ASPECTOS DE LAS TERAPIAS COMPLEMENTARIAS RELACIONADOS CON LA CULTURA

Cultura hace referencia a la forma de vida que comparte un grupo de personas. Los antropólogos médicos McElroy y Townsend (2004) definieron que "la cultura de un grupo es un sistema de información que se transmite de generación en generación mediante mecanismos que no son genéticos". El uso de símbolos, categorías, reglas, rituales y otros comportamientos aprendidos favorece la adaptación del grupo, lo cual le permite sobrevivir en su medio ecológico. La gente transforma sus sistemas de curación en este proceso de adaptación, no obstante también se man- tiene fiel a las tradiciones de mucho tiempo (Rogoff, 2003).

Cuatro sistemas tradicionales de curación que han persistido durante miles de años y aún existen son: la medicina hmong, la medicina samoa, las tradiciones de sana- ción de los nómadas de Somalia en el este de África, y la medicina nativa de los aborígenes de América (cuadro 1-1). Aunque existen diferencias entre estos sis- temas, un tema común es que la salud se basa en la armonía al interior del ser, y entre éste y el universo. Los sistemas de curación de estas cuatro culturas, en los que los sanadores tradicionales aplican una serie de terapias para los miembros de su cultura, se describen en el texto que sigue. El conocimiento sobre los sanadores tradicionales y las prácticas de curación de otras culturas pueden ayudar a las enfer- meras para adquirir consciencia sobre las prácticas que algunas personas pueden estar aplicando a partir de sus culturas respectivas, y ayudarlas a determinar si estas

prácticas son congruentes con las terapias que se prescriben y el plan general de salud.

Medicina hmong

Los hmong vivieron en China durante 4 000 años antes de su migración a Laos, Vietnam y Tailandia en el siglo XIX. Después de dar apoyo a la Central Intelligence

Agency de EUA durante la guerra de Vietnam, los hmong fueron perseguidos y huyeron hacia Tailandia, donde habitaron en campos de refugiados. A partir de estos campos, los hmong migraron sobre todo a California, Minnesota y Wisconsin.

Los hmong estadounidenses se encuentran organizados en 18 clanes. Después del matrimonio, una mujer pasa a formar parte del clan de su marido. Al interior de un clan, el varón más anciano es el líder de la familia multigeneracional extendida. Pfeifer y Lee (2005) calcularon que 70% de los estadounidenses hmong se adhie- ren a las prácticas tradicionales de animismo y culto a los ancestros. El animismo hmong consiste en un mundo invisible de espíritus y un mundo visible de personas.

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Cuadro 1-1

Terapias tradicionales al interior de sistemas culturales específicos

Terapias hmong Terapias samoas Terapias somalíes Terapias mexicoesta- dounidenses Terapias norteamericanas nativas Medicina herbo- laria Medicina herbo- laria Medicina herbo- laria Medicina her- bolaria Medicina herbola- ria Masajes terapéu- ticos Masajes terapéu- ticos

