MARCO TEÓRICO
4 Ahogo o falta de aire al bañarse o vestirse que no le permite salir de casa.
Fuente: Task group on surveillance for respiratory hazards in the occupational
setting, Brooks SM (Chairman). Surveillance for respiratory hazards. ATS News. 1982, 8:12-16.
La EPOC es una de las principales causas de morbi-mortalidad en enfermedad respiratoria con
una prevalencia aproximada de 8,9% en población mayor de 40 años (Caballero et al. 2008), la
cual desencadena implicaciones a corto y mediano plazo como las comorbilidades secundarias,
que menciona un estudio realizado en España donde las más frecuentes son: la cardiopatía
isquémica 9,8%, insuficiencia cardiaca 6,1%, enfermedad vascular periférica 6,1%, enfermedad
cerebrovascular 4,9%, diabetes mellitus 12,8%, neoplasias 10,9%, hepatopatía 10,4%, ansiedad
15,2% y depresión14%”.(Muñoz et al. 2013)
La principal causa de descompensación de la EPOC es la exacerbación, caracterizada por la
agudización de las manifestaciones, en la cual se combinan signos y síntomas tanto respiratorios
como sistémicos, así lo describe la Guía de práctica clínica de la Fundación Neumológica
de la tos, aumento del volumen del esputo, aumento de la purulencia del esputo, respiración
rápida, superficial y sibilancias, seguido de los de tipo sistémico como: fiebre, taquicardia, edema
de miembros inferiores, alteración del estado mental”. La principal etiología de las
descompensaciones son las infecciones traqueo bronquiales y el tratamiento es dado según el
grado de severidad que va desde el leve de manejo ambulatorio, Moderado con manejo en
urgencias y Severo manejo en la Unidad de Cuidado Intensivo.
De igual forma estas manifestaciones sistémicas junto con otros factores como el
sedentarismo, la hipoxia tisular, el envejecimiento y la malnutrición, entre otros, conllevan a los
efectos sistémicos de la EPOC dentro de los que se mencionan pérdida de peso, disfunción
musculo-esquelética, enfermedades cardiovasculares, diabetes, depresión, etc. (González, Mena
& Martínez, 2009)
Por ello, es importante que el plan de manejo se enfoque en determinar la gravedad de la
enfermedad, el impacto causado sobre el estado de salud y el riesgo de otros episodios como
exacerbaciones, ingresos hospitalarios o fallecimiento, para lo cual se deben evaluar de forma
individual aspectos de la enfermedad como síntomas, grado de limitación al flujo aéreo, riesgo de
exacerbaciones y comorbilidades (GOLD,2011), aspectos que deben indagarse antes de instaurar
el tratamiento con el objetivo reducir la sintomatología, aumentar la capacidad funcional,
disminuir las exacerbaciones, la mortalidad, prevenir la progresión de la enfermedad y mejorar la
calidad de vida.
A partir de ello se emplean una serie de estrategias, estas pueden ser: no farmacológicas,
rehabilitación pulmonar que tiene como objetivo reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida,
y la capacidad física y emocional en las actividades de la vida diaria. Dentro del segundo grupo
el objetivo es enfocado a la disminución de la disnea y las exacerbaciones al actuar directamente
sobre el musculo liso reduciendo la inflamación de las vías aéreas y producción de secreción,
para ello se utilizan los Agonistas B2 de acción corta (terbutalina, salbutamol, fenoterol), de
acción prolongada (formoterol, salmeterol, indacaterol), anticolinérgicos de acción corta
(bromuro de ipratropio, bromuro de oxitropio), de acción prolongada (tiotropio), combinados
Agonista B2 de acción corta más anticolinérgico (fenoterol / ipratropio, salbutamol / ipratropio),
metilxantinas (aminofilina, teofilina de liberación retardada), corticoides inhalados
(blecometasona, budesonida, fluticasona), corticoides sistémicos (prednisolona, metil-
prednisolona) e inhibidores de la fosfodiesterasa IV (ruflumilast). (Pauwels, Buist, Calverley,
Jenkins &Hurd, 2012); otras opciones terapéuticas son la oxigenoterapia y el soporte ventilatorio
mecánico CPAP indicado en pacientes con hipoxemia (PO2 <55mmHg), e hipercapnia diurna. Y
por último, se mencionan los quirúrgicos como la bulectomia, cirugía de reducción de volumen
pulmonar o trasplante pulmonar.
