue 43,3 %. Hubo una diferencia significativa entre los grupos LSTV y no LSTV con respecto a los niveles de degeneración del disco intervertebral.
Concluyeron que la hernia del disco intervetebral es más común en presencia de una LSTV (35).
Landauer F., et al., (2022), realizaron un estudio con el objetivo conocer la prevalencia de anomalías de transición vertebral lumbosacra (LSTV). La muestra fue 1482 pacientes, quienes fueron examinados mediante la radiografía lumbosacra. Incluyeron pacientes con clasificación de Castellvi tipo II-IV y los resultados se compararon con la literatura actual en PubMed (12 de octubre de
18 2022). Un total de 115 pacientes fueron diagnosticados de LSTV Castellvi tipo II-IV.
Se encontró una distribución Castellvi tipo IIA (n=55), IIB (n=24), IIIA (n=20), IIIB (n=10) y IV (n=6). En total, 64 pacientes (55. 7%) manifestaron dolor lumbar (LBP) recurrente. Concluyeron que la amplia variación en la literatura en cuanto a la prevalencia de la LSTV (4,6-35,6%) está motivada por el dudoso diagnóstico de Castellvi tipo I. La LSTV presenta segmentos con movilidad reducida o nula y al mismo tiempo conduce a la sobrecarga de los segmentos adyacentes (36).
Hanhivaara J., et al., (2020), realizaron un estudio retrospectivo en una población de 3855 pacientes con la finalidad de evaluar la prevalencia de la vértebra de transición lumbosacra (LSTV) en las tomografías computarizadas abdominales en la población caucásica. LSTV se encontró en 1101 (29%): Castellvi tipo I en 68%, tipo II en 16%, tipo III en 13% y tipo IV en 3% de los casos. Concluyeron que las vértebras lumbosacras de los tipos II, III y IV de Castellvi se asocian con una mayor degeneración lumbar, lo que justifica una evaluación meticulosa de la anatomía espinal, incluso en la TC (10).
Nacionales:
Inga S y col (2021), en la zona rural de Huancayo - Perú, realizaron un estudio analítico prospectivo y transversal. El propósito fue describir las condiciones que producieron la lumbalgia en 900 trabajadores de poblaciones vulnerables en la zona alto andina del Perú. De la muestra un 98% habían manifestado dolor lumbar, siendo más frecuente en varones. Las asociaciones encontradas fueron: grupos etarios mayores (RR: 1,004; IC95%: 1,001-1,006; p=0,019), vigilantes (RR: 1,23;
IC95%: 1,08-1,39; p=0,002), los de construcción (RR: 1,29 IC95%: 1,15-1,46;
p<0,001), los administrativos (RR:1,28; IC95%:1,14-1,44; p<0,001), los de limpieza (RR: 1,33; IC95%:1,19-1,49; p=0,016) y los agricultores (RR:1,33 IC95%: 1,19-1,49;
p=0,001). La actividad física no se asoció con la lumbalgia (RR: 0,93; IC95%: 0,91- 0,96; p<0,001). Se concluyó que los factores asociados a la lumbalgia son la mayor edad y más horas de trabajo y la actividad física es un factor protector (29).
19 Hidalgo JE., y col (2013) en la ciudad de Lima, mediante un estudio de Tesis de grado y con el propósito de identificar los niveles de severidad del dolor lumbar baja en los habitantes del distrito de Palpa, realizaron un estudio transversal en una muestra poblacional de 217, encontrándose un 91.2% de la muestra de estudio presentaba incapacidad por lumbalgia (30).
En Perú, no existe estudio de prevalencia a cerca de las anomalías de transición vertebral lumbosacra, salvo un estudio de tesis realizado en la ciudad de Lima en el año 2017 en donde se reportaron una prevalencia de las anomalías de transición lumbosacra en un 3.0% de un total de 276 casos evaluados mediante la radiografía digital, siendo los más frecuentes anomalías de escoliosis lumbar y la espondiloartrosis y la población más afecta fue el sexo femenino (24).
Bases teóricas o científicas
Vértebras de transición lumbosacras
Las vértebras de transición lumbosacras (LSTV) son anomalías congénitas comunes de la columna vertebral en las que un proceso transverso alargado de la última vértebra lumbar se fusiona en grado variable con el primer segmento sacro (37), Las manifestaciones definidas son lumbarización de S1 (falta de fusión entre los dos primeros segmentos sacros) o sacralización de la quinta vértebra lumbar (fusión entre L5 y el primer segmento sacro) (38). Esta alteración puede contribuir a la identificación incorrecta de un segmento vertebral, lo que puede conducir a una cirugía de columna a un nivel incorrecto y síntomas no resueltos (38).