Aislamiento Masajes tera- péuticos

Masajes terapéu- ticos

Rituales chamá- nicos

Oración Actos religiosos Oración Oración

Uso de ventosas y monedas

Cirugía simple Danzas Adivinación Relato de histo- rias

Dietoterapia Encantamientos Quemadura con agujas

Cantos

Curación mágica Escarificación Círculo de las vo-

ces

Círculo de los tam- bores

Purificación en la cabaña de suda- ción

Cada persona tiene por lo menos tres almas. Existe un ciclo de vida en el cual, una vez que se muere, un alma viaja para unirse a los ancestros, otra alma reencarna y se convierte en un individuo nuevo, y la tercera alma protege al cuerpo en la tumba. Si durante la vida un alma es secuestrada por un espíritu del mundo invisible, la per- sona se enferma. Se llama a un chamán para viajar al mundo invisible y negociar con el espíritu (o espíritus) para recuperar el alma (Gerdner, Cha, Vang et al., 2007). En tanto las fuerzas espirituales que producen la enfermedad requieren de un chamán para que las cure, las fuerzas naturales que causan las enfermedades requie- ren a un hierbero, un practicante de masajes o un sanador mágico para lograr la curación. Los hierberos preparan tés o sopas ligeras, y preparan cataplasmas para tratar enfermedades tales como infertilidad, cefalea y problemas intestinales. Quienes practican los masajes alivian fiebres, fríos y dolores musculares. La exis- tencia de rigidez muscular, adormecimiento y hormigueo en la mano se debe a la acumulación de aire o presión cuando la sangre circula de manera inadecuada. El masaje, seguido por la colocación de ventosas y monedas (una técnica en la que se coloca aceite sobre la piel y se la talla con una moneda), alivia la presión del aire atrapado (Culhane-Pera, Her, Her, 2007). Los sanadores mágicos utilizan incienso y cantos para aliviar quemaduras, heridas y exantemas (Her y Culhane-Pera, 2004). Las prescripciones dietéticas para recuperar el equilibrio favorecen el consumo de ali- mentos blandos. Las prescripciones en cuanto a actividad limitan la realización de trabajo pesado y favorecen el reposo. La enfermedad que se debe a situaciones de ten- sión social se trata llevando a cabo una ceremonia de perdón.

Los proveedores de atención a la salud que trabajan con pacientes hmong pueden beneficiarse al escuchar al chamán hmong, para buscar algunas claves sobre el estrés del paciente o, si el chamán no se encuentra presente, preguntar al paciente mismo lo que aquél le explicó e hizo para reducir su malestar. Los proveedores de atención de la salud necesitan respetar los tabúes sociales, como el no hablar con apertura sobre la muerte sin utilizar eufemismos tales como último respiro o vivir hasta los 120

años. En el momento de la muerte, la autopsia y el embalsamamiento están prohibi-

dos. De manera tradicional, la familia vela el cuerpo del enfermo y le coloca una ves- timenta funeraria. La duración del funeral de un anciano, por lo general varía entre tres y cuatro días, pero podría prolongarse hasta nueve días.

Medicina samoa

Los samoanos antiguos enseñaban que todos los humanos eran descendientes de dioses, que se conocían como atua y aitu. Las enfermedades se debían a la ira de los dioses ante la carencia de respeto de los individuos y sus familias (Macpherson y Macpherson,

2003). La medicina tradicional samoa consiste en oraciones, encantamientos, medi- cina herbolaria, masaje con aceites aromáticos y cirugía simple.

Los samoanos contrajeron enfermedades nuevas llevadas hasta ellos por el contac- to con exploradores europeos y comerciantes que introdujeron la influenza, el saram- pión, la parotiditis, la tosferina y la sífilis. Los trabajadores de los campos botánicos encontraron 336 plantas medicinales en Samoa en 1868, aunque en esa época sus po- bladores utilizaban nueve de estas plantas. Mediante la educación, éstos aprendieron a utilizar muchas de las plantas nativas con propósitos médicos (Macpherson y Macpherson, 2003). Cuando Margaret Mead (1928/2001) vivió entre los samoanos, señaló:

No existe especialización entre las mujeres, excepto la medicina y la partería, ambas prerroga- tivas de mujeres muy ancianas que enseñan su arte a sus hijas de edad mediana y a sus nietas. La única vocación adicional es la de la esposa de un orador oficial, y ninguna niña se prepara para este tipo de matrimonio, que requiere conocimiento especial, puesto que no tiene garan- tía de que se casará con un hombre de esta clase.

Los remedios tradicionales que las mujeres samoanos utilizaban se limitaban a las hierbas medicinales y al masaje. A partir del contacto con visitantes occidentales emergió un sistema de curación híbrido. Los curanderos nativos siguen diagnosti- cando y tratando de manera intrínseca enfermedades locales que tenían su causa de raíz en el desequilibrio social o espiritual relacionado con dioses previos al cristianismo (Ishida, Toomata-Mayer, Mayer, 1996). Los curanderos samoanos diagnosticaban y trataban las enfermedades producidas por traumatismos, efectos del ecosistema y gér- menes utilizando categorías diagnósticas occidentales, así como biomedicina para el tratamiento. En un estudio reciente que llevó a cabo un muestreo sistemático y aleatorio de 1 834 samoanos que vivían en la Samoa estadonunidense (n = 609), Hawai (n = 610) y Los Ángeles (n = 615), 752 (41% de la muestra) recurrían a curanderos nativos para tratar 58 enfermedades distintas (Mishra, Hess, Luce, 2003). Este sistema híbrido de medicina tradicional pareada a la biomedicina per- siste para muchos samoanos estadounidenses.

