Balance entre riesgos y beneficios del cribado del cáncer de mama

Los beneficios del cribado del cáncer de mama mediante mamografía han sido ampliamente estudiados en diversos ensayos clínicos aleatorizados 61-77 y posteriormente en los metanálisis realizados a partir de sus resultados 51,78-82. Los estudios fueron desarrollados en varios países e incluyeron más de 500.000 mujeres. Se diferenciaron con respecto al periodo en que se realizaron, el tipo de mamografía utilizada, el intervalo entre exámenes mamográficos, el método de asignación de mujeres a los grupos examinados, el número de visitas de cribado, la edad de las mujeres y los métodos de análisis.

A pesar de las diferencias entre los ensayos clínicos, los metanálisis coinciden en mostrar una reducción de la mortalidad por cáncer de mama de alrededor del 20% con los programas de cribado. Esta reducción muestra variaciones de acuerdo a la edad, los años de seguimiento, el número de mujeres incluidas y la periodicidad de la mamografía. Particularmente, en el grupo de mujeres de 50 a 69 años de edad, la reducción es estadísticamente significativa independientemente del tipo de metanálisis utilizado -incluyendo o no a los estudios de mayor riesgo de sesgo y/o utilizando una aproximación de efecto aleatorio o efecto fijo-. 51,78-82.

En este grupo de 50 a 69 años, se cuenta con seis ensayos clínicos 61-71 que tuvieron una duración media de 6,3 años, incluyeron a 249.160 mujeres y proporcionaron información sobre las muertes observadas en las mujeres diagnosticadas durante el periodo de cribado (short case accural method). El metanálisis de efecto aleatorio mostró una reducción de la mortalidad del 22% (Figura 2). Para traducir esto en términos absolutos debemos considerar el riesgo basal de la población. Así, una reducción del 22% se traduce en 132 a 462 muertes evitadas por cada 100.000 mujeres invitadas al cribado y seguidas durante 17,6 años, si asumimos que el riesgo basal es de 0,6% (riesgo reportado en los ensayos clínicos) a 2,1% (riesgo estimado para la población actual), respectivamente 51.

Además de su efecto sobre la mortalidad por cáncer de mama, la detección precoz ofrece otros beneficios, por ejemplo, la opción de realizar un tratamiento más conservador 83, la mejora en el pronóstico y el efecto positivo de saber que una prueba negativa se asocia con un riesgo reducido de cáncer de mama.

Cribado poblacional del cáncer de mama:

Aspectos relacionados con la efectividad y coste-efectividad

Introducción 20

A pesar de los múltiples beneficios de los programas de cribado del cáncer de mama, desde el momento en que se establecieron ha existido un intenso debate en relación a sus posibles daños. Clásicamente se han descrito consecuencias negativas en las mujeres que son clasificadas como falsos positivos 84 y más recientemente el debate gira en torno al sobrediagnóstico.

El sobrediagnóstico se ha definido como la detección de lesiones, incluidos algunos carcinomas, que debido a su historia natural nunca se habrían manifestado clínicamente durante la vida de la mujer 79,85. Los efectos negativos derivados del sobrediagnóstico son frecuentes y pueden afectar de forma significativa la calidad de vida de las mujeres sometidas a pruebas diagnósticas invasivas o tratamientos quirúrgicos innecesarios.

Figura 2. Efecto sobre la mortalidad del cribado con mamografía en mujeres de 50 a 69 años.

Metanálisis desarrollado por el grupo responsable de la revisión sistemática para la recomendación sobre el cribado en

mujeres de 50 a 69 años. JRC. Recommendations on Breast Cancer Screening. 2017.

http://ecibc.jrc.ec.europa.eu/recommendations51_.

Un factor importante que se debe tener en cuenta es que el cribado no beneficia por igual a todas las mujeres, por ejemplo, las que presentan tumores más agresivos o de rápido crecimiento tienen más riesgo de no ser detectadas en los cribados bienales, siendo diagnosticadas muchas veces como cánceres de intervalo 86,87. En contraste, aquellas mujeres con tumores muy poco agresivos, de muy lento crecimiento y que quizás nunca se manifiesten clínicamente, corren el riesgo ser sobrediagnosticadas y el consiguiente sobretratamiento.

También se deben considerar otros daños potenciales como son los falsos positivos, los falsos negativos, la exposición a la radiación, los efectos psicológicos negativos en términos de ansiedad durante el tiempo de espera de el informe de la mamografía y la falsa tranquilidad en las mujeres diagnosticadas posteriormente de un cáncer de intervalo 51,88.

Cribado poblacional del cáncer de mama: Aspectos relacionados con la efectividad y coste-efectividad

Introducción 21

Respecto a los falsos positivos, un estudio realizado en base a 4.739.498 mamografías del programa de cribado en España, ha estimado que la tasa acumulada de falsos positivos en mujeres que iniciaron el cribado entre 50 y 51 años fue de 20,4% 89. Una cifra similar se ha reportado en un estudio realizado en base al programa poblacional noruego, donde se estimó una tasa acumulada de falsos positivos de mujeres entre 50 y 69 años de 20,8% 90. Elmore et al, reportaron un número mayor de falsos postivos con una tasa de 47,3% después de analizar un total de 10 cribados regulares en mujeres de 50 a 79 años en Estados Unidos 91.

El impacto de los falsos positivos ha sido estudiado y se ha valorado como uno de los principales problemas del cribado. Sus consecuencias se derivan en una alta frecuencia de evaluaciones adicionales que incluyen biopsias con resultados negativos. La incomodidad en la mujer sometida innecesariamente a estas pruebas complementarias puede conducir a una disminución en la probabilidad de participar rutinariamente del cribado. Además, es importante tener en cuenta el incremento en los costes que todo esto supone 52,92.

Por tanto, debido al delicado balance entre beneficios y daños del cribado, existe la necesidad constante de seguir investigando y evaluando estrategias que mejoren este balance en beneficio de las mujeres participantes en los programas de cribado.