La prevalencia de LSTV en la población general varía ampliamente a lo largo de la literatura de 4% a más de 35%; en el estudio de Apazidis et al. se determinó la prevalencia del 35,6% para el estado de transición lumbosacro en una población general asimismo la variante anatómica más frecuente encontrado fue el Tipo IA de
20 Castellvi (14,7%), seguido del Tipo IB (8,53%)(38). En otro estudio se encontró que tenía una incidencia de más del 12% en la población general (39).
La prevalencia de LSTV es mayor en hombres que en mujeres (28,1% vs.
11,1%). (40). La sacralización es más común en hombres, mientras que las articulaciones accesorias L5-S1 y la lumbarización de S1 son más comunes en mujeres (41). Asimismo, se reportó que los genes HOX10/HOX11 influyen en el patrón axial de las vértebras lumbares y sacras, mutaciones en estos genes pueden desempeñar un papel en la formación de LSTV (42).
Clasificación:
En 1984 Castellvi propuso una clasificación radiográfica que identifica según sus características morfológicas. El tipo I incluye procesos transversos displásicos unilaterales (Ia) o bilaterales (Ib) cuya dimensión craneocaudal mide al menos 19 mm de ancho. El tipo II exhibe lumbarización/sacralización unilateral (IIa) o bilateral (IIb) incompleta con un proceso transverso agrandado que tiene una articulación diartrodial entre sí y el sacro. El tipo III describe la lumbarización/sacralización unilateral (IIIa) o bilateral (IIIb) con fusión ósea completa de los procesos transversos al sacro. El tipo IV implica una transición de tipo II unilateral con un tipo III en el lado contralateral (18).
Tabla N°1. Clasificación de Castellvi de las vértebras de transición lumbosacras.
Descripción Unilateral (a) Bilaterales (b) Tipo I Proceso(s) transverso(s) L5
agrandado(s) (TP) ya sea unilateralmente (Ia) o bilateralmente (Ib).
21 Tipo II Sacralización incompleta (de L5)
o lumbarización incompleta (de S1) además de un TP agrandado que forma una “pseudoarticulación” con el ala sacra. (IIa o IIb)
Tipo III La pseudoarticulación entre el TP y el ala, como se ve en el tipo II, sin embargo en este caso la sacralización o lumbarización se considera completa con el segmento L5 o S1, respectivamente. (IIIa o IIIb) Tipo IV Tipo IIa unilateral en un lado con Tipo IIIa en el lado contralateral del mismo LSTV.
Fuente: Vértebras de transición lumbosacras y su relación con los defectos extradurales lumbares (18).
O'Driscoll et al. describieron una subclasificación adicional de los LSTV basada en la morfología del disco S1-S2 y el grado de lumbarización del segmento S1. En el tipo I no se observa material de anillo fibroso, más al contrariose evidencia en lumbalgias sin división de transición. El tipo II, es un pequeño trazo de anillo fibroso con un diámetro antero – posterior (AP) inferior al diámetro del sacro. Lo cual tambien se ha visto con mayor frecuencia en lumbalgias sin zonas de transición. El tipo III es un disco completamente constituido que abarca todo el diámetro AP del sacro;
además se evidencian en las vértebras sin alteraciones, adicioanl a la presentación en aquellas con LSTV. El tipo IV es parecido al tipo III; además, en el tipo IV adicionalmente se observan la cuadratura de la probable segmentación del sacro superior. Un estudio ha determinado nivel de correlación buena entre un disco tipo IV S 1-2 y un LSTV S1, el que se clasifica en Castellvi tipo III o IV (43).
22 Figura N°1. Clasificación de O'Driscoll de la morfología del disco S1-2
Fuente: Saifuddin Variations in morphology of the lumbosacral junction on sagittal MRI:
correlation with plain radiography Skeletal (43).
Biomecánica:
Se ha propuesto que el desarrollo anatómico del sacro y la columna lumbosacra puede verse muy influido por la carga mecánica en la unión sacroilíaca (SI). Se han demostrado distintas variantes anatómicas en pacientes con LSTV además del propio LSTV, incluyen sacros que son significativamente más cortos en altura de lo normal (9) y una reducción en el calibre de los ligamentos iliolumbares (44). Una reducción en la altura del sacro puede disminuir significativamente el área de superficie de contacto entre el sacro - ilion esto puede ser problemático debido al papel de la articulación SI en la transmisión de carga ambulatoria, se sugiere que la sacralización de L5 puede ocurrir en algunos casos para compensar esta disminución en el área de la superficie de la articulación SI. La reducción del calibre del ligamento iliolumbar puede ocurrir durante el desarrollo como resultado de la disminución del movimiento lumbosacro por una pseudoarticulación o fusión en el LSTV contribuyendo a la inestabilidad del segmento adyacente que estos pacientes están predispuestos a experimentar.