Los cambios en el sistema musculo- esquelético
Aunque se manifiestan a mediano y largo plazo se dan por la disminución de masa muscular y
la perdida de la función, lo que genera un aumento progresivo del deterioro de la estructura del
musculo, “El primero (pérdida de masa) es un fenómeno intrínsecamente muscular, mientras que
el segundo (disfunción) puede deberse a alteraciones propias del músculo (pérdida de proteínas
contráctiles, alteraciones del metabolismo bioenergético mitocondrial, etc.) o a alteraciones
externas del mismo (que se ve obligado a contraerse en un "microambiente tisular" alterado -
Busquets,2001) esto ocasiona sedentarismo como consecuencia de la disnea, lo que incrementa
el riesgo de generar atrofia muscular, fracturas, traumatismos, aplastamiento vertebral o
deformidades, que conlleva a la mediano y largo plazo a reducir la estatura, la movilidad,
también puede desencadenar dolor a nivel articular lo que altera la calidad de vida.(Augusti,
Sauleda, Morla& Busquets, 2001)
Manifestaciones psicológicas
Las alteraciones psicológicas de los pacientes que padecen EPOC son cada vez más frecuentes
debido a las repercusiones generadas en la autonomía e independencia debido a las limitaciones
progresivas que afectan la calidad de vida.
Las mayores manifestaciones son la depresión y ansiedad “ la prevalencia de depresión clínica en pacientes con EPOC está en un rango entre 10 y 42% y la presencia de ansiedad estaría en un
rango entre 10 y 19%, los cuales se encuentran en niveles más altos comparado con la población
general.(Kunik et al. 2005) Cuando se presentan episodios de ansiedad, esta se da acompañada de
trastornos de pánico debido a los periodos de disnea, lo que lleva al paciente a aislarse y a dejar
toda actividad física que agudice su cuadro clínico.
Estas manifestaciones llevan a realizar modificaciones de vida relacionadas con la enfermedad
como por ejemplo cambios o abandono del empleo, aislamiento social, lo que influye
negativamente en la calidad de vida, “muestran una menor adherencia a los tratamientos,
presentan tasas de mortalidad más altas y una mayor dificultad para seguir las recomendaciones
médicas.( Kim et al. 2000), otra de las manifestaciones que se dan en este tipo de paciente son
Manifestaciones en la sexualidad
Las manifestaciones sexuales alteran notablemente la intimidad, el deseo, el placer y la
satisfacción de los pacientes al momento de llevar a cabo su vida de pareja, pues la disnea a
pequeños esfuerzos, los cambios en la contextura corporal y las alteraciones del ánimo se
traducen en una disminución de la autoestima y del deseo sexual.
El modelo de atención al paciente con EPOC debe ser integral ya que no solamente afecta la
parte física, si no también afecta la esfera psicosocial generando enormes repercusiones en la
calidad de vida de quienes padecen esta enfermedad, por lo tanto debe ser dirigido por un equipo
multidisciplinar altamente capacitado y actualizado para el diagnóstico, manejo y educación
acerca de la sintomatología.
Influencia de la EPOC sobre la calidad de vida del paciente
La OMS (2004) define la calidad de vida como una "percepción del individuo de su posición
respecto de la vida en el contexto de la cultura y de un sistema de valores en el cual vive, con
relación a sus metas, expectativas, normas y preocupaciones", para el caso particular de la EPOC,
se refiere a las limitaciones en las actividades diarias que presenta el paciente y las percepciones
que él mismo tiene acerca de su enfermedad y las repercusiones que trae en el área física, social,
emocional y funcional. Dentro de las limitaciones presentadas se encuentra la dificultad por
realizar ciertas actividades de la vida cotidiana y la disminución en la capacidad de ejercicio, esto
provocado por uno de sus síntomas más comunes que es la disnea, de esta forma el paciente
trabajar empeora y la participación en actividades físicas y sociales disminuye, lo que en casos
severos puede llevarlo hasta la invalidez.
