Maceración
La maceración es la primera causa, en frecuencias de tipificación, que se ha localizado en las diversas casuísticas revisadas sobre la perilesión de las heridas (6-8). Incluso autores como Cutting (9, 10) y White (11, 12), privativamente o en conjunto, han dedicado a ello artículos completos y capítulos específicos en sus manuales. De ahí el interés que reviste esta cuestión, que no es distintiva de la cura en ambiente húmedo y de las úlceras crónicas, ya que también se mues- tra en la cura tradicional seca (13), en las heridas agudas (14), en las ostomías (15) y en las quemaduras (16).
La maceración no es más que la saturación de la piel por fluidos durante un espa- cio de tiempo prolongado. A lo largo del tiempo, esta exposición a la humedad genera la denudación de la piel, su rotura consecuente y su posterior infección. Aparece de forma habitual en el transcurso de las curas de heridas, básicamen- te en las crónicas.
Autores como Sibbald (17) y Merlin (18) han llegado incluso a establecer una clasificación por colores. Así, una maceración roja (Figura 1) constituiría una secuela de un problema irritativo en la perilesión –orina o adhesivos–; una blan- ca (Figura 2) –más frecuente– traduciría una exposición a un exudado descon- trolado y una azulada (Figura 3) estaría provocada por un problema isquémico asociado a una colección hemática cercana al borde de la lesión. De forma aún no constatada, otros autores (19) han comentado la posible existencia de una maceración de signo amarillo (Figura 4), que debe ser discriminada como tal mediante exámenes más certeros que la diferencien de posibles restos esfacela- res húmedos que se adhieren al límite del lecho de algunas úlceras crónicas.
Figura 1. Maceración roja.
Figura 2. Maceración blanca.
Figura 3. Maceración azulada.
La causa de la maceración radica en la excesiva cantidad de líquido que entra en contacto con la piel que rodea a las lesiones. Estos fluidos pueden ser pro- ducto de la propia herida –exudado– o el resultado de la conjunción de sudor, pérdida de agua transepidermal –índice de TWEL–, orina y heces diarreicas. El deterioro que produce la humedad constante se enfatiza en el caso de las úlce- ras por presión, pues facilita la rotura de la piel de las zonas sometidas a fuer- zas de presión, cizalla y fricción (19).
En un nivel de análisis causal más profundo, se puede constatar (20, 21) que la maceración se establece al instaurarse en las heridas un desequilibrio entre las meta- loproteínas (MMP) y sus enzimas inhibidoras (TIMP), lo que convierte un exudado des- controlado en cuanto a estructura y composición, en un factor desencadenante de agresión directa hacia la piel perilesional, que se manifiesta denudándola y mace- rándola a lo largo del tiempo. Se debe recordar que la función inicial del equilibrio entre las MMP y los TIMP consiste, entre otros cometidos, en lisar la fibrina, de ahí que una herida crónica con un exudado expuesto hacia la piel perilesional y en des- equilibrio provoque un aumento de la misma en su superficie y en su profundidad. De la misma forma, la maceración aparece tanto en el lecho de la lesión, lo cual es más difícil de apreciar, como en la perilesión y en las estructuras callosas, donde suele ser muy común verla e identificarla escuetamente.
Esta realidad obliga a no confundirla con epitelios neoformados (Figura 5), que presentan un aspecto nacarado y más brillante, resultado del proceso de cicatri- zación de la úlcera.
La piel perilesional macerada pierde su carácter de barrera y sus funciones defen- sivas, con el consiguiente aumento del riesgo de infección y con otros problemas
Figura 4. Maceración amarilla.
añadidos como el olor, el dolor y el disconfort. Tampoco se puede pasar por alto que un mal uso de los apósitos en la cura húmeda –en cuanto a la relación entre capacidad de absorción y cantidad de exudado– y un distanciamiento en la pauta de las curas –que puede provocar una saturación del apósito–, así como una falta de las normas preventivas mínimas ante la sudoración profusa y la incontinencia, constituyen la génesis cardinal del problema (23).
La solución de este inconveniente es sencilla, siempre que se comprenda el alcan- ce de su envergadura y el riesgo que conlleva para los pacientes con úlceras cró- nicas, ostomías o quemaduras.
Eritema
Un eritema es un signo que se presenta en la piel, definido por un enrojecimien- to que puede ser difuso o hallarse circunscrito a una zona concreta, que puede desaparecer momentáneamente a la presión o no, dependiendo de su causa multifactorial, y que es provocado por la congestión de los capilares subyacen- tes (24). Tiene entidad propia, con multitud de formas y manifestaciones en Dermatología, con variabilidad por tipos de piel y por razas y en un gran núme- ro de enfermedades, lo cual sería objeto de un estudio más amplio, que se des- vía de la trayectoria y de las intenciones de este trabajo.
En el campo de las heridas en general, suele encontrarse en las úlceras por pre- sión de grado I –donde no desaparece a la presión– y en lesiones iniciales o en estadios avanzados de las mismas, por incontinencia; constituye también una de las alteraciones perilesionales más detectadas en heridas crónicas y en ostomías (25). Con una visión somera, y con mucha facilidad, se puede identificar si se
Figura 5. Epitelios neoformados.
manifiesta exudación o sequedad en sus diferentes niveles y márgenes. En el terreno de las úlceras malignas en concreto, asimiladas en profundidad por Grocott (26), esta autora, en su registro específico dentro del sistema Teller®para
estas lesiones, ha detallado diferentes grados en función de su color y de sus cua- lidades heterogéneas, que han generado una clasificación con su puntuación de valor correspondiente (Tabla I).