Los LSTV unilaterales pueden causar una alineación pélvica oblicua y escoliosis, esto perpetúa más discrepancias de carga resultando en cambios degenerativos unilaterales de la faceta y el disco, aumento de las presiones intradiscales e hipermovilidad y momentos de torsión anormales por encima del segmento de
23 transición (44). Esta carga asimétrica y la hipermovilidad del segmento adyacente se han implicado en el aumento de la incidencia de enfermedad del segmento adyacente en pacientes de Bertolotti demostrado en varios estudios. En general, los cambios degenerativos en los segmentos suprayacentes al LSTV ocurren a tasas significativamente más altas que el mismo nivel en pacientes sin LSTV como lo reportado en el estudio de Vergauwen et al. (45)
Tabla N°2. Degeneración del segmento adyacente en LSTV.
Patología Degenerativa
Incidencia en nivel superior a LSTV (es
decir, L4-L5)
Incidencia en el mismo nivel entre
pacientes control (sin LSTV) Protrusión/extrusión de
disco
45,3% 30,3%
Degeneración del disco
52,8% 28,0%
Degeneración facetaria 60,4% 42,6%
Estenosis foraminal 52,8% 27,9%
Fuente: Distribution and incidence of degenerative spine changes in patients with a lumbo-sacral transitional vertebra (45).
Relación entre la lumbalgia y la transición vertebral lumbosacra: Síndrome de Bertolotti
El dolor lumbar en presencia de un LSTV fue observado originalmente por Mario Bertolotti en 1917 y lo denominó "Síndrome de Bertolotti". Según Quinlan et al., la prevalencia del síndrome de Bertolotti es del 4,6% en la población general y del 11,4% en pacientes menores de 30 años (12).
24 Tabla N°3. Prevalencia de Castellvi y dolor lumbar asociado.
Tipo de Castellví Prevalencia entre LSTV
Prevalencia del dolor
lumbar informado
Tipo I 41,72% 46%
Tipo II 41,40% 73%
Tipo III 11,50% 40%
Tipo IV 5,20% 66%
Fuente: Lumbosacral transitional vertebrae: Association with low back pain (40).
Sintomatología:
El cuadro clínico de un Síndrome de Bertolotti es complicado ya que pueden ser asintomáticos o inespecíficos. Sin embargo, los LSTV completamente asintomáticos son relativamente raros, tan bajos como el 13 % (46). Los signos más comúnmente incluyen dolor lumbar no irradiado que limita el rango de movimiento. Se ha propuesto que es un dolor mecánico resultante del contacto óseo de la pseudoarticulación entre L5 y S1; sin embargo, la fuente del dolor en estos pacientes y su respuesta al tratamiento localizado varía entre individuos (47).
Debido a la naturaleza congénita, los pacientes con LSTV pueden consultar a un médico por dolor lumbar a una edad temprana. En general, el dolor lumbar en poblaciones más jóvenes (hombres menores de 30 años) se debe de manera desproporcionada a la presencia de un LSTV en lugar de otras causas de dolor lumbar crónico según el reporte de Quinlan et al. que estudió resonancias magnéticas de 769 pacientes con dolor lumbar descubrió que el 11,4 % de las personas menores de 30 años tenían un LSTV, con una edad promedio de 32,5 años para quienes tenían un LSTV (12).
25 Diagnóstico:
La obtención de imágenes fiables es un componente del diagnóstico, permite a los médicos evaluar con precisión el LSTV y sus secuelas biomecánicas al tiempo que evita errores quirúrgicos debido a una numeración inexacta (13).
Si bien los LSTV se pueden identificar en todas las modalidades de imágenes, se ha descrito clásicamente que se obtienen mejores imágenes en las radiografías de Ferguson (radiografías AP con un ángulo craneal de 30 °) requieren poco compromiso de tiempo, costo monetario y exposición a la radiación del paciente y tradicionalmente es el estándar para la identificación exitosa de LSTV. Las radiografías estándar demuestran una sensibilidad del 76 % al 84 % para identificar los LSTV y solo un 53
% al 58 % de precisión para clasificar correctamente el tipo Castellvi. Aunque se ha demostrado que las radiografías de Ferguson de la columna lumbosacra mejoran ligeramente la sensibilidad, este nivel de reproducibilidad no es ideal en la práctica clínica (21,47).
Actualmente la TC es la mejor técnica de imagen para la caracterización de los LSTV, pero generalmente se identifican de manera incidental porque no suelen estar indicada únicamente para identificarlos, debido a problemas de radiación. La resonancia magnética (RMI) está indicada con mayor frecuencia dada su superior diferenciación tisular dentro y alrededor de la columna vertebral. Dicho esto, la clasificación y la numeración de los LSTV son más problemáticas en las imágenes de RM debido a factores que incluyen imágenes limitadas de la unión toracolumbar, identificación del cuerpo vertebral con costillas más bajas y diferenciación entre costillas hipoplásicas torácicas y apófisis transversas lumbares agrandadas (48).