En cuanto a la calidad de vida relacionada con la salud, éstaes el resultado de la interacción de
múltiples factores fisiológicos y psicológicos y su alteración es consecuencia, en gran parte, de
los síntomas, de los trastornos de la esfera emocional, así como de las limitaciones físicas y del
papel social que ocasiona la enfermedad (Jones, 2001). Todos estos cambios que se presentan
afectan cada una de las esferas lo que predispone a mayor riesgo de infección y desarrollo de
comorbilidades secundarias a la enfermedad de base, tales como las alteraciones cardiacas,
metabólicas, en la ventilación- perfusión etc., alterando los diversos patrones como el del sueño
dada por la disnea lo que repercute en la calidad vida.
La rehabilitación pulmonar como pilar fundamental en el tratamiento del paciente con EPOC
La American Thoracic Society (ATS) define la rehabilitación pulmonar como “una prestación
continua y multidimensional de servicios dirigidos a las personas con enfermedades respiratorias
y sus familias, generalmente realizadas por un equipo multidisciplinario de especialistas, con el
objetivo de mejorar y mantener al individuo en el máximo grado de independencia y
funcionamiento en su comunidad”.(Ramos et al.1999), dentro de las principales enfermedades
respiratorias en las que el programa de rehabilitación pulmonar se utiliza como estrategia de
tratamiento con grandes beneficios, se encuentra la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Según el boletín bimestral de la fundación neumológica colombiana el programa de
rehabilitación pulmonar permite mejorar en el paciente con EPOC la calidad de vida ya que
reduce la incapacidad física y los síntomas, de manera que numera los siguientes efectos
benéficos:
Aumento de la capacidad para realizar actividades de la vida diaria. Mejoría de la capacidad para realizar ejercicio.
Mejoría de los síntomas respiratorios, especialmente la disnea. Mejoría de las consecuencias psicosociales.
Reducción de las hospitalizaciones y uso de recursos médicos.
Aumento del conocimiento de la enfermedad. (Camacho, Gómez & Duque, 2001)
Teniendo en cuenta el impacto positivo que tiene la implementación de este programa en los
pacientes con EPOC, es necesario clarificar adecuadamente la estructuración que el programa
debe tener, de acuerdo a las recomendaciones de la SEPAR los componentes son:
Fisioterapia. Actividad física. Soporte nutricional.
Educación y apoyo psicológico.
Fisioterapia:
“Es el arte de aplicar unas técnicas físicas basadas en el conocimiento de la fisiopatología
respiratoria, y en la atención psicoemocional del paciente para prevenir, curar o algunas veces,
esta actividad está indicada en pacientes con una limitación crónica de flujo aéreo, de manera que
es necesario identificarla previamente a través de la evaluación delos síntomas clínicos del
paciente, resultados radiológicos y de función pulmonar (en reposo y durante el ejercicio),para
verificar la existencia de anormalidades en la caja torácica, que pueden ser de tipo morfológicas
como las alteraciones óseas, contracturas o hipotonías musculares, es decir, todo lo que hace
referencia a los cambios de tipo anatómico, y las de tipo dinámico, como la respiración
espontanea, presencia de tirajes y anomalías de ritmo respiratorio, estas se relacionan con la
funcionalidad del pulmón .
Las técnicas que se utilizan en fisioterapia se pueden clasificar en tres grupos: técnicas para el
aclaramiento mucociliar, técnicas de relajación y técnicas de reeducación respiratoria.
Aquellas que hacen referencia al primer grupo, permiten mejorar el transporte mucociliar y
aumentar el volumen de expectoración diaria, se recomiendan cuando el paciente tiene un
volumen de expectoración >30ml/día y se usan 4 tipos de sub-técnicas dentro de las cuales se
encuentran las que utilizan efecto de gravedad (postural), las que utilizan ondas de choque
(vibraciones, percusiones y flutter), las que utilizan la compresión de gas ( tos, presiones
torácicas, técnica de respiración forzada) y por ultimo aquellas que utilizan presión positiva (
PEP, CPAP).
En el segundo grupo encontramos las técnicas de relajación que permiten disminuir el trabajo
respiratorio, controlar y reducir la ansiedad generada por la disnea y reducir el coste energético,
este grupo a su vez consta de 4 clases de sub-técnicas las cuales son: relajación muscular
sensoriales, sofrología (las dos anteriores técnicas con técnica de origen oriental) y técnicas
orientales (control de la respiración, yoga, etc.).
