DISEÑO
Estudio de casos y controles anidados en una cohorte.
POBLACIÓN DE ESTUDIO
La población de estudio está conformada por un subgrupo de mujeres con lesiones benignas de la mama identificadas en una cohorte de cribado. La cohorte inicial de cribado consta de 549.422 mujeres con al menos una mamografía realizada durante el periodo 1994 y 2011 en España 145.
En esta cohorte se identificaron 10.262 mujeres con lesiones benignas de la mama. Se excluyeron 4.251 mujeres debido a que tenían una clasificación histológica indeterminada (por ejemplo, negativas para células malignas). Por tanto, 6.011 mujeres con lesiones benignas tuvieron una descripción patológica precisa y fueron clasificadas en uno de los siguientes grupos: (1) lesión no proliferativa; (2) lesión proliferativa sin atipia; Y (3) lesión proliferativa con atipia.
Los casos y los controles fueron seleccionados a partir de estas 6011 mujeres. Los casos fueron mujeres con lesiones benignas que desarrollaron un cáncer de mama posterior a la lesión, mientras que los controles fueron mujeres con lesiones benignas que permanecieron libres de cáncer. El periodo de seguimiento se extendió desde el 2011 hasta el 31 de diciembre de 2015.
Durante el periodo de seguimiento, 201 (3,3%) de las 6011 mujeres desarrollaron cáncer de mama (invasivo o in situ) y fueron consideradas casos. Se excluyeron 114 casos debido a que la muestra de anatomía patológica fue insuficiente para evaluar la expresión de los biomarcadores y un caso adicional se excluyó debido a la presencia de carcinoma mucinoso en la muestra de lesión benigna. Así, se incluyeron en el análisis 86 casos.
Se seleccionaron al azar dos controles por cada caso. Los casos y controles fueron apareados por la edad en el momento del diagnóstico de la lesión benigna, el tipo de lesión benigna (no proliferativa, proliferativa sin atipia o proliferativa con atipia) y el tiempo de seguimiento entre el diagnóstico de lesión benigna y el final del seguimiento.
En total, el tamaño de la muestra incluida en el análisis fue de 258 mujeres, 86 casos emparejados con 172 controles.
Cribado poblacional del cáncer de mama: Aspectos relacionados con la efectividad y coste-efectividad
Método 51
Cribado poblacional del cáncer de mama:
Aspectos relacionados con la efectividad y coste-efectividad
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Dos patólogos revisaron de forma independiente las muestras patológicas de las lesiones benignas. Los patólogos desconocían si la muestra correspondía a un caso o a un control. De cada muestra se evaluó la expresión de receptores de estrógeno (RE) y receptores de progesterona (RP). En el caso de las lesiones proliferativas adicionalmente se evaluó la expresión de Ki67.
En caso de desacuerdo entre patólogos, la expresión de los biomarcadores se determinó por consenso. En los casos en los que una mujer tuvo más de una biopsia, se utilizó solo la primera. El porcentaje de expresión de RE, RP y Ki67 se cuantificó en base al número de núcleos teñidos positivamente por cada 100 células observadas al microscopio.
Primero se visualizó toda la muestra para identificar las áreas correspondientes a la lesión benigna. En caso de coexistencia de dos lesiones benignas, se evaluó la más grave (lesión proliferativa con atipia seguida de sin atipia y de no proliferativa). En el caso de las lesiones proliferativas, la expresión de los biomarcadores se evaluó en las áreas con mayor actividad proliferativa. En el caso de las lesiones no proliferativas, la expresión de los biomarcadores se evaluó en toda el área de la lesión.
ESTRATEGIA DE ANÁLISIS
El porcentaje de células con expresión de RE, RP y de Ki67 en cada muestra se obtuvo mediante la evaluación microscópica. La distribución de los porcentajes de RE y RP se categorizó en terciles obteniéndose los siguientes grupos:
Expresión de RE: i) baja de 0% a 70%; ii) moderada de 71% a 90%; y iii) alta superior a 90%. Respecto a la expresión de RP: i) baja de 0% a 40%; ii) moderada de 41% a 80%; y iii) alta superior a 80%. Respecto a las lesiones proliferativas, la expresión de Ki67 se clasificó en dos grupos: i) expresión baja de 0% a < 1%; y ii) expresión alta ≥ 1%.