26 Figura N°2.Tomografía computarizada coronal de un LSTV Castellvi Tipo 2a.
Fuente:
Clinical assessment and management of Bertolotti Syndrome: a review of the literature (47).
Figura N°3.Resonancia magnética de un LSTV Castellvi tipo Iia.
Fuente: Lumbosacral transitional vertebrae: classification, imaging findings, and clinical relevance (48).
Nota: Enfermedad de nivel adyacente. Imagen de RM sagital ponderada en T2 ( A ) que muestra la desecación del disco con una pequeña protuberancia central y el desgarro anular asociado ( flecha negra ) en una paciente de 25 años con un LSTV Castellvi tipo IIa como se ve en esta radiografía AP ( B ).
27 En otros estudios se menciona que el estándar de oro para la numeración de segmentos espinales en pacientes con LSTV sigue siendo la obtención de imágenes de toda la columna y el conteo caudal comenzando desde C2. Si no se dispone de imágenes de toda la columna, el uso del signo tangente de la cresta ilíaca en la RMI tiene una sensibilidad y especificidad confiables (81 y 64–88%, respectivamente) (16).
Tratamiento
Se han recomendado varias estrategias de tratamiento inicialmente con un tratamiento conservador, AINE, fisioterapia y manipulación de la columna (49). Algunos estudios han informado que la manipulación quiropráctica y la fisioterapia por sí solos ayudan a los pacientes a lograr una resolución casi total o completa de sus síntomas abordando los cambios biomecánicos en la movilidad que pueden causar la carga asimétrica y el movimiento irregular en L5/S1. Además, los ejercicios que involucran la corrección de la postura pueden mejorar los síntomas al mejorar la fuerza muscular, la coordinación y la flexibilidad (47).
Además, las inyecciones locales de esteroides y anestésicos dentro de la pseudoarticulación o articulación facetaria contralateral han demostrado un beneficio proporcionando alivio del dolor además de información diagnóstica vital. Se sugiere que la inyección de anestésico local sea parte del estudio de diagnóstico en pacientes con síndrome de Bertolotti para quienes se está considerando la cirugía (50).
Figura N°4.Inyecciones intraoperatorias guiadas por fluoroscopia de una pseudoarticulación LSTV.
Fuente: Clinical assessment and management of Bertolotti Syndrome: a review of the literature (47).Nota: A) Vista anteroposterior (AP) B) Vista lateral.
28 La ablación por radiofrecuencia es una técnica mínimamente invasiva que también puede tener valor en el tratamiento de los pacientes de Bertolotti antes de emplear una cirugía más invasiva (47).
Se sugiere tratamiento quirúrgico en pacientes selectos en forma de resección, descompresión o fusión de la pseudoarticulación LSTV según el cuadro clínico del paciente, por ejemplo, la resección de la apófisis transversa puede ser beneficiosa para aquellos que muestran un dolor que realmente emana de una articulación de transición y fracasan en el tratamiento conservador. Si la fuente del dolor proviene de un disco degenerado por encima de un nivel de transición, la fusión posterior también es una opción (50).
En ocho enfermos que fueron sometidos a resección quirúrgica de la articulación anómala unilateral y 8 pacientes que se sometieron a fusión posterolateral de la LSTV, Santavirta et al (50). informaron una mejoría del dolor en 10 de 16 pacientes a los 9 años de seguimiento sin diferencia entre los grupos de fusión o resección.
Lumbalgia
Es el padecimiento de la vértebra lumbar, concomitante o no de la alteración de los nérvios raquideos, tiene origen multifactorial, globalmente es la segunda causa de dolor de larga data y la segunda razón de consulta en urgencias médicas. Además, es causa importante del ausentismo laboral en el mundo (51).
La génesis de dolor lumbar bajo puede proceder de los elementos estructurales estimuladas por los nervios sinovertebrales, como son los anillos fibrosos intervertebrales, el núcleo pulposo, las estructuras ligamentarias posteriores, obstrucción inicial del foramen, etc., adicionalmente, pueden proceder de las carillas de la articulación y los elementos musculares paravertebrales (52). A parte, contribuyen la existencia de los factores de crecimiento neuronal, los que pueden incrementar dolor lumbar como los princiaples gatilladores del dolor, por eso son considerados como dianas terapéuticas en algunos estudios experimentales (53).