Finalmente están las técnicas de reeducación respiratoria que permiten favorecer la
flexibilidad del tórax, en este tipo de técnica se articulan los tres mecanismos utilizados en la
ventilación (uso de caja torácica, músculos respiratorios y parénquima pulmonar). En este sentido
existen cuatro maneras para implementar la reeducación:
- Ventilación lenta controlada: ventilación abdomino- diafragmática.
- Respiración con labios fruncidos (inspiraciones nasales, seguidas de espiraciones por boca con labios fruncidos).
- Ventilación dirigida en reposo y en las actividades de la vida diaria.
- Movilizaciones torácicas (utilizada para ventilar y estimular zonas pulmonares específicas).(Ramos et al. s.f)
Las técnicas utilizadas en el componente de fisioterapia, pretenden conseguir los objetivos en
términos de prevenir posibles disfunciones respiratorias, restituir y mantener la función
pulmonar, mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida, implicar al paciente y al cuidador
en el proceso y evolución de la enfermedad, enseñar mecanismos para disminuir la disnea,
facilitar y promover el drenaje de secreciones, mejorar la eficacia de la musculatura respiratoria,
prevenir la atrofia muscular, realizar una educación sanitaria orientada al conocimiento de las
técnicas de ahorro energético, favorecer la readaptación al esfuerzo y mejorar la movilidad
Para el logro total o de la mayoría de estos objetivos es importante saber que inicialmente debe
realizársele al paciente una valoración que indague aspectos clínicos como antecedentes,
tratamiento farmacológico y grado de afectación respiratoria/funcional, con el fin de plantear un
tratamiento de fisioterapia basado en las condiciones, requerimientos y capacidades de cada
paciente, lo cual permite un enfoque centralizado que se reflejará en los beneficios que recibirá.
(Mirón et al. 2012)
Las principales ventajas que tienen los pacientes que participan en el componente de
fisioterapia que consta básicamente de la realización de actividad física se encuentran enunciados
por sistemas del organismo. (López, s.f):
Sistema cardiovascular: • Mejora la circulación.
• Normaliza la presión arterial. • Normaliza la frecuencia cardiaca. • Mejora la contracción cardiaca. • Disminuye el colesterol.
Sistema respiratorio:
• Mejora la elasticidad pulmonar. • Aumenta la capacidad ventilatoria. • Mejora la oxigenación de la sangre
• Mejora la movilidad articular. • Mantiene la fuerza y la flexibilidad. • Disminuye la fatiga.
• Disminuye los efectos de la osteoporosis. Sistema nervioso:
• Mejora de la coordinación motora. • Mejora el equilibrio.
• Mejora del insomnio.
• Mejora de la capacidad de memoria.
• Mejora de las relaciones humanas y la autoestima.
Actividad física
Existe evidencia acerca de la influencia que tiene la disminución de la fuerza de la
musculatura periférica en la fatiga muscular respiratoria durante el esfuerzo, pues no solo afecta
con molestias en las piernas y aumento de la disnea, sino que también altera el grado de
motivación el estado de ansiedad o depresión del paciente, por ello es importante incluir el
entrenamiento con ejercicio de extremidades inferiores y superiores en donde se recomienda
utilizar bicicleta, caminar, subir escaleras y para extremidades superiores se recomienda realizar
movimientos sin soporte con pequeños pesos, barra o bicicleta de brazos. (Ramos et al.2012)
En este aspecto, se puede llevar a cabo un entrenamiento a fuerza que se basa en altas cargas
con pocas repeticiones lo cual generaría inspiraciones y espiraciones máximas frente a una vía
dos técnicas a volumen mediante hiperventilación isocapnica y frente a resistencias que consiste
en hacer respirar al paciente a través de orificios de distintos calibres. (Ramos et al. 2012)
En cuanto a los beneficios específicos en esta área se ha documentado que el ejercicio en
extremidades inferiores ha demostrado ser un componente fundamental en los programas de
rehabilitación pulmonar en pacientes con EPOC, el paciente gracias a este componente adquiere
mayor confianza en sí mismo, desensibilización a la disnea y mayor motivación. Paralelamente,
los ejercicios de extremidades superiores también tienen beneficios para el paciente con EPOC
pero no actúan de la misma forma como los ejercicios de las extremidades inferiores.
