Atención primaria de salud e intervenciones nutricionales.

En lo que respecta a los Centros de Salud Primarios, se construyeron y habilitaron los necesarios para cubrir en parte las necesidades del país. En cada uno de los centros se implementó un sistema de información en tiempo real para conocer la situación nutritiva de todos los niños de 0 a 6 años de las diferentes regiones del país (1.35 millones de niños). Junto a la ficha clínica se registraban los controles con la curva de peso, la edad, la dirección del domicilio e información de la situación socioeconómica de la familia. Ellos se procesaban a nivel central cada tres meses245. Del mismo modo, se mantenía un registro del peso de nacimiento, nombre y dirección de las maternidades del país. A través de esta información se mantenía un estricto control del programa, necesario tanto para la evaluación, como para la progresiva focalización del mismo246.

Cabe cuestionarse cómo se logró este sistema de vigilancia. Como se ha descrito, desde sus inicios, el SNS implementó un programa de intervención nutricional que incluía la distribución gratuita de leche con el único requisito de que sus beneficiarios, en este caso, la madre y el niño, acudieran al control preventivo de salud. Esta exigencia de acudir regularmente a los controles de salud como medio indirecto de selectividad, posibilitó vigilar y registrar el estado nutricional de las madres y niños más vulnerables del país desde la década de 1950.

La protección del binomio madre-hijo a través del mecanismo entrega de leche/controles de salud define, lo que a juicio de la politóloga Alma Idiart, constituye un programa de salud y nutrición materno-infantil: una prestación social maternalista “cuyo objetivo central es mejorar el estado de salud y niveles nutricionales mediante la reducción de los (índices) de desnutrición en las madres, mujeres embarazadas y lactantes. Este objetivo se logra a través de la distribución gratuita de leche que opera como “gancho” o excusa para monitorear la salud de los beneficiarios con cierta continuidad, al obligarlos a participar en

245 _{Este sistema de recolección de información, denominado Registro Mensual Consolidado(RMC), fue iniciado}

por el Ministerio de Salud en 1975, con el cual se registraba el dato de estado nutricional de cada niño que consulta mes a mes en el Sistema Nacional de Servicio de Salud (SNSS). Simultáneamente, en 1983, se puso

en marcha un sistema de recolección de información paralelo al RMC llamado SISVAN, el cual permitió medir

otros indicadores de estado nutricional, como es el indicador Talla para la Edad.

246 _{Fernando Monckeberg, “Prevención de la desnutrición en Chile. Experiencia vivida por un actor y}

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exámenes médicos periódicos y vacunaciones, entre otras acciones de atención médica primaria”247_.

Como puede apreciarse, el instrumento del éxito radica en el programa de distribución de alimentos, el cual sufrió profundas transformaciones a partir de 1974. Entre los años 1973 y 1974, el Instituto de Nutrición de la Universidad de Chile, realizó una exhaustiva evaluación de este programa, comprobando deficiencias importantes, que explicaban su bajo rendimiento248.

La primera deficiencia del programa era su límite biológico. Como se ha descrito, la leche semidescremada que distribuía el SNS podía teóricamente ser muy útil, como alimento complementario para el preescolar, ya que además de la leche, recibía diversos alimentos de la olla común de su casa. Pero esta misma leche, con poca grasa, era insuficiente para el lactante. Este último, se alimenta sólo de leche y al mismo tiempo requiere de una elevada cantidad de calorías. La leche de bajo contenido graso tiene pocas calorías y, por lo tanto, se hace difícil satisfacer con ese alimento las necesidades totales del lactante. Ello significaba que aun cuando el lactante tomara toda la leche que se entregaba, se le estaba produciendo una desnutrición. De acuerdo al Dr. Monckeberg, “esto era una absurdo dentro del programa, ya que la mayor frecuencia y gravedad de la desnutrición se (observaba) precisamente en la edad de 0 a 2 años”249_.

