2.3 CÉLULAS PLASMATICAS EN MEDULA ÓSEA
2.3.3 ANÁLISIS DEL CONTENIDO DE ADN POR CITOMETRÍA DE FLUJO
Los estudios de la cuantificación de ADN mediante citometría de flujo poseen un gran impacto clínico en el área de las neoplasias hematológicas y tumores sólidos puesto que contribuyen de manera relevante al diagnóstico, a la valoración pronóstica y al seguimiento de los pacientes. Mediante este estudio se puede determinar la presencia de aneuploidías que orienten sobre la existencia de anomalías clonales en las células tumorales, así como la distribución de las células tumorales a lo largo de las distintas fases del ciclo celular y con ello su tasa de proliferación o “labeling index”.
2.3.3.1 ANEUPLOIDÍA: FRECUENCIAS E IMPACTO CLÍNICO
En este apartado se valora la frecuencia de la aneuploidía detectada mediante CMF y se comparará con la tasa de aneuploidía detectada mediante FISH en células plasmáticas purificadas. El valor pronóstico de la aneuploidía detectada mediante FISH se describe en el apartado 3.2.
Mediante CMF se detectaron aneuploidías en el 43,37% de los pacientes con MGUS, en el 68% de los SMM y en el 62,26% de los MM, porcentajes que fueron menores cuando la aneuploidía se determinó mediante FISH donde se detectaron
Tabla 33. Análisis de antígenos de diferenciación con valor pronóstico en células plasmáticas.
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alteraciones en el 15,28% de MGUS, 30% de SMM y en el 47,83% de MM. La comparación entre grupos (Tabla 34) reveló que por CMF se podían demostrar diferencias significativas entre MGUS y SMM (p=0.031) o MM (p=0.032), mientras que por la técnica de FISH estas diferencias solo se observaron para la comparación entre MGUS y MM (p<0.001).
Aneuploidía* MGUS SMM MM
CMF, Si/No, n (%)a 36/47(43,37%) 17/8(68%) 33/20(62.26%)
FISH, Si/No, n (%)b 11/61(15.28%) 6/14 (30%) 22/24 (47.83%)
* Todos los casos con aneuploidía detectada por CMF fueron por hiperdiploidía, excepto 1 paciente del grupo MM que presentó hipodiploidía.
a MGUS vs. SMM; OR=2.77 p=0.031; MGUS vs. MM; OR= 2.15 p=0.032
bMGUS vs. MM; OR=5.08 p<0.001.
De los 136 pacientes en los que se completó el estudio por ambos métodos, en 32 (23.53%) se detectaron aneuploidías por ambas técnicas y en 53 (38.97%) no se detectaron por ninguno (Tabla 35). De los 51 (37.5%) pacientes con aneuploidía restantes, la mayoría 44 (32.3%) se detectaron exclusivamente por CMF, mientras que por FISH sólo se detectó en 7 pacientes (5.1%) (OR=5.5; p<0.001)
El análisis de la ploidía mediante CMF no resultó útil para predecir la progresión de la enfermedad o la SG de los pacientes, ya que no se detectaban diferencias claras en estos parámetros entre los pacientes diploides y aneuploides- hiperdiploides (Tabla36). En este análisis es importante destacar que solo 1 paciente de los presentaban aneuploidía lo fue por hipodiploidía y todos los demás por hiperdiploidía, de manera que cuando se hace referencia a aneuploidía por CMF, básicamente habla de hiperdiploidía.
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Aneuploidía FISH
No Sí
Aneuploidía CMF No 53(38,9%) 7(5.1%)
Sí 44(32,3%) 32(23,5%)
Grupo Progresión enfermedad, Si/No n (%) Supervivencia; Si/No n (%)
Aneuploide Diploide Aneuploide Diploide
SMM (n=25) 4/13 (23,5%) 3/5 (37,5%) 14/3(82.4%) 7/1 (87.5%)
MM (n=53) 21/12 (63.6%) 12/8 (60.0%) 20/13 (60.6%) 14/6 (70.0%)
SMM+MM (n=78) 25/50 (50.0%) 15/13 (53.6%) 34/16 (68.0%) 21/7 (75%)
2.3.3.2 CICLO CELULAR E ÍNDICE DE PROLIFERACIÓN: FRECUENCIA E IMPACTO
CLÍNICO
La proliferación y apoptosis de las CPs son procesos opuestos que tienen que ver con la patogénesis del MM y sirven para controlar la expansión de la célula tumoral. En este trabajo se ha medido de forma simultánea el índice de proliferación y el de apoptosis (tal y como se describe en el apartado 2.3) de las CPs en el momento del diagnóstico. Los resultados se han relacionado con la progresión de la enfermedad y con la SG del paciente.
El IP-CP de las CPs (Figura 41) se incrementaba de forma progresiva y estadísticamente significativa desde los controles sanos (0.98±0.229), a MGUS (1.34±0.14, p<0.05), SMM (2.30±0.69, p<0.01) y MM (2.95±0.40, p<0.001). Además, este índice fue significativamente más elevado en los pacientes con MM que en los MGUS (p<0.001) y que el de los pacientes con SMM (p<0.01).