El eritema aparece en la piel perilesional por diferentes motivos, entre los cuales destacan los siguientes:
• Como resultado de una reacción de contacto irritativa o alérgica a los com- ponentes de los apósitos, de los fármacos de uso tópico o de las cintas adhe- sivas (Figura 6).
• A causa de una inadecuada adaptabilidad de la bolsa de ostomías, de los apósitos de grosor máximo o de los sistemas de sujeción, inmovilización y fija- ción complementarios.
• Por la adopción de posturas impropias por las cuales todo el peso del enfer- mo recae sobre la zona de la herida.
• A causa de dobleces y vueltas irregulares de las vendas, por una técnica defi- ciente.
• Por una relación directa y constante con líquidos, secreciones y exudados en ostomías, drenajes, fístulas y sondas.
• Como consecuencia de una incontinencia urinaria o mixta no controlada por el tipo de pañal y que recibe cuidados desacertados.
Sin embargo, cuando el eritema se presenta por una fuga de exudado del apó- sito (Figura 7), los motivos de mayor gravamen son una selección inadecuada o
Tabla I. Valoración del eritema perilesional. Dimensiones y categorías
Circunscrito al límite del borde del apósito Más allá de los límites del apósito
Rojo brillante y exudativo Rojo brillante y no exudativo
Rojo pálido exudativo Rojo pálido y no exudativo
Rosado y exudativo Rosado y no exudativo
una excesiva producción debida al tipo de lesión o a una patología coadyuvan- te (27). Ambas realidades están constatadas y, según Bishop (28), tienen capa- cidad más que suficiente para irritar la piel, a causa de un mecanismo de des- equilibrio entre sus componentes y las estructuras similar al descrito en el aparta- do de la maceración.
Tampoco se puede desdeñar la presencia del eritema que concurre dentro de los signos y los síntomas galénicos de infección (Figura 8) propios de estas lesiones de curso agudo y crónico, así como la presencia de cuadros erisipeloides en las cercanías de estas heridas o en la misma perilesión (29) y que revisten manifes- taciones análogas.
Figura 7. Eritema por irritación de exudado. Figura 6. Reacción de contacto irritativa a un adhesivo.
Excoriación
Es una pérdida de la dermis que se manifiesta a través de la merma visible de su integridad. Muchas veces se observan erosiones muy leves, enrollamiento de pieles frágiles, enfermas o ancianas y pequeños traumatismos por el rascado. Las excoriaciones se pueden localizar en zonas correspondientes al reborde de apósitos adhesivos, provocadas por el alto umbral de adherencia que man- tienen, o en despegues inadecuados de los mismos; también en vendajes de pobre calidad, cohesivos o elásticos y con algún agente adhesivo, cuando la piel no ha sido protegida apropiadamente. La utilización errónea de sujecio- nes, vendajes e inmovilizaciones puede excoriar la piel cuando éstos se reti- ran, al igual que el corte de los mismos con instrumentos poco ortodoxos o de forma incorrecta.
Algunos casos, como los reportados por Nelson (29), se describen como lesio- nes submamarias, perilesiones de úlceras malignas y lesiones de la pierna, en las que el contacto desmedido de una exudación profusa ha provocado una maceración que ha terminado por excoriarse en la mayor parte de su superficie. Las excoriaciones no suelen exceder de los 2-4 mm de diámetro (Figura 9), y es necesario diferenciarlas de vesículas que se han roto porque el enfermo se ha rascado o por la retirada brusca del material adherido –restos de hidrogel– por parte del personal sanitario responsable de la cura.
Se pueden presentar solas o acompañadas de otras alteraciones como escamas o vesículas en forma y modos muy variados (30).
Figura 8. Eritema como signo de infección.
Descamación
Es el desprendimiento de elementos epiteliales de la piel en forma de escamas o membranas trasparentes o translúcidas. Adquiere el nombre de descamación sili- cuosa cuando se trata de restos de vesículas desecadas. Las descamaciones pue- den mantener un tamaño variable, de escasos milímetros a pocos centímetros. Se presentan con frecuencia en pieles de poca calidad y en procesos enfermizos concretos de la Dermatología.
No se deben confundir con los restos de hidrogeles que se han desecado con el paso del tiempo y permanecen adheridos a la perilesión (Figura 10). Del mismo modo, hay que diferenciarlas de los restos de capas córneas acumulativas, cuan-
Figura 9. Excoriación.
Figura 10. Láminas de hidrogel desecado.
do el paciente ha sido sometido a oclusión de yesos o vendajes cerrados duran- te mucho tiempo.
Las descamaciones son un fenómeno muy frecuente en los pacientes afectados de úlceras recidivantes en las piernas (Figura 11) que han sido sometidos a mul- titud de opciones terapéuticas, vendajes inadecuados y largos periodos con cor- ticoterapia (31, 32). Siempre se debe descartar la posibilidad de que sean secundarias a enfermedades propias de la piel recurriendo al especialista de referencia.
Las escamas deben ser retiradas de forma suave con suero isótónico o con agua destilada, por arrastre lento y no agresivo. No se debe utilizar la pinza para su retirada, pues esta práctica –conocida como “picoteo de la pinza asesina”–, aparte de conllevar una laboriosidad supina y desmedida, sólo conduce a pro- vocar excoriaciones o lesiones más profundas, muy dolorosas y altamente suscep- tibles a la sobreinfección. La utilización de cremas, ungüentos, aceites, lociones o pomadas para su tratamiento debe estar siempre indicada por un profesional de la Dermatología o su ámbito.