Con el propósito de concentrar los esfuerzos en los grupos etarios más vulnerables, el PNAC, en 1974, pone en marcha una focalización implícita para mejorar la asistencia nutricional del menor de dos años. Para éstos lactantes se reemplazó la leche semidescremada (12% de grasa) por leche entera (26% de grasa), aumentando así notablemente la densidad calórica del producto, llegando a cubrir las necesidades calóricas totales y a sobrepasar las necesidades proteicas del lactante. Al año siguiente se introdujeron las mezclas proteicas (leche-cereal) para los niños entre dos y cinco años (preescolares). Con estas dos modificaciones distributivas quedaron excluidos los mayores de seis años, quienes pasaron a quedar cubiertos por el Programa de Alimentación Escolar (PAE). En definitiva, se modificó

247 _{Alma Idiart, “Institutional Capacities and Social Policy Implementation: Maternal Child Health and}

Nutrition Programmes in Argentina and Chile (1930-2000)”, Rev. Cienc. Salud., Vol. 1, Nº 1, 63.

248 _{M. L. Álvarez, Evaluación del Programa de Alimentación Complementaria. Informe CONPAN. Instituto}

de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA). Universidad de Chile, 1975.

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el carácter universal del PNL del gobierno de la UP, que aseguraba la dación de leche en polvo sin distinción etaria (0-14 años).

Estudios nutricionales sustentados en un diagnóstico inicial, una política de diseños y la identificación del grupo-objetivo en base al concepto de “riesgo biomédico” (grupos nutricionalmente vulnerables) fueron los instrumentos de partida para aplicar esta orientación250. Los esfuerzos por mejorar la selectividad se habían iniciado en 1976, con la puesta en marcha del denominado Programa del Niño con Déficit Nutricional, que consistía en un control más frecuente de aquellos niños con algún grado de desnutrición, además de la donación de alimentos adicionales -hasta 1980- complementarios al PNAC por la Obra Filantrópica de Asistencia Social Adventista (OFASA)251. Así, esta política de estado dependía de donaciones.

En 1974, esta Agencia Voluntaria de Ayuda y Rehabilitación inició junto a uno de los consultorios periféricos del SNS en Antofagasta, el programa “Recuperación del Desnutrido”, que pretendía atender a los niños desnutridos de 0 a 5 años dándoles alimentos suplementarios, equipamiento para el hogar y estimulación psicomotora; además, contemplaba impartir educación en nutrición al personal de consultorios y madres beneficiarias y, por último, se proponía establecer las bases de una campaña de promoción que apoyaría al resto de las intervenciones. En 1977, el Ministerio de Salud consideró conveniente incorporarlos como actividad del Programa de Atención Maternoinfantil a nivel nacional, a través de un convenio con OFASA.

El programa “Recuperación del Desnutrido” que desarrolla SAWS (Seventh Day Adventist World Service) OFASA en Chile, como complemento al PNAC contempla -como se ha señalado- la atención de hasta 150.000 niños desnutridos a los que se entrega un promedio mensual de 3 Kg. de alimentos252, además de desarrollar un programa de educación

250 _{Juliana Kain y Ricardo Uauy, “Targeting Strategies used by the Chilean National Supplementary Feeding}

Programme”, Nutr. Res. Vol. 21, Nº 4, abril de 2001, 683.

251 _{OFASA - CHILE (Obra Filantrópica y Asistencia Social - Departamento Asistencial de la Iglesia Adventista}

del Séptimo día), es una Agencia Voluntaria de Ayuda y Rehabilitación reconocida por el gobierno de Chile desde 1958. Aunque ha desarrollado diversos programas asistenciales, su orientación básica está en los programas de alimentación y nutrición, a través de los cuales el país ha recibido aproximadamente 12.000 toneladas de alimentos. Inicialmente, los beneficiarios fueron lactantes y preescolares que concurrían a hogares de menores, jardines infantiles y centros abiertos. María Eugenia Radrigán, “Homenaje a OFASA en sus 25

años de labor en Chile”, Pediatría, Vol. 22, Nº 2, Santiago de Chile, 1979, 89.

252 _{Los alimentos entregados por OFASA son 3: Robustín (mezcla trigo-soya), Vigorín (mezcla de maíz-soya-}

leche) y Granolita (avena laminada enriquecida con soya, vitaminas y minerales). Tanto la cobertura calórica como la de proteínas se incrementaron con respecto al PNAC en 50% en los lactantes y en 100% en los

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en nutrición que abarca desde los niveles regionales de salud hasta la familia del niño beneficiario. A diferencia del PNAC, que es de carácter preventivo, no hace distinción sobre el estado nutricional del niño y se prolonga hasta los 6 años, el programa SAWS/OFASA incluye solamente al desnutrido, es de carácter curativo y sólo dura 6 meses.