Tabla 35. Aneuploidía por CMF y por FISH en el total de pacientes
Tabla 36. Impacto de la aneuploidía determinada por CMF en la progresión de la enfermedad y la SG de los pacientes.
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Figura 41. Índice de proliferación de CPs determinada mediante CMF. Se representan los
índices para cada patología y se comparan entre sí.*p<0.05, **p<0.01 y **p<0.001 en el análisis post-hoc DMS del ANOVA.
Mediante análisis de curva ROC con área bajo la curva de 0.695 se determinó un valor de 1.1% de proliferación de las CPs en MO, a partir del cual se podía diferenciar el total de pacientes con mieloma (SMM+MM) de los que tenían MGUS, con una sensibilidad del 78.9% y una especificidad del 62.6% (Figura 42 izquierda).
Figura 42. Curvas ROC con sus respectivos puntos de corte y sensibilidad y especificidad. Figura izquierda, establece un valor de corte (cut-off) en el IP-CP de las CPs de MO que nos permita diferenciar Mieloma (SMM+MM) de MGUS. Figura derecha, establece valor de corte para diferenciar pacientes con riesgo de progresión o muerte en los pacientes con mieloma (SMM+MM).
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Control MGUS SMM MM
*****
*
Ín d ice d e p ro li fer aci ó n de CP s (%)***
**
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Control MGUS SMM MM*****
*
Ín d ice d e p ro li fer aci ó n de CP s (%)***
**
Cut off: 1.1% ABC: 0.695 Sensibilidad: 78.9% Especificidad: 62.6% Cut off: 1.1% ABC: 0.695 Sensibilidad: 78.9% Especificidad: 62.6% Cut off: 1.375% ABC: 0.726 Sensibilidad: 81.8% Especificidad: 60.6% Cut off: 1.375% ABC: 0.726 Sensibilidad: 81.8% Especificidad: 60.6%142
Igualmente se realizó un análisis con curva ROC para determinar un valor de corte de utilidad en el pronóstico de progresión de la enfermedad y la SG de los pacientes, con área bajo la curva de 0.726, estableciéndose un punto de corte 1.375% de proliferación de CPs que ofrecía una sensibilidad del 81.2% y una especificidad del 60.6% (Figura 42 derecha).
Los IP-CP>1.375%conferían un valor pronóstico adverso para la progresión de la enfermedad en los pacientes con mieloma (Tabla 37 y Figura 43), de manera que aquellos con CP-IP>1.375% progresaron más que los que tenían tasas inferiores, tanto en el grupo de SMM (41.7% vs. 7.7%), MM (64.7% vs. 52.6%) o el SMM+MM conjuntamente (58.7% vs. 35.48%, p=0.029). Igualmente, este índice impactaba de forma negativa en la SG de los pacientes, de manera que los pacientes con CP- IP>1.375% comparados con los que no superaban dicho índice, tenían una supervivencia inferior tanto en SMM (66.7% vs. 100%, p=0.039), MM (55.9% vs. 78.9%) y SMM+MM conjuntamente (58.7% vs. 87.5%, p=0.005)
Progresión enfermedad, Si/No n (%) Supervivencia; Si/No n (%) Grupo IP-CP>1.375% IP-CP≤1.375% IP-CP>1.375% IP-CP≤1.375%
SMM 5/7 (41.7%) 1/12 (7.7%) 8/4 (66.7%)a 13/0 (100%)
MM 22/12 (64.7%) 10/9 (52.6%) 19/15 (55.9%) 15/4 (78,9%)
SMM+MM 27/19 (58.7%)b 11/21 (35.48%) 27/19 (58.7%)c 28/4 (87.5%) IP-CP, Índice de proliferación de las células plasmáticas.
aOR=1.5 ,p=0.039 bOR=2.71, p=0.029;
cOR=4.926,p=0.005
Con el análisis de Kaplan Meier (Figura 43) igualmente se pudo demostrar que índices de proliferación superiores a 1.375% impactaban negativamente en la progresión de la enfermedad y la SG de los pacientes de los grupos SMM, MM o SMM+MM analizados conjuntamente. Para la progresión de la enfermedad se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas o muy próximas a la significación en los grupos SMM (p=0.052) y SMM+MM (p=0.029), y también en la SG en los grupos SMM (p=0.028) y SMM+MM (p=0.009).
Tabla 37. Impacto del Índice de proliferación de CPs en la progresión de la enfermedad y SG de los pacientes en los pacientes con mieloma.
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Figura 43. Impacto del índice de proliferación de las CPs sobre la progresión de la enfermedad y la SG de los pacientes. Análisis Kaplan-Meier en función del índice de proliferación
de las CPs ≤ o > 1.375% en los pacientes de los grupos SMM, MM y SMM+MM conjuntamente. La significación estimada en el análisis Log-Rank se muestra en cada gráfico.