Soporte nutricional
En los pacientes con EPOC se evidencia comúnmente una pérdida de peso o desnutrición, por
lo que es importante su manejo por soporte nutricional en donde se tiene como objetivo mantener
el peso ideal, ya que los desequilibrios nutricionales causan alteración de la motilidad en la
musculatura respiratoria y trastornos ventilatorios, por esta razón, es importante que se plantee
una dieta ideal para el paciente con EPOC.
Hay varios aspectos que generan desnutrición en un paciente con EPOC tales como: Gasto
energético en reposo, descenso de la ingesta, efecto de determinados fármacos y elevada
respuesta inflamatoria. Dentro de los principales efectos que tiene el estado nutricional en un
paciente con EPOC, Batres S, León J y Sala R (2007), mencionan cambios en la musculatura
respiratoria en cuanto a la contractilidad, la fuerza y la resistencia que se encuentran disminuidas
mientras que la fatigabilidad aumenta; Batres et al (2007) afirma que“ la etiología de la
atrofia por falta de ejercicio, la utilización prolongada de algunos fármacos como los corticoides
”lo cual trae como consecuencia una debilidad de la musculatura respiratoria que aumenta la
disnea y no permite que el ejercicio sea tolerado.
Además de estos cambios, también se mencionan cambios morfológicos que hacen referencia
a la disminución de masa pulmonar, es decir a medida que la persona pierde peso, los pulmones
también reducen su proporción de tamaño lo cual genera una reducción de espacios aéreos,
creando una mayor probabilidad de colapso, destrucción de septos y disminución de tabiques
intra-alveolares, cambios originados principalmente por el aumento de actividad proteolítica y
perdida de contenido de colágeno; por último, también se habla acerca de los cambios
bioquímicos que afectan la cantidad de surfactante alveolar debido a la disminución de la
actividad enzimática responsable de su síntesis, los anteriores cambios causados por la
desnutrición pueden ser temporalmente reversibles con la repleción nutricional.
Como principales medidas a tener en cuenta para mejorar el estado nutricional del paciente,
Batres (2007) recomienda “balancear el consumo o evitar el exceso de calorías no proteicas, el
aporte energético no excederá el gasto energético en reposo, la cantidad de hidratos de carbono
representará el 20- 30% del aporte calórico, la cantidad de glucosa no debe exceder los 5
mg/kg/min, el aporte de grasas no excederá del 50- 55% del aporte energético”.
Batres (2007) “Con respecto al aporte de micronutrientes, es fundamental el de potasio,
fosfatos y magnesio. Su déficit provoca una importante disminución de la capacidad de la
vitaminas C y E y el betacaroteno, de efecto antioxidante, desempeñan un papel importante en la
mejoría clínica y funcional de estos pacientes”
Educación y apoyo psicológico
La educación hace parte importante del programa de rehabilitación pulmonar , pues de esta
depende el éxito del mismo, como aspectos educativos se recomienda abordar la importancia de
un adecuado estilo de vida, los beneficios del programa, los síntomas frecuentes de exacerbación,
el uso de inhaladores, etc.
Apoyo psicológico
La incapacidad que los pacientes tienen de trabajar y participar en actividades sociales genera
en ellos estados depresivos o de exclusión en la sociedad, es por ello que se considera necesario
que se promueva su integración en grupos que traten dicha patología o si esto no es posible, es
primordial vincular a la familia para garantizar una mayor adaptación a las incapacidades que
genera la EPOC.
Además de estas actividades, el comité conjunto de tabaquismo y salud del hospital
universitario la paz, Madrid España, sugiere que se tenga en cuenta la deshabituación tabáquica,
para un mejor manejo de la enfermedad y garantizar un mayor éxito en cuanto a reducción de la
disnea y mejoramiento de la calidad de vida, por medio del programa de rehabilitación pulmonar,
Intervención mínima en el enfoque psicológico
El médico se dirige al paciente, con un mensaje claro, sencillo y serio, donde le explica la