Se comparó la distribución de la expresión de RE, RP y Ki67 entre los casos y controles para cada tipo de lesión benigna. Se utilizó una regresión logística condicional para estimar las odds ratios (OR) y el 95% de intervalos de confianza del riesgo de cáncer de mama de acuerdo a la expresión de los biomarcadores.
Se consideró que el valor P < 0,05 como estadísticamente significativo. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el paquete estadístico SPSS de IBM versión 21.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, Estados Unidos, 2013).
Método
Cribado poblacional del cáncer de mama: Aspectos relacionados con la efectividad y coste-efectividad
Resultados 55
RESULTADOS
Los resultados de este trabajo de tesis son los correspondientes a cada uno de los estudios desarrollados. Cada uno de ellos ha dado lugar a un artículo y todos han sido publicados en revistas científicas internacionales.
ARTÍCULOS QUE CONFORMAN El TRABAJO DE TESIS
ARTICULO 1: Posso M, Puig T, Quintana MJ, Solà-Roca J, Bonfill X. Double versus single reading of mammograms in a breast cancer screening programme: A cost-consequence analysis. Eur Radiol. 2016; 26(9): 3262-71. Factor de Impacto (FI) 3,967.ARTICULO 2: Posso M, Carles M, Rué M, Puig T, Bonfill X. Cost-effectiveness of double reading versus single reading of mammograms in a breast cancer screening programme. PlosOne. 2016; 11(7): E0159806. FI 2,806.
ARTICULO 3: Posso M, Puig T, Carles M, Rué M, Canelo-Aybar C, Bonfill X. Effectiveness and cost-effectiveness of double reading in digital mammography screening: A systematic review and meta-analysis. Eur J Rad. 2017; 96: 40-9. FI 2,462.
ARTICULO 4: Posso M, Corominas JM, Serrano L, Román M, Torá-Rocamora I, et al. Biomarkers expression in benign breast diseases and risk of subsequent breast cancer: a case- control study. Cancer Med. 2017; 6(6): 1482-89. FI 3,362.
Cribado poblacional del cáncer de mama:
Aspectos relacionados con la efectividad y coste-efectividad
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Se analizaron 28.636 y 28.521 mamografías digitales realizadas durante las rondas de cribado de 2009-2011 y 2011-2013, respectivamente. Del total de mamografías incluidas (N = 57.157), 11.353 (19,9%) correspondieron a mujeres que participaron por primera vez en el programa de cribado y 45.804 (80,1%) correspondieron a participaciones posteriores.
En un 4,5% (N = 2.556) de las mamografías se observó desacuerdo entre los radiólogos. El 98,1% (N = 2.508) de las discordancias se resolvió por consenso y el 1,9% (N = 48) por arbitraje.
USO DE RECURSOS Y COSTES
El coste total de obtener 57.157 mamografías fue de 322.770 euros (€). El coste del personal (incluida la lectura mamográfica) y de las pruebas adicionales varió de acuerdo a la estrategia de lectura. El coste de las estrategias con doble lectura fue mayor al de las estrategias con lectura simple debido a la mayor frecuencia de pruebas complementarias realizadas.
El coste medio del proceso de cribado (cribado con mamografía y pruebas diagnósticas cuando eran necesarias) en la estrategia de doble lectura con consenso y arbitraje fue de 44,9 €. En la estrategia de doble lectura sin consenso y arbitraje fue de 45,6 €. En la estrategia con lectura simple en base a los del primer lector fue de 39,1 € y en base a los datos del segundo lector fue de 40,1 €.
ANÁLISIS DE COSTE-CONSECUENCIA
El análisis de costes y consecuencias de las dos estrategias de doble lectura demostró que la doble lectura con consenso y arbitraje fue menos costosa que la doble lectura sin consenso ni arbitraje. Por su parte entre las dos lectura simples la primera lectura mostró ser menos costosa. Para la comparación de costes y consecuencias de la doble lectura frente a la lectura simple, se eligió la doble lectura con consenso y arbitraje y la lectura simple con solo el primer lector.
Respecto a los costes, la doble lectura con consenso y arbitraje fue un 15% (334.341 €) más costosa que la lectura simple con solo el primer lector (Tabla 3).