29 Las manifestaciones clínicas de la lumbalgia, son dolor autolimitado en muchos casos que se manifista en la región lumbar, a ello se le denomina como lumbalgia simple ya que no se irradia el dolor o el dolor se presenta con irradiación hacia una o ambos miembros inferiores principalmente hacia las piernas, cuyo curso descendente siguen las dermatomas a ello se le denomina lumbalgia con irradiación. En éste último caso, el síntoma carácterísitico es el hormigueo o las parestesias. Cabe mencionar, que la ciatalgia o lumbociatalgia ocurre cuando el dolor avanza a la extensión del curso del nérvio ciático (54).
Epidemiología
Los habitantes de los paises occidentales son los más afectados, donde la prevalencia sigue en aumento con una frecuencia acumulada de 75 a 85%. La discapacidad en personas menores de 45 años, en los Estados Unidos de Norteamérica, es la consecuencia princiapla de la lumbalgia (54). El primer evento de lumbalgia en una en un año y una determianda población, ocurre entre 6.3% al 15.4%, mientras que cualquier episodio o reincidencia del dolor se produce entre 1.5% al 36%(55).
Según una revisión sistemática la prevalencia de la lumbalgia varía según los rangos de edad y se presentan en alrededor de 3 a 4 veces mayor en personas mayores de 50 años de edad en comparación con las de 18 a 30 años con una prevalencia de 35.4% entre los adultos mayores (mayor o igual a 60 años) (56). La distribución de frecuencia de lumbalgia según sexo es similar y su incidencia es más frecuente dentro del grupo etario de 20 a 45 años, seguido por el grupo etrio de 45 a 60 años, llegando a su pico máximo de prevalencia, hasta el 50%, en el grupo etario de 60-70 años y a partir de los mayores de 70 años la incidencia disminuye (54).
Etiología:
La fisiopatología de la lumbalgia es variable, ya que en 85% de los casos, aproximadamente, el diagnóstico es inespecífico, lo que significa que la lumbalgia es multicausal y multifactorial. Entre las etiologías más estudiadas son: los vicios de mala postura, perturbaciones de la estática o de la inmovilización, debilidad funcional,
30 sobrecarga de trabajo y estrés social, entre otros. Por consiguiente, las causas de lumbalgia se han clasificado en tres grupos (57), tal como se observa en la Tabla Nº 4.
Tabla N°4. Enfermedades que cursan con lumbalgia.
Fuente: El tratamiento del dolor. Teoría y práctica (57).
Clasificación de la lumbalgia:
El dolor lumbar se puede clasificar en mecánico, radicular (neuropático), o principalmente de naturaleza nociplásica. La prevalencia del dolor neuropático ha oscilado entre 16% y 55% en pacientes con dolor lumbar crónico (58). El dolor radicular se asocia más comúnmente con núcleo pulposo herniado y estenosis espinal, además estratificado por ubicación como central, foraminal o involucrando los rebajes laterales.
Con poca frecuencia, otras condiciones (p. ej., herpes zoster y cáncer metastásico) pueden causar dolor.
El dolor nociplásico es la categoría más nueva de dolor siendo la patología primaria la sensibilización central. Cuando se experimenta en la parte inferior de la espalda este dolor a menudo se denomina dolor de espalda inespecífico, aunque este término a menudo se aplica incorrectamente a personas cuya causa es desconocida o ambigua. El dolor nociplásico también puede acompañar al dolor mecánico y neuropático (54). Asimismo, la lumbalgia puede clasificarse según la duración de los síntomas. Aquellas lumbalgias que menor o igual a cuatro semanas, son los que se denominan como lumbalgias agudas, aquellas que duran entre 4 y 12 semanas, son
31 las lumbalgías subagudas y aquellas que tienen duración mayor a 12 semanas, son las lumbalgías crónicas (54).
Diagnóstico
Los casos de dolor lumbar son inespecíficos, la mayoría de las guías recomiendan la anamnesis y el examen físico para identificar entidades específicas. El 78% de guías respaldaron el examen neurológico para identificar a los pacientes con compresión de la raíz nerviosa o en pacientes con estenosis de la columna lumbar también estudios vasculares para diferenciar entre claudicación vascular y neurógena (60). Además, se debe examinar y definir signos y síntomas que conduzcan a determinar presencia de una enfermedad asociada como son los procesos neoplásicos, enfermedades infecciosas, enfermedades vasculares, etc., enfermedades neurológicas que necesitan intervención determinada, en otros casos eventos de lumbalgia aguda y autolimitadas que no necesitan utilizar métodos de diagnósticas complementarios, puesto que, en la mayoría de los casos estan asociados con sobrecarga de esfuerzo o tramatsimos leves. Adicionalmente, se deben evaluar condicionantes psicosociales, como el ambiente laboral, sedentarismo, trastornos de ansiedad o depresión (54).
En casos de lumbalgia o ciática crónicas refractarias o en aquellos que no responden al tratamiento, estan indicadas realizar exámes de diagnóstico complementario, entre ellos son la radiografía, resonancia magnética nuclear (RMN), electromiografía, tomografía axial computarizada (TAC).
