La visión binocular es la integración, a nivel cortical, de las imágenes provenientes de cada ojo para formar una única imagen en tres dimensiones. Para que la visión binocular sea nor- mal, las imágenes percibidas por los dos ojos deben ser similares en tamaño, color y forma, lo que implica la necesidad de que los aspectos anatómicos, motores y sensoriales de cada ojo sean normales.
Los ojos deben ser capaces de alinearse de tal manera que la imagen del objeto observado se sitúe y mantengan en la fóvea de cada ojo, con poco o sin ningún esfuerzo. Las anomalías de la visión binocular se pueden dividir en dos grandes grupos según si se mantiene o no la visión binocular, distinguiéndose: el estrabismo o tropia, y la foria. La foria corresponde a la situación donde los ojos adoptan una posición de reposo, que es desalineada de un ojo respec- to al otro, cuando se encuentran en ausencia del estímulo de fusión o sea de binocularidad. El estrabismo o tropia es la condición en la cual los ojos se encuentran desalineados en condicio- nes binoculares.
Estrabismos o tropias
La anomalía estrábica puede aparecer acompañada de uno o varios fenómenos adaptativos como supresión, ambliopía, fijación excéntrica y correspondencia retiniana anómala (véase Grosvenor, 2005). Estas adaptaciones sensoriales evitan la aparición de sintomatología aso- ciada, sobre todo si su origen es a temprana edad. En general, si un paciente con estrabismo acude a la consulta con sintomatología se debe sospechar de una causa no funcional, y eva- luar la característica de presentación. Las tropias asociadas a causas no funcionales presentan una sintomatología brusca y aguda, reportando diplopía (visón doble), mareos y confusión, entre otros. Otra posibilidad es que se deba a una tropia intermitente (o foria descompensada), con manifestación de diplopía y cansancio ocular, sobre todo si no hay supresión (Guerrero Vargas, 2006). Esta condición se incluye dentro de la clasificación de anomalías binoculares de Duane (Scheiman y Wick, 1996).
Forias
En condiciones normales se encuentra valores de ortoforia en VL y exoforia de 3 a 5Δ (Grosvenor, 2005) en VP (debido a la divergencia anatómica de la órbita). Esta desviación la- tente es compensada por la acción de las reservas fusionales (véase Capítulo 14) que actúan frente a la disparidad de fijación, activando la estimulación o relajación de los músculos extra- oculares para restaurar la fusión motora (para profundizar véase Capítulo 4 en Grosvenor, 2005). Las anomalías binoculares no estrábicas aparecen cuando el valor de foria es muy alto y/o las reservas fusionales son muy bajas, generando sintomatología asociada al esfuerzo de fusión. Estas anomalías se clasifican según la relación de acomodación – convergencia, la dirección de la desviación, la distancia más comprometida en términos de desviación, y la re- serva fusional que se encuentra disminuida (véase Capítulo 13 y 14). Es así que se distinguen 6 cuadros de heteroforias horizontales (clasificación de Duane): endoforia o exoforia básica, insuficiencia o exceso de convergencia, e insuficiencia o exceso de divergencia. En el Capítulo
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8 y 14 se describen en detalle las pruebas clínicas específicas y los signos clínicos de cada entidad, acá se prestará especial atención a los síntomas.
Endoforia o exoforia básicas. Presentan una similitud en la magnitud de des-
viación entre lejos y cerca (superior a la de los valores normales), con valores típicamente
menores a 5Δ de diferencia (Scheiman y Wick, 1996). Los síntomas están asociados a ambas distancias.
Insuficiencia o exceso de convergencia. La desviación es mayor en VP que en VL, con una diferencia de alrededor de 10Δ (Scheiman y Wick, 1996), y por ello los síntomas se manifiestan principalmente en visión próxima. La insuficiencia se caracteriza por una exo-desviación, mientras que el exceso presenta una endo-desviación. En particular en estas anomalías aparecen síntomas relacionados con la exigencia que representa la actividad de lectura como son: quemazón y la- grimeo, incapacidad para mantener la concentración, somnolencia cuando leen, disminución de la comprensión de la lectura con el tiempo, lectura lenta, o que las palabras se mueven. Si el paciente no reporta esta sintomatología, pero si se observan signos asociados, evaluar si no está evitando realizar actividades que impliquen alta demanda y concentración en VP.
Insuficiencia o exceso de divergencia. La desviación es mayor en VL que en VP, y por ello los síntomas se manifiestan principalmente en visión lejana. La insuficiencia se caracte- riza por una endo-desviación, mientras que el exceso presenta una exo-desviación. En el caso específico del exceso de divergencia la sintomatología es más inusual, generalmente el signo es la observación de la desviación en VL. Estos pacientes presentan supresión con valores bajos de fusión en VL, valores de estereopsis normales en VP y buena AV.