Al atender a pacientes samoanos, los proveedores de atención de la salud deben interrogar sobre si un paciente está siendo atendido por algún curandero samoa, considerar las creencias sobre salud específicas de esa cultura que pudieran requerir la intervención de uno de ellos, y reconocer el origen multifactorial de la enferme- dad y las contribuciones de los curanderos autóctonos.

Medicina somalí

La medicina tradicional en Somalia emergió a partir de miles de años de tradición oral y más de 1 000 años de tradición islámica escrita (Abdullahi, 2001). Los somalíes son

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musulmanes. Un wadaad es un sacerdote somalí y líder ritual que viaja de comu- nidad en comunidad para enseñar. Si uno de ellos se convierte en cuidador de una mezquita, es un imam. Algunos wadaads se erigen como jueces, para reforzar la ley familiar. En zonas rurales, el wadaad lleva a cabo ritos de iniciación. Un wadaad puede ser un experto en medicina tradicional, un hierbero y un huesero, pero algu- nos expertos en medicina tradicional no son wadaad. Yusuf et al. (1984) encontraron que en los curanderos tradicionales en cuatro comunidades cercanas a Mogadishu aprendieron sus artes de sanación de sus padres y abuelos, y luego fueron selec- cionados para desempeñar ese papel por un anciano de la comunidad. Los sana- dores tradicionales solían tratar trastornos psicosomáticos, enfermedades sexuales transmisibles, enfermedades respiratorias, molestias digestivas, mordeduras de ser- pientes, heridas y enfermedades de la piel. El papel de la mujer en la curación es el de la partera que atiende a la mujer embarazada y a los recién nacidos.

Un médico italiano que trabajó durante décadas en el Este de África, escribió que "Para los musulmanes el médico es un instrumento de Allah, y es éste quien le permite curar al paciente cuando él, Allah, decidió que debe recuperarse" (Pirajno, 1955/1985). Pirajno aprendió que la enfermedad es enviada por Allah para la expiación de los pecados. Allah trabaja para enviar la enfermedad a través de las estrellas, la gente o los espíritus. Los espíritus itinerantes (jinns) producen epide- mias; los que se mantienen en un solo sitio causan la enfermedad endémica, y los jinns personales producen enfermedad en el individuo. En el decenio 1950-59 y des- pués de años de trabajo, un etnógrafo detectó disponibilidad para aceptar la medi- cina europea y afirmó que:

"Esta actitud escéptica o, en el mejor caso, ambigua, hacia el poder místico es característica de los somalíes, quienes, al tiempo que reconocen que Dios es la fuer- za causal última del universo, también buscan de manera prudente causas y reme- dios más inmediatos. De esta manera, no existe contradicción para la utilización de medicinas modernas junto con remedios tradicionales con una base islámica" (Lewis, 2008).

Estudiantes médicos somalíes analizaron los tipos de prácticas médicas tradi- cionales utilizadas en cuatro comunidades cercanas a Mogadishu (Yusuf et al., 1984). La práctica más importante era el aislamiento (> 50%), seguida por rituales religiosos (28%), danzas (28%), hierbas (21%), quemadura con agujas (11%), esca- rificación (7%) y reducción de fracturas (5%). En pacientes con tuberculosis, lepra o varicela se utilizaba el aislamiento. Los rituales religiosos se llevaban a cabo cuando existían síntomas psicosomáticos. Las danzas se recomendaban para la enfermedad mental. Las hierbas medicinales se administraban en caso de afecciones respirato- rias, molestias abdominales y mordeduras de serpientes.

