Para el SGSSS, la capacidad económica del ciudadano es una variable de clasificación pero aún así, como ya se indicó, exige de él esfuerzos financieros desde dos puntos de vista. Como racionalización del servicio (cuota moderadora) para “evitar” la “utilización arbitraria” de los mismos y a título de deducible (copago) por el valor de la atención de un beneficiario (Acuerdo 260 de 2004, aún vigente, con la modificación contenida en la Ley 1122, art. 14, literal g), respecto a los afiliados de nivel I de Sisbén). Así mismo y a pesar de que el propio Sistema reconoce que la persona no tiene capacidad de pago, paradójicamente, le exige una cuota de recuperación a los denominados vinculados en una lógica carente de consistencia. El mensaje latente es que “siempre” existe capacidad de pago pues la persona “siempre” tiene recursos en un servicio que podría
ser catalogado como menos prioritario que la salud (la tecnología de telefonía móvil, por ejemplo).
En realidad y teniendo en cuenta ese 85% de la población, los montos a título de cuota moderadora que están previstos para quienes devengan menos de 5 smlmv, que van desde $2.200 hasta $8.700 (a precios de 2010), son apreciables para una economía familiar que además debe costear el desplazamiento a la IPS, adicional a la cotización que se descuenta con destino al sistema de seguridad social. Si a esto se suman los gastos de manutención (comida, educación, arriendo, transporte, vestuario, servicios públicos domiciliarios)202, el mismo puede convertirse en una barrera de acceso a la salud. En relación con el copago, que opera como el deducible del sector asegurador en cuanto al beneficiario, se observa lo siguiente, tomando en cuenta la información suministrada por las propias promotoras de salud (cifras 2013, Nueva EPS):
Grupo Ingresos Copagos
Por evento Valor límite año
A Menos 2 smlmv203 $169.187 $338.963 B Entre 2 y 5 smlmv $677.925 $1.355.850 C Más de 5 smlmv $1.355.850 $2.711.700
Estos montos, adicionados a las cuotas moderadoras de carácter parafiscal204, son representativos. Un análisis semejante, tal vez más patético es posible realizar respecto de la cuota de recuperación que pagan los vinculados. Si a esto se suma que algunas promotoras cobran cuotas moderadoras o copagos por aspectos que, en virtud del Acuerdo 260, se encuentran excluidos de tales pagos, se advierten una serie de problemas asociados a este esquema de financiación que apela al afiliado.
Dentro del esquema de financiamiento de la salud y sin contar lo previsto en la Ley 1393205 de 2010, aparece lo siguiente:
202 En ciertos escenarios se ha criticado el gasto de las familias en telefonía celular y ello con el fin de justificar un incremento en el
gasto de bolsillo en salud. Esta apreciación es más bien un sofisma si se tiene en cuenta la penetración de ese servicio y la forma en que cultural y socialmente se ha integrado a la sociedad como un bien esencial.
203 Salario mínimo legal mensual vigente para 2013 igual a 589.500.
204 Cfr., CORTE CONSTITUCIONAL DE COLOMBIA, sent. C-542 de 1° de octubre de 1998, citada.
205 Dentro de la exposición de motivos al proyecto de ley de presupuesto para 2011. Como consecuencia de todo lo anterior, para el
Componentes206 Fuente Valor Millones $ Distribución Régimen contributivo Cotizaciones- FOSYGA-PYP- Excedentes 12.264255 31,9% Régimen subsidiado FOSYGA, SGP, esfuerzo propio 7.353.578 19,1% Población pobre no asegurada SGP, rentas cedidas, esfuerzo propio 2.890.541 7,5% Regímenes especiales Cotizaciones, PGN. 2.380.000 6,2% Salud pública SGP, FOSYGA,
esfuerzo propio 1.514.145 3,9% Otros atención en salud Riesgos profesionales, SOAT. 1.451.224 3,8% Total SGSSS y SGRP 27.853.743 72,4 Prepagada Primas 2.554.669 6,6% Gasto de bolsillo 8.080.730 21% Total salud 38.479.142
Porcentaje total salud del PIB 7,9% Porcentaje de PIB SGSSS y SGRP 5,7%
En el cuadro no discrimina los pagos moderadores, que sería del caso develar (si, eventualmente, es considerada como gasto de bolsillo). Sin embargo, un sistema en el que un 21% proviene de los ciudadanos no puede considerarse necesariamente como asequible aunque sea menor que otros países en Latinoamérica207.
Por lo tanto, es importante establecer qué se entiende por capacidad de pago y cómo es posible que el afiliado asuma algunos costos, siempre y cuando no se despatrimonialice, pues la misma debería ser relativa a la enfermedad que se padece. La cuota moderadora y el copago se han convertido en una barrera de acceso (o, eventualmente, obstáculo de salida) al servicio de salud. En efecto, cuando a la relación de salud se le involucra ese aspecto se distorsiona su sentido de acceso universal e incondicionado.
mm y se destinarán a la universalización de aseguramiento y la unificación del POS de la población vulnerable y desplazada, así como para el fortalecimiento de la Red Pública Hospitalaria y ampliación de los programas de salud pública. Cfr., CONGRESO DE LA REPÚBLICA, GACETA DEL CONGRESO número 479, 2 de agosto de 2010, pág. 30.
206 Cifras a 2009. Fuente, Gilberto Barón.
207 Cfr., respecto a América Latina y gasto en salud, Porticada, Marcela, “Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países
latinoamericanos” en serie Políticas sociales 141, CEPAL, Santiago de Chile, 2008. Es de señalar que el sistema segmentado chileno, el gasto de bolsillo asciende a un 30,4%, cfr. Arriola, Rafael, Chile: protección social de la salud, Revista Panamericana de Salud Pública, Vol. 20, número 4, 2006, pág. 282.
Esta percepción se acentuaba con los periodos de carencia existentes hasta hace un buen tiempo (aspecto que fue eliminado por el artículo 32 de la Ley 1438). En efecto, la Ley 100 previó su existencia en 100 semanas (art. 164), período dentro del cual los servicios de alto costo requieren un pago de una proporción por parte del afiliado (ya no como un copago). Con la Ley 1122 se estableció en 26 semanas (art. 14 literal h)). Lo anterior, confrontado con la equidad financiera que en algún momento se publicitó como un avance del SGSSS y que lo hacía el más equitativo del mundo208, permite efectuar un contraste frente a la asequibilidad pues el sistema exige esfuerzos superiores quienes no tienen real capacidad de pago. Un estudio realizado en el Distrito Capital plantea que “La principal barrera de acceso para la no utilización de los servicios de salud la constituye la falta de dinero aún en la población afiliada al SGSSS. Tanto la población afiliada como la no afiliada incurren en gastos de bolsillo para financiar las atenciones en salud”209