La evaluación de iris-pupila, se debe realizar a través del examen externo, a simple vista, con linterna, lámpara de Burton o lámpara de hendidura.
En el caso del Iris, evaluar si está o no presente, el color, presencia de neovascularización, desprendimiento de tejido, y si tiene hiper-pigmentaciones localizadas (lunares o nevus). En éste último caso debe observarse el color, siendo el melanoma un tumor que se presenta de color negro. En los casos de glaucoma congénito suele presentarse heterocromía de iris, sien- do el ojo marrón es el que tiene el glaucoma.
Respecto a la pupila evaluar que la forma sea redonda, completa y esté situada ligeramente inferior y nasal respecto al centro de la córnea. También se deben comparar los diámetros de ambas pupilas. El tamaño pupilar se mide con alta y baja iluminación (en este caso si le cuesta observarlo puede emplear una lámpara con luz UV). Existen otras técnicas objetivas de medi- ción pupilar que utilizan imágenes asociados a software, como ser los implementados en MATLAB, denominado AS08, capaz de procesar imágenes que contienen un ojo y de medir el diámetro de una pupila circular, tanto en píxeles como en milímetros. (Bianchetti, n.d.). O pupi- lómetros portátiles, como el NeuroLight, que permite medir el tamaño pupilar y el reflejo fotomo- tor de los ojos de un paciente (Société IDMED, 2002).
Interpretación
Respecto de la forma, ambas pupilas deben ser redondas. Las pupilas ovales se presentan en casos de neuropatía óptica glaucomatosa, mientras que las pupilas irregulares se presentan en sinequias, cirugía, colobomas, etc.
En cuanto al color una pupila es negra, debido al principio de cámara oscura, si esto no ocurre podremos encontrar pupilas:
Grisácea / blanquecina (opacidad, exudados); Amarilla verdosa (Glioma de retina)
Amarillo (catarata siderótica, por Fe) Gris verdosa (glaucoma crónico)
Blanca (retinoblastoma, fibroplacia retrolental, inflamaciones intraoculares)
El diámetro suele ser de 3 a 4 mm, con tendencia a ser más grande en la niñez y más pe- queña, de forma progresiva, con el aumento de la edad (Leon-sarmiento, Prada, & Gutiérrez, 2008). Siendo la media 3.7 mm.
Procedimiento de valoración de los reflejos pupilares
OBJETIVO: Observar la reacción pupilar, para evaluar el estado de integridad de la vía neu- ronal y la relación entre acomodación y miosis del paciente.
Reflejo fotomotor directo
FUNDAMENTO: Un estímulo lumínico sobre una pupila, genera una respuesta de miosis, la cual se relaciona directamente con la cantidad de estímulo. Es por ello, que la evaluación del reflejo directo se obtiene mediante la exposición de un ojo al aumento en la iluminación, obser- vándose la contracción de la pupila de dicho ojo.
PROCEDIMIENTO
1. Se realiza monocularmente, debe ocluirse el ojo no observado 2. Paciente fija un objeto lejano, no acomodativo
3. La iluminación del ambiente debe ser media a baja para acentuar la respuesta pupilar. 4. Dirigir el haz de una linterna puntual hacia la pupila del paciente.
5. Observar la respuesta pupilar (magnitud /velocidad). 6. Repetir el procedimiento con el otro ojo.
Registrar como presente si la pupila se contrae, o ausente si no se contrae. Reflejo consensual
FUNDAMENTO: Debido a la decusación de las vías a nivel del núcleo de Edinger-Westphal, al enviar un estímulo luminoso a un ojo se va a contraer también la pupila del ojo contralateral. Por lo que, en el reflejo indirecto o consensual se proyecta un haz de luz sobre un ojo, mientras se observa la contracción de la pupila del otro ojo.
PROCEDIMIENTO
1. Procedimiento binocular, ambos ojos desocluidos.
2. Indicar al paciente que mire a la distancia, un objeto no acomodativo 3. Se realiza la iluminación idénticamente a la del reflejo directo.
4. Al dirigir la luz hacia un ojo, el examinador debe evaluar la respuesta pupilar contralateral (en el otro ojo).
Registrar como presente si la pupila contralateral se contrae o ausente si no se contrae. Reflejo acomodativo
FUNDAMENTO: Debido a la sincinesia o triada de cerca (triple reflejo: miosis, convergencia, acomodación), al estimular la acomodación también se estimula la miosis.
PROCEDIMIENTO
1. Paciente fija objeto lejano. 2. Observar tamaño de las pupilas.
3. Colocar un test de cerca, a 40 cm. y que pedir al paciente que lo mire. 4. Observar la cantidad de respuesta pupilar al pasar la fijación de lejos a cerca.
Registrar como presente o ausente. Notación
Otra forma de notación de la valoración de los reflejos pupilares es la siguiente PIRRLA que significa: Pupilas Iguales, Redondas, Reactivas a la Luz y a la Acomodación.
MANUAL PRÁCTICO: ÓPTICA CLÍNICA - F. TOLEDO, P. FACCIA Y L. LIBERATORE
Test del Balanceo de linterna.
Esta prueba, también denominada prueba con luz alternante o de iluminación alternante, va- lora la simetría en la vía aferente de ambos ojos, a fin de determinar si existe una lesión parcial de alguna de las dos vías. Si el estímulo recibido, por el nervio óptico y la retina de ambos ojos, es igual, los movimientos pupilares serán similares al estimular cualquiera de los dos ojos por vía directa o consensual. La respuesta normal al estímulo luminoso alternante es una constric- ción pupilar seguida de una redilatación (escape pupilar), hasta que las pupilas alcanzan un diámetro estable con alguna oscilación (hippus). Sin embargo, podemos encontrar durante el balanceo de linterna que la aferencia en uno de los ojos se encuentran disminuida por una afección en retina o en el nervio óptico, la respuesta pupilar de ese ojo al estímulo directo será menor que su respuesta al estímulo consensual proveniente del otro ojo. Esto genera una dila- tación pupilar, en lugar de una contracción, al iluminar el ojo afectado durante el balanceo de linterna. Esta entidad clínica se denomina como Defecto Pupilar Aferente Relativo (DPAR) o Síndrome de Marcus Gunn; y se registra como Marcus Gunn (+) o (-).
OBJETIVO: valorar la asimetría o simetría de la vía neuronal aferente de ambos ojos. FUNDAMENTO: Si el estímulo recibido por la retina de ambos ojos es igual, los movi- mientos pupilares deben ser similares al estimular cualquiera de los dos ojos por vía directa o consensual. Por ello, cuando se ilumina la pupila de un ojo, la pupila del otro se contrae simultáneamente.
Iluminación media. Paciente fijando a la distancia.
1. Iluminar el OD 2-3 seg. Pasar rápidamente al OI e iluminar 2-3 seg. (balanceo de linterna). 2. Repetir paso 1 y observar respuesta de ojo iluminado:
Si no existe DPAR (defecto pupilar aferente relativo) o Marcus Gunn (-): - Constricción de pupila iluminada y pequeña redilatación
- Cantidad/velocidad = AO, se anota MG (-) Si existe DPAR o Marcus Gunn (+):
- Pupila no contrae y directamente se dilata (DPAR SEVERO) - Pupila contrae más lenta que la otra (DPAR LEVE) se anota MG (+)