Las guías no recomiendan imágenes en pacientes con dolor lumbar inespecífico;
sin embargo, más de la mitad de las guías recomiendan imágenes en pacientes con
“bandera roja” y la evaluación de las “banderas amarillas” para conducir a intervenciones que pueden prevenir la discapacidad persistente (61).
32 Figura N°5.Banderas rojas y amarillas de la Lumbalgia.
Fuente: Low back pain (61).
Una gran revisión mostró que la presencia de señales de alerta, como fracturas, metástasis e infección, aumentaba la probabilidad de identificar una patología espinal grave (62). Otras banderas asociadas con el pronóstico del dolor lumbar incluyen bandera naranja (síntomas psiquiátricos), amarillo (creencias, valoraciones, juicios, respuestas emocionales y comportamiento relacionado con el dolor), azul (relación entre trabajo y salud) y negro (sistema o obstáculos contextuales).
Imágenes:
Para el dolor lumbar agudo, las señales de alerta, incluidos los déficits neurológicos graves o progresivos, justifican la toma de imágenes. Para el dolor lumbar crónico, no se recomiendan las imágenes de rutina (63).
Las radiografías simples se pueden considerar al evaluar la inestabilidad de la columna (flexión y extensión), la espondilolistesis o la detección de escoliosis (63). En
33 los pacientes que son candidatos para una resonancia magnética pero que tienen contraindicaciones, las tomografías computarizadas tienen una sensibilidad superior al 90 % para detectar la mayoría de las patologías lumbares (64).
Screening:
Se han desarrollado herramientas de detección para identificar pacientes con dolor lumbar agudo propensos a desarrollar dolor crónico. Se encontró que el Cuestionario de detección del dolor musculoesquelético de Örebro (65) que evalúa 24 variables diferentes, tiene valores predictivos positivos de bajos a moderados. La herramienta StarT Back (66) fue desarrollada para identificar subgrupos de pacientes con dolor lumbar que requieren estrategias de prevención temprana demostrándose una predicción de discapacidad de 1 año, pero no mostró valor discriminatorio para el dolor futuro(63).
Tratamiento:
El tratamiento del dolor lumbar utiliza fundamentalmente dos tipos de medidas terapéuticas: Medios farmacológicos se administrarán AINES de referencia el paracetamol hasta 4 g/24 horas, en dolor de carácter leve-moderado se administrará codeína o tramadol a éstos se pueden adicionar analgésicos del primer escalón, para el dolor de tipo moderado-severo se administran opioides como la morfina, metadona o fentanilo y para la lumbalgia severa, su manejo se deberá relaizar en unidades del dolor, estan indicadas bloqueo nervioso epidural, infiltración de anestésicos locales, opioides, corticoides, etc. y Medios físicos como Hidroterapia, crioterapia, Tracciones vertebrales, Cinesiterapia activa o pasiva, Termoterapia profunda o superficial usando infrarrojos, Láser y Electroterapia con corrientes de baja frecuencia o TENS(neuroestimulación transcutánea). En la fase rehabilitadora, se utilizan medicina física y rehabilitacion asociado con terapia farmacológica, esta estrategia evita su evolución hacia la cronicidad (54).
Lumbalgia aguda y ciática aguda: La terapéutica está basada fundamentalmente en: Reposo de 2 13 día en cama, terapia física y rehabilitación, relajantes musculares, AINE, educar y concientizar el paciente a cerca de su
34 enfermedad, hacer conocer la importancia de realizar actividad física según sus condiciones dentro de sus límites permitidos. La actividad física controlada puede iniciar al principio de la enfermedad con ejercicios simples durante largo tiempo. Si los síntomas no remiten dentro de las seis semanas de la visita inicial, se debe realizar una reevaluación valorando la posibilidad de realizar tratamiento para lumbalgia crónica (54).
Lumbalgia y ciática crónicas: Se debe acudir a un programa de rehabilitación, uso de electroterapia, aplicación de técnicas de movilización, masaje descontracturante y relajación, reeducación postural, uso de faja lumbar para el trabajo pesado y deportes que impliquen extensión como la natación de espalda o de lado ya que mejora la tolerancia psicológica y física al dolor y estrés (54).
1.8. Hipótesis y Operacionalización de variables
Hipótesis general:
H0: Las anomalías de transición lumbosacra no estan significativamente asociados con la lumbalgia en en pacientes del hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Huancayo-2022.
H1: Las anomalías de transición lumbosacra están significativamente asociados con la lumbalgia en en pacientes del hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Huancayo-2022.
Hipótesis específicas:
Hipótesis específicas 1:
H0: Las anomalías de transición lumbosacra tipo IIA, IIIA y IV no está significativamente asociados con la lumbalgia en en pacientes del hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Huancayo-2022.
