OBJETIVO: Determinación de la presencia de Hiper o Hipo-funciones musculares por com- paración de ambos ojos.
FUNDAMENTO: Cuando el paciente sigue un estímulo luminoso a las posiciones diagnósti- cas la acción muscular deber ser completa, en movimientos suaves y de forma precisa, con visión única.
Pre- requisitos
Del examinador Del test Del paciente
Realizar el test de ducciones previamente. Realizar los movimientos de la linterna firme, segura y con velocidad apropiada
sin limitaciones musculares
PROCEDIMIENTO
1. Linterna a 40-50 cm derecho al frente del paciente.
2. Explicarle al paciente que debe permanecer con la cabeza inmóvil, que siga la luz y avise si la ve doble o presenta dolor en alguna posición.
3. Realizar un movimiento de H con la luz, partiendo de la posición derecho al frente y yendo hacia las 6 posiciones diagnósticas (primero las tres dextra, luego las 3 levo pasando por posición primaria de mirada al cambiar de lado). Siempre mantener la linterna apuntada hacia la línea media facial del paciente, recuerde que para que este movimiento sea posi- ble se debe realizar un movimiento circular, considerando la forma y posición de ambos ojos en cada posición diagnostica.
4. Si pierde alguno de los dos reflejos corneales debe empezar de nuevo desde PPM, por ej. si desaparece tras la sombra de la nariz del paciente.
5. Comparar la posición de los reflejos corneales, estos deben ser centrados en todo momento. 6. Por ej.: si se observa que en posición dextraversión que el OD presenta un reflejo nasal
respecto al centro de la pupila, esto quiere decir que el ojo no ha alcanzado la posición diagnostica como el OI, en este caso el RL del OD estará en hipofunción; por el contrario si el reflejo se viera temporal con respecto al centro pupilar se considera que el OD está más allá de la posición diagnostica especificada, es decir que el RL estará en hiperfunción. 7. Localizar posición donde ve doble, incómodo o se registra falta de simetría en los reflejos
Notación y normas
Agregar sobre el esquema según corresponda
Hipoacción o hipofunción: leve (-); moderada (- -) o alta (- - -) Hiperacción o hiperfunción: leve (+); moderada (++) o alta (+++)
Si las versiones son normales se agrega un visto bueno o tilde por cada par muscular.
Interpretación
La presencia de híper o hipofunciones es el método principal de diagnóstico de trastornos musculares, conjuntamente con las desviaciones oculares. Ante la sospecha de desviaciones incomitantes20, se hace necesaria la evaluación de la incomitancia, y la relación con la anam- nesis y el motivo de consulta, y debe derivarse en caso necesario. Como se mencionó en el Capítulo 8, los trastornos de los tres grupos musculares se asocian a la aparición de Síndro- mes Alfabéticos o incomitancias verticales. La hiperacción de los músculos oblicuos inferiores provoca un aumento de la divergencia en elevación, produciendo Síndrome en V, y su hipoac- ción provocará Síndrome en A (causa más frecuente). Mientras que, la hiperacción de los obli- cuos superiores aumenta la divergencia en depresión, provocando Síndrome en A, y su hipoa- cción provocará Síndrome en V (causa más frecuente). El síndrome en V también puede de- berse a hipoacción de los rectos superiores, y el Síndrome en A puede deberse a la hipoacción de los rectos inferiores.
Vergencias
Las vergencias son movimientos binoculares disyuntivos en los que ambos ojos se mueven de forma sincrónica y simétrica en direcciones opuestas. Las vergencias pueden ser horizonta- les, verticales, o ciclotorsionales. Siendo las horizontales las que juegan un papel predominan- te. Definimos dos tipos de movimientos vergenciales horizontales, convergencia y divergencia, ambos se miden en dioptrías prismáticas. La convergencia es la capacidad de los ojos de rotar hacia la línea media facial para poder fijar objetos cercanos con ambas fóveas, y la divergencia es la capacidad de rotar los ojos alejándose de la línea media facial para volver la mirada hacia objetos lejanos.
La convergencia está más desarrollada que la divergencia, pudiendo tener una amplitud hasta 10 veces mayor (Grosvenor, 2005). Las vergencias presentan diferentes componentes que estimulan la respuesta de convergencia o divergencia.
La convergencia está compuesta de cuatro contribuciones de acuerdo al estímulo que la pone en juego:
La convergencia acomodativa es aquella que actúa cuando estamos utilizando la acomodación, este estimulo se debe a la sincinesis entre acomodación – convergencia – mio-
MANUAL PRÁCTICO: ÓPTICA CLÍNICA - F. TOLEDO, P. FACCIA Y L. LIBERATORE
sis que nos permite una óptima visión cercana de los objetos, donde cada dioptría de acomo- dación conlleva un incremento de la convergencia (relación Convergencia acomodativa – aco- modación, ACA) (véase Capítulo 13).
La convergencia tónica es aquella relacionada con el tono basal que presentan los músculos rectos medios.
La convergencia proximal es aquella que se pone en juego cuando un objeto se per- cibe como próximo.
La convergencia fusional es el estímulo de convergencia que se pone de manifiesto ante la presencia de disparidad retiniana en ambas retinas temporales.
La convergencia es llevada a cabo mayormente por acción de los músculos rectos medios de ambos ojos.
La divergencia en cambio tiene solo una forma clínica significativa: la divergencia fusional, reflejo que se pone de manifiesto ante la presencia de disparidad retiniana binasal. La diver- gencia es llevada a cabo mayormente por acción de los músculos rectos laterales de ambos ojos, aunque al fijar la vista en un objeto lejano el grado de divergencia que puede estimularse (con prismas) es solamente de unos 10Δ (Grosvenor, 2005).
En la práctica clínica optométrica se evalúa la capacidad de convergencia del sistema, mediante la sencilla prueba de medir el punto próximo de convergencia (PPC). Esta medida se basa en acercar diferentes estímulos hacia el paciente hasta que reporta diplopía o el examinador determina que uno de los ojos del paciente dejo de fijar el objeto, y medir la distancia del paciente al objeto. Se utiliza un objeto con detalles (objeto real u OR) para estimular todas las componentes de la convergencia; seguido de un estímulo luminoso el cual elimina el componente acomodativo, por lo cual, se espera que el valor sea mayor o más alejado que el anterior. El último paso es realizar la medida con el objeto luminoso y un filtro de color rojo en el ojo no dominante para introducir un factor de disociación a las imágenes, generando menor capacidad de convergencia, este valor, nuevamente, daría más lejano que los dos anteriores.
También se definen las reservas fusionales verticales, supravegencia e infravergencia, co- mo aquellos movimientos que compensan la hipodesviación (supravegencia) y la hiperdesvia- ción (infravergencia). En las ciclovergencias los meridianos verticales de la retina rotan en di- recciones opuestas, estas sirven para compensar las cicloforias (Benjamin, 2006).