En 1978, con el objetivo de concentrar los esfuerzos en los más afectados o con mayor riesgo, que incluía a los niños desnutridos o que acusaban signos de exposición al daño (manifestados en insuficientes aumentos ponderales de peso entre controles), así como a las embarazadas y nodrizas subnormales o enflaquecidas, se inició el llamado “PNAC Focalizado”, que en 1978 y 1979 respectivamente, incorpora a la familia del niño desnutrido y en riesgo de desnutrir a la entrega de alimentos (arroz). Asimismo, en 1980 se inició la distribución de alimentos adicionales a las madres enflaquecidas, previa implementación de un sistema de vigilancia nutricional de la embarazada en todo el país.

En definitiva, en la década de los 70 el PNAC se convirtió en un programa de tipo mixto, una forma “híbrida” que combinaba componentes universales (Programa Básico) y dirigidos (PNAC Focalizado). La focalización de los beneficios y el consecuente incremento de la ayuda a los menores y embarazadas con daño nutricional, no estuvo, sin embargo, exento de inconvenientes. De acuerdo a la socióloga Pilar Vergara, el creciente predominio del subprograma de riesgo biomédico se logró a expensas el programa básico y de la supresión, en 1985, del PNAC Focalizado en los sectores de extrema pobreza, lo que terminó por modificar el carácter mismo del programa. “Después de haber constituido en esencia una intervención nutricional preventiva y de fomento de la salud infantil y la madre embarazada, el PNAC tiende a convertirse progresivamente en un programa eminentemente curativo, con lo cual se (desvirtuaron) los objetivos para los cuales fue creado, (…) arriesgando sus principales logros”253_.

En su análisis de las principales intervenciones nutricionales dirigidas al sector materno-infantil, el Dr. Atalah concluyó que existía una fuerte asociación entre el PNAC y el mejoramiento del estado nutritivo de la población materno-infantil, pero es muy difícil

preescolares. La cobertura combinada de ambos programas (OFASA y PNAC) expresada en relación a las recomendaciones FAO/OMS 1971 fueron: 50% de las calorías y 200% de las proteínas en los lactantes y 28%

de las calorías y 140% de las proteínas en los preescolares. Ibid., 90.

253 _{Pilar Vergara, Políticas hacia la extrema pobreza en Chile 1973-1988, FLACSO, Santiago de Chile, 1990,}

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determinar cuánto de la mejoría de la situación nutricional en la década puede ser atribuido al PNAC254_{. Lo cierto es que, posteriormente al golpe de Estado, se produjeron importantes}

modificaciones que permitieron otorgar mayor asistencia nutricional a los grupos más vulnerables e incidir, en parte, en la disminución de la desnutrición en ese sector de la población. Se conjetura, por tanto, que los límites del programa no eran conocidos por la clase médica del gobierno de la UP.

El esfuerzo en la selección de los beneficiarios se puede tabular en la cantidad y tipo de alimentos distribuidos por el PNAC durante la década:

Tabla 5 - Cantidad y tipo de alimentos distribuidos por el Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC), Chile 1970-1980.

Año Nº de Kilos Tipo de producto

1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 17.111.368 21.151.219 (40.500.000) (1) 20.486.156 (38.700.000) (1) 21.520.000 25.561.037 29.737.266 30.352.860 (2) 31.842.362 29.826.536 (3) (2.646.168) (4) 28.718.760 (3.012.105) (4) 29.214.871 (4.020.541) (4) Leche 12% MG * Leche 12% MG Leche 12% MG Leche 12 % MG Leche 12% MG L. 12% MG - L. 26% - MP** L.12% MG - L. 26% - MP L.12% MG - L. 26% - MP L.12% MG - L. 26% - MP + Arroz L.12% MG - L. 26% - MP + Arroz L.12% MG - L. 26% - MP + Arroz

(1) Total de alimentos al año (2) A partir de este año se incorporan al registro del PNAC los alimentos distribuidos a los beneficiarios del Servicio Nacional de Empleados (SERMANA) dependiente del Ministerio de Salud (3) A partir de este año se incorporan al registro del PNAC los alimentos distribuidos a las familias con niños desnutridos o en alto riesgo de desnutrir, principalmente arroz, el que se financia con presupuesto del PNAC desde 1981. MG*: Materia grasa; MP**: Mezcla proteica (sustitutos lácteos).

