Aspectos económicos y financieros
RecuadRo 4. análisis de costo-efectividad
En los análisis de costo-efectividad, el valor de una vacuna se expresa en
razones, como el costo por muerte evitada, costo por enfermedad prevenida, o costo por años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD). La valoración de una unidad de beneficio para la salud (o razón límite superior) por los decisores es importante en el análisis de costo-efectividad como el valor relativo con el que se define la aceptabilidad, aunque en la práctica, los valores suelen ser elegidos arbitrariamente. La Comisión sobre Macroeconomía y Salud, de la OMS, considera que un costo/AVAD evitado inferior al ingreso nacional bruto (INB) per cápita del país o región tiene un “costo-efectividad muy bueno”, mientras que un costo/ AVAD evitado tres veces inferior al INB es “costo-efectivo” –es decir, es una buena inversión. Desde una perspectiva económica, las intervenciones con razones de costo- efectividad más bajos son mejores inversiones que las que tienen razones más altas.
La razón de costo-efectividad de la vacuna se debe ponderar con otras consideraciones descritas en este capítulo, como la prioridad de la enfermedad para la salud pública, su efecto en la mejora de la equidad y la eficacia de otras medidas de prevención y control. Los análisis de costo-efectividad también pueden ser complejos y requieren mucho tiempo, sobre todo para obtener estimaciones precisas de los costos de la enfermedad y de la administración de la vacuna por niño, y para modelar el efecto de la vacuna en la transmisión de la enfermedad. Por ello, la evidencia de la razón de costo-efectividad de las vacunas en países de bajos y medianos ingresos suele ser escasa. Además, los responsables políticos de estos países a menudo no tienen la ventaja de usar los resultados de una serie de estudios de costo-efectividad realizados en sus países, a diferencia de sus contrapartes de los Estados Unidos, el Reino Unido y los Países Bajos. Hay diversos modelos para realizar análisis de costo-efectividad para vacunas, incluidas las metodologías
ProVac y OMS-CHOICE (véase el → Recuadro 3). Además, se podría carecer de capacidad
técnica para usar herramientas o modelos de costo-efectividad y para interpretar los resultados. Sin embargo, las respuestas a los ejercicios de comparación de las herramientas para las vacunas contra el VPH, el rotavirus y el neumococo (véase la séptima viñeta del → Recuadro 3) demuestran que los grupos de modelado están dispuestos a compartir sus modelos y la experiencia de trabajar con las partes interesadas en países de bajos y medianos ingresos.
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Análisis del impacto de la introducción de la vacuna en el presupuesto nacional y su asequibilidad
Todas las decisiones respecto a la introducción de una vacuna deben incluir un análisis de la capacidad del país para asumir los costos de la vacuna y los gastos operativos asociados en el corto y largo plazo. El análisis del efecto presupuestario o fiscal debe estimar los costos financieros –es decir, los gastos reales– de añadir la nueva vacuna y sus consecuencias en el presupuesto a lo largo del tiempo. Para ello puede resultar útil la herramienta electrónica para estimar los costos de un plan integral plurianual (cMYP, por su sigla en inglés), que se describe en el → Recuadro 3. Se puede considerar que una nueva vacuna es asequible si su introducción puede ser absorbida por el presupuesto de inmunización en el mediano y largo plazo sin afectar de manera significativa los recursos disponibles para otras vacunas u otras prioridades de la salud pública. El análisis debe incluir el costo de cofinanciar la porción de las dosis de vacunas que los países que reciben el apoyo de la Alianza GAVI deben adquirir y pagar por sí mismos. También debe incluir todos los suministros necesarios para que la distribución de la vacuna sea efectiva y se puedan efectuar los cambios necesarios en el programa, como se ha descrito anteriormente y en → la Sección 3.1.
Para decidir si la adición de la nueva vacuna al programa de inmunización es asequible, el costo financiero suele compararse con el presupuesto de salud del gobierno, con la economía en general o en términos de costo por población o por persona vacunada. Los indicadores comunes que se utilizan son:
• Proporción del costo de la nueva vacuna como porcentaje del total del costo del programa de inmunización o costo total de la vacuna;
• Costos del programa con y sin la nueva vacuna como proporción del total del presupuesto de salud del gobierno o de los gastos de salud del gobierno de determinado año;
• Estimados per cápita de los costos del programa con y sin la nueva vacuna; • Costos del programa con y sin la nueva vacuna como proporción del producto
interno bruto (PIB).
Idealmente, estos indicadores se deben comparar con otras intervenciones de salud pública o programas para tener una mejor idea de su efecto relativo en el presupuesto. Sin embargo, si los costos específicos del programa con la nueva vacuna representan una parte sustancial del gasto total del presupuesto de salud del gobierno o de un año en particular, el programa estaría en el límite de asequibilidad y requerirá importantes esfuerzos para movilizar recursos y mantener la nueva vacuna en los próximos años.
estimación de la brecha de financiamiento y de la sostenibilidad financiera
Una vez estimados los costos del programa con la nueva vacuna, se pueden comparar con el financiamiento actual y futuro por fuente de financiamiento anual para estimar el déficit de financiación anual para los próximos años. La herramienta cMYP proporciona gráficos y cuadros generados automáticamente que muestran la brecha de financiación, basado en el financiamiento actual y proyectado, incluido el desglose de la brecha en diferentes componentes del programa (por ej., vacunas, personal, transporte).
La sostenibilidad financiera a largo plazo del programa de inmunización con la incor- poración de la nueva vacuna debe ser una consideración importante para el gobierno. La suspensión del uso de una vacuna debido a la falta de financiación puede ocasionar graves consecuencia en el control de la enfermedad y en los resultados de salud en términos de equidad. Si se desvían fondos de otros programas de salud para pagar la nueva vacuna, será necesario contar con una cuidadosa planificación a fin de asegurar que otras prioridades de los programas y servicios de salud no se vean afectados de manera adversa.
Con el incremento de los costos de muchas de las nuevas y futuras vacunas y con la competencia por el financiamiento de otras intervenciones importantes de salud, tales como el tratamiento del SIDA con medicamentos antirretrovirales, cada vez es más importante que los países desarrollen una variedad de estrategias efectivas para lograr la sostenibilidad financiera de las nuevas vacunas y del programa de inmunización en su conjunto. Estas estrategias se pueden agrupar en tres categorías: 1) la movilización de recursos adicionales, 2) el aumento de la confiabilidad del financiamiento y 3) la mejora de la eficiencia del programa para minimizar los recursos adicionales que se necesiten.22
Estas estrategias se discuten en el → Anexo 2. –––
22 Véase: Kamara L, Milstein JB, Patyna M, Lydon P, Levin A, Brenzel L. Strategies for financial sustainability of immunization programs: a review of the strategies from 50 immunization program financial sustainability plans. Vaccine 2008; 26(51):6717-26.