un piso del Hospital "Calderón
Guardia". Foto: Archivo END
como parte de un espectáculo, no permitió reconocer la situación de peligro ni de alerta, y ocasionó demora en la reacción para escapar, buscar ayuda o apagar el fuego. Tampoco se contaba en los casos analizados, con entrenamiento en planes de evacuación.
Los equipos médicos enfrentaron grandes desafíos, como tomar medidas rápidas para el restablecimiento de la vía aérea en los lesionados con severa injuria respiratoria que requerían ser intubados con urgencia. En algunos casos se realizó triage y asistencia en el lugar de los equipos de primera respuesta pero la cantidad de lesionados con graves problemas de asfixia ocasionó que muchos de ellos fueran trasladados en todo tipo de vehículos (carros de policía, transporte público, autos particulares, etc.). Los centros de salud debieron atender en pocos minutos el arribo de gran cantidad de pacientes con lesiones de diversa gravedad.
Al mismo tiempo, el personal de salud debió abordar a la gran cantidad de personas que comenzaron a peregrinar por los hospitales en busca de información acerca de sus familiares y amigos. La identificación de heridos en las salas de urgencia y de Terapia Intensiva y la identificación y reconocimiento de cadáveres fueron situaciones de difícil abordaje para todo el personal involucrado.
A pesar de las dificultades y debilidades observadas, se destaca en todos los casos, el esfuerzo del sector salud y la voluntad de coordinarse para una respuesta efectiva.
Se ha demostrado que los grandes incendios ocurridos revelan la necesidad de actualizar el abordaje global de los incendios por parte del sector salud y superar los protocolos de emergencia de las instituciones.
Muchos de los factores que se mencionan colaboraron en la magnitud de los incendios, en las dificultades para controlarlos, y en la gravedad de sus consecuencias.
Respecto del inicio del foco de incendio, o de la gravedad de sus consecuencias existieron una serie de factores que actuaron como agravantes y/o coadyuvantes.
Factores agravantes y/o coadyuvantes:
Aspectos relacionados con la construcción y los materiales: edificaciones construidas con materiales
inapropiados (madera, quincha, barro), inexistencia de salidas de emergencia, mmateriales inflamables en cielos rasos, techos, paredes y elementos de decoración (goma espuma, isopor, nylon). La alta combustibilidad de estos elementos hizo que se propagara rápidamente el fuego y que se produjera el denso humo que asfixió a las víctimas.
Aspectos relacionados con el fuego y el humo resultante: el denso humo perturbó las operaciones de
rescate, dificultando la visibilidad. Las dotaciones de bomberos asignadas encontraron inconvenientes para el rescate debido a que el humo no permitía una buena visión de la situación.
Aspectos relativos a la seguridad: falta de personal de policía y bomberos en eventos de concurrencia
masiva. Ausencia o insuficiencia de salidas de emergencia, detectores de humo, rociadores automáticos, y extintores. Cantidad de personas superior a la capacidad permitida en la mayor parte de los casos.
Aspectos psicológicos o actitudinales: la falta de actitudes de protección por parte de la comunidad se
evidenció entre otras cosas, en la presencia de muchas personas en el lugar dificultando el acceso de los vehículos de rescate.
La falta de reconocimiento de los riesgos, y de las necesidades de protección, incidió en el cierre o bloqueo de las salidas de emergencia (salidas inexistentes en el centro comercial de Asunción y salida cerrada con candado en la discoteca de Buenos Aires). Esto dificultó la evacuación de los asistentes, y con ello, la posibilidad de que fueran rescatados con vida.
Muchas personas atinaron a proteger las mercaderías para evitar saqueos, en lugar de proteger la vida, es decir, primó en ellos la consideración del “cuidado de los bienes” por sobre la protección de las personas, en un errado concepto acerca de la seguridad.
También existieron interpretaciones erradas acerca de lo que estaba ocurriendo, como la presencia de fuego como parte del espectáculo, y la interpretación acerca de la presencia policial como factor represivo, lo que ocasionó dificultades para vallar la zona y establecer un cordón policial, derivando en demoras para la asistencia y evacuación de los heridos.
Aspectos socio-culturales: predominio de la anomia y la corrupción para evitar inspecciones. Desapego
a las normas existentes
Aspectos normativos y/o de fiscalización y control: deficiencias en los marcos regulatorios y en la
fiscalización de las autorizaciones de funcionamiento de facilidades públicas, (control de diseño y construcción, uso de materiales inflamables, mecanismos de seguridad y prevención contra incendios). La construcción del piso mecánico de un moderno complejo hospitalario con problemas de accesibilidad y circulación, la utilización en la construcción de puestos de venta de artículos pirotécnicos de tabiques metálicos que propician la difusión del fuego, como en el caso de Lima.