Fuente: Ministerio de Salud. Anuarios de Atenciones y Recursos; Hakim, P.; Solimano, G. Development, reform and malnutrition. Cambridge: The Mit Press, 1978.

La segunda limitación del programa radicaba en su prestigio. Por entonces se pensaba que la leche semidescremada que se distribuía gratuitamente era un producto de regular calidad debido a tres factores: a) la mala presentación del producto, en envases poco atractivos e inseguros (bolsa plástica), provenientes de compras a granel o, en gran parte, de

254 _{Eduardo Atalah, “Análisis de las políticas, programas e intervenciones que influyen en el estado nutricional}

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donaciones de organismos internacionales; b) dilución muy delgada (era semidescremada) y c) su distribución gratuita. Todos estos factores impedían obtener un máximo rendimiento del programa. Según el Dr. Monckeberg, muchas madres no iban a retirarla, y si lo hacían destinaban esta leche a otros usos. Era frecuente que fuera consumida por el adulto, formando parte de diversos guisos. También era habitual que se vendiera a compradores habituales (fábricas de helados, panaderías o a industrias que requerían caseína)255. Otras veces se pintaba con esa leche las casas, e incluso, se utilizaba para marcar las canchas de fútbol256. Por todas estas razones, se pudo comprobar que no más del 20% de la leche que se distribuía era realmente consumida por el lactante257.

Con el objeto de modificar esta insuficiencia, la nueva estrategia junto con introducir mejoras tecnológicas en el proceso de producción de la leche en polvo para asegurar su óptima calidad, tomó la decisión de no seguir aceptando donaciones de leche procedentes del extranjero. A cambio, se distribuiría leche en polvo que fuese elaborada por la industria nacional, bajo normas adecuadas a los requerimientos del programa o, en su defecto, importada si la capacidad local de producción no era suficiente258.

255 _{Cabe destacar que el gobierno de la UP desarrolló acciones para supervisar y controlar la entrega de la leche,}

promover entre la población el interés en el Programa y la formación de una conciencia crítica social ante quienes comparaban, vendían o mal utilizaban leche, con el propósito de ejercer una rigurosa vigilancia social sobre su consumo para garantizar que la leche llegue a la boca del niño y la madre. Véase al respecto,

“Los privilegiados”, La Firme, N° 7, mayo de 1971, 28-29; “¡Señora Mamá! Escuche esto: consejos de

una vaca responsable”, LaFirme, N° 20, oct., 1971, 33.

256 _{“Ramona denuncia: ¡Tizan cancha de fútbol con la leche en polvo de los niños de Chile!”, Ramona,}

Santiago, N° 4, 19 de nov., 1971, 9-11.

257 _{Fernando Monckeberg (et al.), “Desarrollo de una Fórmula Alimentaria (Fortesán) para Preescolares, Arch.}

Latinoam. Nutr. Vol. 26, Nº 425, 1976.

258 _{Durante el gobierno de la UP, la incorporación al PNL de los niños entre 2 a 15 años de edad, que no eran}

beneficiarios del Plan anterior, alteró de manera sustancial la estructura de la demanda de la leche en polvo distribuida por el programa alimentario. El creciente requerimiento de este producto por parte del Estado hacia 1971, sobrepasó la capacidad de producción a nivel nacional, disminuyendo su aporte en un 73,3 entre el año 1970 y 1971 y aumentando, para cubrir la demanda, las importaciones masivas del producto (30.000 T.M anuales). Véanse cifras en “Plan Internacional para la Coordinación del Fomento Lechero (ISCDD). Chile. Programa Nacional Lechero, Sub programa de apoyo, 21 Ante-proyectos específicos” (Formulación preliminar, Ministerio de Agricultura, FAO, ICIRA, Santiago, marzo de 1973, 74; “Política de abastecimiento nacional: antecedentes para el mensaje presidencial del 21 de mayo de 1971”. Empresa de Comercio Agrícola, Santiago, Departamento de Informaciones y Difusión, mayo de 1971, 9. Sin embargo, el Jefe de la Sección de Nutrición del SNS Giorgio Solimano señalaba que la capacidad de compra asegurada y pago oportuno del Estado, que estaba pensando en una cobertura nacional, provocó un incentivo en la industria nacional, la cual aumentó su producción en un 7% anual en el período 1971-1971. Le empresa nacional que se vio beneficiada económicamente por esta política social fue SOLECHE, principal abastecedora de productos lácteos en el país y embaladora de la leche en polvo importada. Véase