35 H1: Las anomalías de transición lumbosacra tipo IIA, IIIA y IV está signficativamente asociados con la lumbalgia en en pacientes del hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Huancayo-2022.
36 1.8. Operacionalización de variables
VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL
DEFINICIÓN OPERACIONAL
DIMENSIONES INDICADOR NATURALEZA/TIPO ESCALA
Lumbagia o dolor lumbar baja
Es el dolor de la columna lumbar, acompañado o no de radiculopatía, de origen multifactorial es la segunda causa de dolor crónico a nivel mundial y el segundo motivo de consulta más frecuente en los servicios de urgencias. (51)
Los casos de dolor lumbar son inespecíficos, detectdos
mediante la anamnesis y el examen clínico.
Detección clínica. Historia clínica:
Presente / Ausente
Cualitativa / Dicotómica
Nominal
Anomalías de transición lumbosacra (LSTV).
Las vértebras de transición lumbosacras (LSTV) son anomalías congénitas comunes de la columna vertebral en las que un proceso transverso alargado de la última vértebra lumbar se fusiona en grado variable con el primer segmento sacro. (37)
Se determina mediante la clasificación de Castellvi en la tomografía sin contraste
lumbosacra que identifica las características morfológicas.
Tipo I
o Ia: Unilateral o Ib: Bilateral
Tipo II
o IIa: Unilateral o IIb: Bilateral
Tipo III
o IIIa: Unilateral o IIIb: Bilateral
Tipo IV
Tomografia lumbosacra:
Presente / Ausente
Cualitativa / Politómica
Nominal
Variables demográficas
Carácterísticas
sociodemográficas que distiguen una persona o población.
Sexo
Edad
Género:
Masculino/femenino
Años
Fenotípicas.
Años cumplidos hasta la evaluación clínica.
Cualitativa / Dicotómica
Cuantitativa.
Nominal
Razón
37 1.9. Metodología
1.9.1 Tipo de estudio
Investigación básica de enfoque cuantitativo (67).
1.9.2. Nivel de estudio
Nivel de investigación correlacional (67).
1.9.3. Diseño de estudio
Diseño analítico de casos y controles. Longitudinal y observacional (67).
Figura Nº6. Representación gráfica del diseño de investigación.
Fuente: Medicina Preventiva y Salud Pública (70).
1.9.4. Población
Las unidades de análisis estarán conformadas por las historias clínicas e informes radiológicos de las tomografías sin contraste de columna lumbosacra de pacientes con lumbalgia, ambos sexos mayores o iguales a 20 años de edad, quienes fueron atendidos en el servicio de emergencia y consultorios externos del Hospital Nacional “Ramiro Prialé Prialé” ESSALUD de Huancayo durante el periodo del año 2021 a 2022.
38 Criterios de inclusión
Historia clínica e informes radiológicos de tomografía lumbosacra de pacientes de ambos sexos, mayores o iguales a 20 años de edad y quienes acudieron a emergencia y consultorios externos del Hospital Nacional “Ramiro Prialé Prialé” ESSALUD de Huancayo durante los años 2021 y 2022 con síntomas de dolor lumbar y quienes requirieron tomografía sin contraste de columna vertebral lumbosacra debido a sospecha de causa orgánica.
Criterios de exclusión
Historias clínicas que ostenten los síntomas de dolor lumbar bajo y los informes radiológicos de tomografía de columna lumbosacra de pacientes atendidos antes o después de los años 2021 y 2022.
Historias clínicas que ostenten los síntomas de dolor lumbar bajo y que no cuenten con informes de tomografía de columna lumbosacra de pacientes atendidos en los años 2021 y 2022.
Historias clínicas que ostenten los síntomas de dolor lumbar bajo de pacientes sometidos de cirugía lumbar debido a patología traumáticas o de otra índole (ejemplo tumores, enfermedad de Bastrup y discopatías aisladas).
1.9.5. Muestra
Muestreo probabilístico y la técnica de muestreo por conveniencia. El tamaño de la muestra se ha calculado mediante la fórmula para prueba de hipótesis de casos y controles (68), con la finalidad de cuantificar la posibilidad de presentación de la enfermedad y se calcula a través del OR (odds ratio).
𝑛 = 𝑍1−𝛼 2
2 [ 1
𝑃1∗(1 − 𝑃1∗)+ 1 𝑃2∗(1 − 𝑃2∗)] [𝑙𝑜𝑔𝑒 (1 − 𝜀)]2
Donde:
Probabilidad supuesta de exposición para las personas con la enfermedad: P1*
= 3.0% (24)
39
Probabilidad supuesta de exposición para las personas sin la enfermedad: P2*
= 97% (24)
Odds ratio: OR = 2.56 (34)
Nivel de confianza: (1-) 100% = 1.96
Precisión relativa: = 0.05.