La existencia materiales combustibles y potencialmente tóxicos en la discoteca incendiada en Buenos Aires y el bloqueo de sus vías de evacuación, o el diseño sin suficientes vías de evacuación del centro comercial de Ycua Bolaños en Asunción, son ejemplos de la debilidad de los aspectos regulatorios.
Capitulo
Impacto de los Incendios en el Sector Salud Introducción
Los desastres por incendio son situaciones que demandan extraordinarios esfuerzos al sector salud para brindar atención a las víctimas, desde la primera atención hasta su completa recuperación y reincorporación al espacio familiar, social y laboral. Estos eventos generan una demanda adicional a los servicios de salud en cuanto a número y complejidad de atención, ante la cual en la mayoría de los casos los sistemas de emergencia no están preparados para afrontar. Las emergencias masivas como los incendios y explosiones causan una variedad de lesiones severas como las quemaduras. La mayoría de las víctimas de incendios mueren debido al humo y los gases tóxicos, no debido a las quemaduras En los Estados Unidos de Norteamérica, cada año se registran entre 3500 – 4000 personas fallecidas y cerca de 18 000 heridos por incendios. La mayoría de las muertes relacionadas con incendios (70%) se debe a la inhalación de los gases tóxicos que se producen en los incendios. Las quemaduras y lesiones traumáticas por explosiones sólo representan aproximadamente un 30 por ciento de las muertes y lesiones causadas por los incendios.
Efectos de la salud de las personas
Los daños a la vida y la salud de las personas en las situaciones de incendios se deben a: síndrome asfíctico - inhalatorio o síndrome de inhalación de humo, síndrome por explosión y las quemaduras internas (vía aérea y digestiva) y externas. Además, se producen alteraciones psicológicas y del comportamiento de las personas que están presentes en un incendio.
Lesiones por inhalación
La mayoría de las muertes resultan de la asfixia por inhalación del humo producido por la combustión de materiales, los cuales en muchos de los casos resultan ser altamente tóxico cuando entran en combustión por el fuego. La exposición e inhalación del humo y gases tóxicos provoca daños y riesgo de muerte, pueden dejar secuelas, algunas irreversibles.
La falta de oxígeno y el efecto combinado de estos gases tóxicos potencia su capacidad de injuria química y física en piel, mucosas, vías respiratorias, parénquima pulmonar y en todos los sistemas, siendo los más vulnerables el corazón y el sistema nervioso central. Los daños fisiológicos tienen como sustento la acidosis metabólica y respiratoria, con poder mortal por sí sola aun cuando no se alcancen valores tóxicos letales de los gases que se generan en el incendio.
La lesión que se produce en un incendio se define como traqueo bronquitis química que resulta de la inhalación de gas muy caliente y productos de una combustión incompleta. El daño de la vía aérea y el pulmón depende de los componentes del humo inhalado, el grado de exposición y la respuesta del organismo.
Cuadro 2.1. Características y efectos sobre la salud de los principales gases que están presentes en los desastres por incendios.
Monóxido de carbono: la gran mayoría de las muertes son ocasionadas por el monóxido de carbono (CO). Este gas incoloro e inodoro, aumenta cuando la ventilación es deficiente y la combustión incompleta. Su combinación con la hemoglobina y el desplazamiento del oxígeno provoca daño tisular por asfixia.
Cianuro de Hidrógeno: el cianuro de hidrógeno (HCN) es incoloro y puede identificarse por el olor a almendras. Al ser menos denso que el aire tiende a elevarse. Es emitido por la combustión de materiales con nitrógeno como plásticos, poliuretano y papel. El cianuro de hidrógeno interfiere con la respiración a nivel celular. También puede ser absorbido a través de la piel. Su inhalación suele producir colapso repentino y muerte.
Dióxido de Carbono: es un gas que se emite cuando la combustión es completa, es incoloro, inodoro y su inhalación en concentraciones tóxicas produce aumento del ritmo respiratorio, lo que aumenta la inhalación de otros gases tóxicos. Puede producir paro respiratorio.
Dióxido de Nitrógeno: es un gas de color castaño rojizo y al ser más denso que el aire tiende a descender. El dióxido de nitrógeno (NO2). Es irritante de la vía aérea produciendo daño químico. Su transformación en nitritos y nitratos y posterior absorción al torrente circulatorio puede ocasionar metahemoglobinemia e hipotensión por vaso dilatación y shock.
Cloruro de Hidrógeno: es un gas incoloro pero fácilmente detectado por su olor penetrante y la intensa irritación que produce en los ojos y las vías respiratorias. El cloruro de hidrógeno (HCL) está presente en incendios a causa del incremento de temperaturas en materiales plásticos tales como el cloruro de polivinilo (PVC). Su inhalación ocasiona inflamación y obstrucción de las vías respiratorias y edema pulmonar.