Giorgio Solimano (et al.), “Programa Nacional de Leche”, CMS, Vol. 13, Nº 4, Santiago de Chile, 1972,

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Bajo las recomendaciones de especialistas en marketing del INTA, también se modificó el envase, mejorando el plástico e introduciendo la bolsa en una atractiva caja de cartón para dar seguridad en su calidad. Se decidió darle el nombre comercial de “Leche Purita” con el objetivo de realzar el programa, de modo que de ninguna forma apareciera como una caridad por parte del Estado, sino como una necesidad del mismo. Se llamó a las empresas lecheras nacionales a una licitación abierta, a las que se les exigió en primer lugar, que elaboraran el producto bajo especificaciones preestablecidas, con un 26% de grasa y bajo rigurosas medidas de control sanitario, y llevar el nombre de «Purita» (incluyendo el logo de la empresa y del SNS), usando las atractivas etiquetas diseñadas por los especialistas. Todo ello demandaba la segunda exigencia: la empresa que se presentara a la licitación, previamente debía haber colocado y promocionado la misma leche en los mercados abiertos, comercializándola bajo el nombre genérico de leche Purita y bajo las mismas especificaciones que daba el programa nacional.

Según la evaluación del Dr. Monckeberg, “desde un comienzo hubo gran interés por competir, dado que el volumen de leche requerida por el programa ministerial significaba acceder a un nuevo mercado adicional -el del Estado- de ochenta millones de dólares, muy superior a lo que hasta ese entonces se había estado vendiendo de leche en polvo”259.

Estas modificaciones llevaron a eliminar el concepto de “alimento para pobres” y a elevar así el prestigio del programa. La madre pudo constatar por sí misma el costo real del producto, ya que lo vio en los escaparates del mercado libre, donde también tuvo éxito comercial.

Otra deficiencia identificada por el CONPAN era el sistema de almacenaje. Las bodegas con las que se contaba no eran adecuadas, y al ser el envase muy precario, se producían grandes pérdidas. Según el informe ya señalado, las pérdidas por estos conceptos (humedad, aplastamiento de las bolsas, roedores, etc) eran superiores al 15%. En consecuencia, se mejoró el sistema de almacenamiento de la leche, dotándose de bodegas adecuadas y mejorando las existentes. Las bolsas de leche, aparte de estar envasadas en una caja individual (1 kilo), se envasaban en otra caja de mayor tamaño, que contenía doce cajas individuales.

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La última insuficiencia detectada radicaba en el sistema de distribución. La distribución de la leche en polvo a través de los consultorios o centros de salud era imperfecto y no llegaba a aquellas regiones apartadas. Además, según el Dr. Monckeberg, la distribución del producto se hacía sin la necesaria educación previa de cómo prepararla260, lo cual era especialmente adverso en los niveles socioeconómicos bajos, caracterizados por la falta de higiene261.

Por consiguiente, se perfeccionó el sistema de distribución de modo de llegar efectivamente a todas las regiones del país. En 1978 ya se estaba distribuyendo -según el Dr. Monckeberg- al 90% de los niños menores de 2 años. Los menores de 6 meses recibían 3 kilos de leche en polvo al mes; de 6 meses a un año, 2 kilos al mes, y los de 1 a 2 años, 1,5 kilos al mes262. Asimismo, se reforzó la enseñanza a la madre referente al uso y método de utilizar adecuadamente la leche. En la mayor parte de los consultorios eso se realizaba por un equipo dirigido por nutricionistas. Cuando éstas no existían, se utilizaba personal auxiliar.

De acuerdo al Dr. Monckeberg una de las grandes falencias del PNL era que había escatimado muchos esfuerzos en incrementar la cantidad de leche distribuida, pero no se logró que ésta fuera realmente consumida en condiciones adecuadas por el niño al cual debía llegar. Por esta razón, a través de estas cuatro modificaciones básicas (incrementar la densidad calórica de la leche; mejorar el prestigio del programa; incrementar la cantidad distribuida de leche de 8 a 12 mil toneladas anuales; incrementar la enseñanza en la forma de preparación) se aumentó, según el pediatra, la cantidad de calorías que realmente fueron