Reemplazando en la fórmula:
Se obtiene: 93 unidades de análisis.
a) Casos: El grupo casos estará conformado por 93 historias clínicas e informes radiológicos de las tomografías de columna lumbosacra de pacientes con lumblagia, los casos considerados seran los que presente lumbalgia como motivo de consulta.
b) Controles: El grupo de controles estará conformado por 93 historias clinicas e informes radiológicos de las tomografías de columna lumbosacra de pacientes sin lumbalgia. Las tomografías no necesariamente serán de columna lumboacra, sino podrán ser considerado tomografías de abdomen sin contraste, tomografías de pelvis sin contraste o tomografías de cadera que incluyan la región lumbosacra.
Las unidades de análisis (historias clínicas e informes radiológicos), procederán de una misma base de datos del Sistema de Gestión Hospitalria.
Los pacientes correspondientes a la fuente de información, unidades de análisis, deberán ostentar similitud en cuanto a la proporción de sexo, edad y temporalidad de atención médica hospitalaria, ello con la finalidad de proporcionar homogeneidad en los grupos y disminuir sesgo en los reusltados y conclusiones. El emparejamiento entre casos y controles será de uno a uno.
1.9.6. Método de investigación
El presente estudio se fundamenta en el método científico como método general y en el método matemático estadístico como método específico a
40 través del cual se recolectará, ordenará, procesará y analizará la información (69)
1.9.7. Técnica de medición y recolección de datos
La fuente de información son las historias clínicas y los informes radiológcos de las tomografías de columna lumbosacra, los que se encuentran en el Sistema de Gestión Hospitalaria (SGH), de donde se obtendrán las variable resultado o desenlace (lumbalgia) y la variable factor de riesgo asociado (anomalías de transición lumbosacra), respectivamente y adicionalmente los datos demográficos (sexo y edad) Dicha fuentes nos proporcionan datos secundarios que fueron medidos en el momento de la consulta médica realizada por los pacientes; por consiguiente, dichos datos se recolectarán mediante la técnica documental y la observación, los que se registrarán en una ficha auxiliar de recolección de datos elaborado para tal caso. La variable resultada se categorizará en presente o ausente y la variable factor de riesgo, primero se categorizará en presente o ausente, luego cuando dicha variable resulta presente, se procederá a tipificar según la clasifcación de Castellvi (18): Tipo I (Ia y Ib), Tipo II (IIa y IIB), Tipo III (IIIa y IIIb) y tipo IV.
Para cuantificar la fuerza de asociación del factor de riesgo con la variable resultado o desenlace (lumbalgia), en el grupo de casos primero se medirá la variable resultado (lumbalgia) y en el grupo control se medirá la condicón de no enfermedad (ausencia de lumbalgia), y luego en ambos grupos, retrospectivamente, se medirán las proporción de exposción al factor de riesgo (anomalías de transición lumbosacra) , para luego comparar entre ambas proporciones (71), tal como se propone en el item de análisis estadístico.
1.9.8. Instrumento de medición
Para la recolección de datos se elaborará una ficha auxiliar o instrumento de recolección de datos, el cual se constituirá en base a la
41 operacionalización de las variables de estudio, cuyta validez de contenido será evaluado por el juicio de expertos y la confiabilidad se evaluará a través de la medidad de consistencia interna con el alfa de Cronbach (67).
1.9.9. Aspectos éticos de la investigación
El presente proyecto de investigación se ejecutará previa autorización de la Unidad de Capacitación e Investigación y del Comité de Ética del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé, sin exponer sus identidades, la información recolectada será confidencial y utilizada anónimamente, su uso solo será con fines científicos.
Además de ello, se tiene en cuenta el artículo No 10 del Código de Ética de la UNCP en donde se contempla la protección y el derecho al bienestar de las personas a través de tres principios éticos básicos: respeto por las personas, beneficencia y justicia, respetando las normas éticas universalmente establecidas y principio bioéticos universales como el tratado de Helsinki.
Cabe mencionar el estudio por su naturaleza retrospectiva, no requiere del consentimiento informado de los pacientes que conformarán la muestra de estudio.
1.9.10. Análisis estadístico
Los datos recolectados serán consignados en una base de datos, con el programa Microsoft Excel 2016. Los análisis estadísticos se realizarán con el software SPSS Versión 25.0. Las variables cuantitativas se presentarán mediante medidas de tendencia central y sus respectivas medidas de dispersión y las variables cualitativas se presentarán mediante frecuencias absoluta y relativa y las gráficas cuando corresponda.
El grado de asociación de las variables de estudio se cuantificará mediante la Razón de Momios u Odds Ratio (OR) y sus respectivos intervalos