Se debe aclarar que la diferencia en el valor de desviación entre VL y VP no es excluyente del cuadro clínico, los datos que mayor relevancia tienen en la semiología de cada una de es- tas entidades son la medida de reservas fusionales, el valor AC/A y la sintomatología (Schei- man y Wick, 1996).
Sintomas
Los síntomas más frecuentes encontrados en todas las forias horizontales (a excepción del exceso de divergencia) son: la diplopía intermitente acompañada de astenopia, cefalea, borro- sidad intermitente, y síntomas que empeoran al final del día. Sin embargo, difieren en la distan- cia a la cual se manifiestan con mayor severidad. En la Tabla 2.6 se presenta la sintomatología asociada a cada una. Una característica importante de esta sintomatología es que la antigüe-
dad de la molestia es generalmente crónica y de larga data. Cuando la sintomatología su-
giere una aparición repentina o aguda se debe sospechar de una casusa no funcional como las que se indican en la Tabla 2.6 y derivar para una evaluación neurológica y oftalmoló- gica. Por otra parte, también se debe tener presente que la ausencia de sintomatología en es- tos casos se puede deber a: la presencia de supresión, evitar realizar tareas visuales en cerca, o a la oclusión (consciente o inconsciente) de un ojo cuando lee.
Tabla 2.6. Sintomatología asociada a forias y causas no funcionales (Scheiman
y Wick, 1996).
Anomalía Distancia Síntomas Posibles causo no
funcionales Insuficiencia Convergencia Astenopia y cefalea Borrosidad intermitente en VP Diplopía intermitente
Síntomas que empeoran al final del día Quemazón y lagrimeo
Incapacidad para mantener la contrac- ción
Somnolencia cuando leen
Disminuye la comprensión de la lectura con el tiempo
Lectura lenta
Las palabras se mueven
Debilidad del RM por: mias- tenia gravis, esclerosis múlti- ple. Parálisis de la conver- gencia secundaria a: gripe o infección viral, síndrome de Parkinson, desmielinización, síndrome de Parinaud, o infarto isquémico
Exceso
Por espasmo acomodativo debido a: inflamación locales (escleritis, iritis, uveítis); sífilis, parálisis del simpático, o fármacos. Insuficiencia Divergencia Astenopia asociada a VL Borrosidad intermitente en VL Diplopía intermitente en VL
Síntomas que empeoran al final del día Mareos en coche o tren, nauseas
Parálisis del VI par y parálisis de la divergencia. La diferen- cia está en la presentación y la concomitancia de la hete- roforia.
Exceso
Los padres reportan que desvía un ojo Astenopia ocasional en VP
El niño cierra un ojo ante una luz bri- llante.
Supresión en VL con dificultades en el primer y segundo grado de fusión Generalmente estereopsis normal en VP
Básicas
Endoforia Astenopia asociada a VL y VP Borrosidad intermitente VL y VP Diplopía intermitente VL y VP
Síntomas que empeoran al final del día
Parecía del VI par, parálisis de la divergencia.
Exoforia Ídem a la Insuficiencia de convergencia verticales o cicloverticales Astenopia y cefalea Borrosidad Diplopía Mareos en el coche
Incapacidad para mantener la contrac- ción durante tareas prolongadas Somnolencia cuando leen Perdida del renglón al leer
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Forias verticales o cicloverticales
Esta anomalía corresponde a cuando la desviación es en sentido vertical, un ojo adopta una posición de hipoforia y el otro una posición de hiperforia, o torsional. Los síntomas se muestran en la Tabla 2.6.
Disfunción de las vergencias fusionales
Grisham (1980) atribuyo el nombre de disfunción de las vergencias fusionales a la condición en la cual no hay un error refractivo significativo, los valores de forias en VP y VL están dentro de los parámetros normales, la relación AC/A es normal, la acomodación es normal, pero los valores de reservas fusionales positivas y negativas (ver Capítulo 14) están bajos y se acom- paña de sintomatología similar a la de las anomalías heterofóricas horizontales. Los pacientes con esta anomalía se caracterizan por tener deficiencias en la latencia y velocidad de la res- puesta de las vergencias fusionales, lo cual queda principalmente evidenciado con el test de flexibilidad de vergencias (Scheiman y Wick, 1996). El diagnóstico diferencial es con la medida de las reservas fusionales y de la flexibilidad de vergencias. Es común que se presente una supresión central intermitente por lo que las medidas funcionales deben realizarse con control de supresión.