A la mitad del decenio 1980-89, las revueltas políticas y la guerra civil en Somalia fueron seguidas por el colapso de la República en 1991, lo cual indujo a mu- chos somalíes a huir hacia campos de refugiados, y establecerse de manera eventual en Europa, Canadá y EUA (Bradbury, 2008; Lewis, 2008). Al llegar a estos sitios, se llevó a cabo el tratamiento de enfermedades infecciosas existentes desde antes de la migración, con el objetivo de disminuir la diseminación de tuberculosis, paludis- mo y parásitos intestinales (Palinkas et al., 2003). Los proveedores de atención de la salud respondieron a la enfermedad mental inducida por el estrés al escuchar a los somalíes y construir modelos explicativos que tomaban en cuenta causa, evolución, consecuencias a corto y largo plazos, y formas en que podía esperarse que fueran tratados. Los proveedores de atención de la salud trabajaron en el fortalecimiento de la confianza con la comunidad somalí e identificaron lenguajes apropiados para la cultura, que expresaban la sabiduría somalí bien reconocida entre este grupo, y utilizaron esos lenguajes para la enseñanza y la asesoría en salud.

Los profesionales de la salud han aprendido que los somalíes prefieren recibir tratamiento por personas del mismo sexo. Las mujeres somalíes han sido humilla- das al colocarles batas para exploración que violan las reglas religiosas de la modes- tia. Para la modestia óptima se prefiere el uso de dos campos, y que se descubra sólo la parte que se requiere para cada paso de la exploración. Las mujeres soma- líes comunicaban el dolor utilizando lenguaje corporal y hablando en voz baja; se espera que enfrenten el dolor mediante la lectura del Corán, el reposo y la utiliza- ción de agujas calentadas al rojo vivo (Finnstrom y Soderhamn, 2005). Las mujeres somalíes que dan a luz aprecian el apoyo de las doulas durante el trabajo de parto y el nacimiento (Dundek, 2006).

Los varones somalíes saludan de mano a otros varones somalíes sólo con la mano derecha; los varones somalíes no dan la mano a las profesionales de atención a la salud. De manera similar, los alimentos que se ingieren durante las comidas sólo se llevan a la boca con la mano derecha. La mano izquierda se considera sucia.

Al tiempo que los somalíes han adoptado facetas de los estilos de vida de los países en que habitan, se han detectado en ellos factores de riesgo para diabetes, enfermedades cardiovasculares y cáncer, que requieren la educación de los pacien- tes para reducir el riesgo nuevo. Jackson y Skinner (2007) mejoraron la retención de la información ofrecida durante las consultas clínicas al proporcionar grabado- ras de mano a los intérpretes somalíes. Después de la visita al consultorio, el intér- prete grababa el contenido en el idioma del paciente. Los pacientes se llevaban la grabación, que les recordaba los consejos recibidos, las instrucciones para el uso de medicamentos y la necesidad de citas para seguimiento. Los profesionales de aten- ción han desarrollado un desempeño cada vez más aceptable desde la perspectiva

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cultural en el trabajo con somalíes estadounidenses, al reconocer el fundamento de la espiritualidad islámica implícita en las prácticas de salud, comprender el papel de los curanderos tradicionales wadaad y las parteras, y dar lugar a la práctica biomédica utilizando expresiones idiomáticas somalíes para dar asesorías y educación para la salud, al tiempo que enseñan a los pacientes a enfrentar tipos nuevos de enferme- dad que prevalecen en el país en que habitan.

Tradiciones nativas de América

En un sentido amplio, Mehl-Medrona (2003) señaló sobre las prácticas curativas de los nativos norteamericanos:

Las culturas tradicionales nativas americanas perciben la salud como un estado de equilibrio entre el espíritu, la mente y el cuerpo; la enfermedad es el resultado de la desarmonía o el desequilibrio. La enfermedad requiere tratamiento en muchos niveles, que incluyen el perso- nal, el familiar, el comunitario y el espiritual. La medicina tradicional incluye hierberos, cha- manes, ceremonias de purificación, rituales de sanación, terapias emocionales, medicina de manipulación, tés, hierbas y alimentos especiales.

De manera semejante, Mendoza (2003) señaló sobre las prácticas curativas meso- americanas y sudamericanas:

Se requerían médicos aztecas, incas o quechuas, aymara o kalawaya, y de otros grupos indígenas, para equilibrar los tratamientos herbolarios y quirúrgicos con modelos inter- pretativos de las causas, que van desde lo sobrenatural y lo mágico hasta lo natural y lo físico.

Los botánicos han documentado el uso nativo de más de 1 500 especies de plantas medicinales, entre las cuales los indígenas valoraban de manera especial la coca, la mezcalina, el curare, la quinina, la belladona y la dopamina (Stark, 1981).

Estadounidenses nativos

En el contexto de Norteamérica, la tierra ha sido la fuente de la curación. El pri- mer paso para un médico indio era aprender a caminar en equilibrio con la Madre Tierra, y luego buscar el poder que provenía del Gran Espíritu (Steiger, 1984). Los médicos indios organizaban el poder para curar a través de cantos, historias y actos rituales (McMaster y Trafzer, 2004). Lame Deer y Erdoes (1992) describen al hom- bre de la medicina típico entre los lakota, como aquél que conocía los cantos correctos que debían acompañar a cualquier medicamento que utilizara en cada

ceremonia que llevaba a cabo. Los actos rituales entre las Primeras Naciones de Canadá eran el círculo de la voz, el círculo del tambor, la ahumación y la ceremo- nia de la cabaña de sudación (Hunter, Logan, Barton et al., 2004). El masaje era un procedimiento curativo entre los cherokees y los pawnees (Vogel, 1970). La ceremo- nia curativa de los cree tenía cinco partes, que comenzaban con un ritual para purificar y abrir la puerta hacia el mundo espiritual, la petición del paciente y el sanador, el tratamiento con medicina herbolaria y una ceremonia en la cabaña de sudación, la enseñanza al paciente, y el cierre de la ceremonia, en el que se enfatizaba que el Gran Espíritu continuaría la curación que ya se encontraba en proceso (Morse, Yang, Swartz, 1991). Entre los ojibway, Johnston (1976) observó:

Al inicio, los sanadores eran hierberos –de manera eventual se convirtieron en hombres de la medicina; luego, los hombres de la medicina se convirtieron en filósofos preocupados no sólo por la conservación de la vida y la mitigación del dolor, sino también por ofrecer una guía y los principios para vivir la buena vida, cuyo objetivo era asegurar el bienestar general.

Peacock y Wisuri (2002) afirmaron:

La gente de la medicina en ocasiones aún viaja desde Canadá para visitar las comunida- des ojibwe. Viaja a través del territorio ojibwe utilizando una red informal de gente tradi- cional, que informa a los demás sobre cuándo la persona de la medicina se encontrará en el pueblo... Se encuentran entre los miembros más respetados de nuestras comunidades debido a que son los proveedores y los guardianes del conocimiento sagrado ancestral.

Se encontró que los nativos norteamericanos tienen el uso más alto (29%) de me- dicina herbolaria en comparación con estadounidenses de ascendencia asiática (26%), latina (23%), afroamericana (19%) y caucásica (12%), según un estudio nacional sobre probabilidad (Mackenzie et al., 2003). Al utilizar los remedios herbolarios, los cu- randeros estadounidenses nativos celebran a la tierra sagrada, y seleccionan hier- bas específicas de sus jardines sagrados (Cohen, 2003a). Las bolsas de remedios son sagradas y privadas, para que el individuo las lleve y se mantengan con el cuerpo de la persona después de la muerte (Cohen, 2003b).

Mexicanos estadounidenses

En cuanto a la medicina tradicional mesoamericana, Lipp (2001) aclaró: "las enfer- medades son signos de desequilibrio o trastorno natural, y el tratamiento curativo se refiere en lo fundamental a la recuperación de las relaciones armoniosas entre

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los procesos internos del cuerpo y el orden físico, social y cósmico". Cuando un miembro de la familia se enfermaba, los remedios caseros consistían en plantas medi- cinales, rituales para alejar a la enfermedad, masajes y temazcales. Si no se lograba