Fosgeno: es un gas incoloro, insípido, con olor desagradable. El fosgeno (COCL2), presente en plásticos y plaguicidas, es un fuerte irritante de las vías respiratorias, produce daño químico al transformarse en ácido hidroclórico en contacto con el agua en los pulmones por lo que su efecto puede demorar varias horas en manifestarse.
Aldehídos: los acrílicos, celulosa, material aislante y textiles son los materiales en los que pueden estar presentes. De olor acre, es muy irritante para piel, mucosas, vías aéreas y pulmones, produciendo obstrucción respiratoria y edema pulmonar, exacerbación de asma. Los efectos pueden no ser inmediatos.
Compuestos orgánicos volátiles: benceno (usado en plásticos y pinturas), xyleno (constituyente de pinturas, lacas y esmaltes adhesivos), estireno (a altas temperaturas se convierte en plástico y se usa en manipulación de resinas, poliéster y aislantes) pueden provocar rash, cefalea, náuseas, vómitos, irritación ocular.
Los gases solubles en agua, NH3, SO2, Cl2 y aldehídos (formaldehído, acetaldehído, butaldehído y acroleína), afectan sobre todo a las vías aéreas superiores. Los gases solubles en lípidos (N2O, fosgeno, ClH, aldehídos) son transportados por las partículas de carbón y llegan a zonas pulmonares profundas produciendo daño de la membrana celular y edema pulmonar.
La toxicidad sistémica está relacionada con la combustión de material inflamable, la liberación de productos asfixiantes (monóxido de carbono [CO] y cianuro) y la hipoxia resultante. El monóxido de carbono se difunde rápidamente por la membrana alvéolo capilar y se une a la hemoglobina por la que tiene gran afinidad (200 - 250 veces mayor que por O2). En la combustión de materiales con nitrógeno, sobre todo plásticos y poliuretano, también se libera cianuro (HCN) lo que impide la utilización del oxígeno por la célula, produciéndose acidosis láctica. La intoxicación por cianuro debe sospecharse en niños con lesión por inhalación en los que persiste acidosis láctica a pesar de una reanimación adecuada.
Grupos de la población especialmente vulnerables a las lesiones por inhalación son los niños y las gestantes. La evolución clínica de los niños expuestos a una inhalación severa suele ser prolongada. Los niños que sobreviven a una lesión por inhalación pulmonar grave pueden presentar bronquiectasias, bronquiolitis obliterante y grados variables de disfunción pulmonar. La intoxicación por monóxido de carbono es muy grave en una mujer embarazada, sobre todo para el feto, debido a que el monóxido de carbono en la sangre materna atraviesa la placenta hacia el feto por un mecanismo de difusión simple, tardando más tiempo en alcanzar el pico máximo de carboxihemoglobina en el feto, lo mismo ocurre para su eliminación. La hemoglobina fetal tiene mayor afinidad por el CO que la hemoglobina materna, por lo que los niveles de carboxihemoglobina pueden ser mayores en el feto que en la madre.
Otro factor importante que se debe considerar en las lesiones por inhalación es la temperatura elevada del aire que puede afectar las vías respiratorias y si el aire es húmedo, el daño puede ser mucho mayor. La inhalación de gases calientes puede causar edema pulmonar y muerte por asfixia. El daño causado por inhalación de aire caliente no es inmediatamente reversible al introducir aire fresco y puro a las vías respiratorias. La lesión suele limitarse en general a la zona de la vía aérea por encima de las cuerdas vocales, mientras que los vapores de gases irritantes producen irritación de la mucosa de la vía aérea superior e inferior.
Lesiones por explosión
La explosión es una rápida liberación de energía en un espacio limitado incapaz de contenerla. El origen de la explosión puede ser físico, químico o nuclear. Durante un incendio, las explosiones suelen acompañar al siniestro y en muchos casos son el desencadenante de la tragedia. Hay lesiones propias del síndrome explosivo que deben tenerse en cuenta para lograr un buen rescate y aumentar la sobrevida de los afectados. Estas lesiones están dadas por el síndrome de Blast definido como la transmisión de la onda de choque en el aire, en el agua o a través de sólidos. Blast significa ráfaga o golpe de aire, conocido también como onda expansiva u onda de choque.
Se reconocen siete tipos de choque u ondas expansivas (Blast): • Blast primario: provoca lesiones propias de la onda expansiva • Blast secundario: es el producto de esquirlas que la onda arroja. • Blast terciario: se produce por el desplazamiento corporal y caídas.
• Blast cuaternario: genera quemaduras por liberación de calor al momento de la explosión.
• Blast nivel cinco: observado en lesiones por aplastamiento (lesión secundaria mecánica).
• Blast nivel seis: Inhalación de humo y gases tóxicos (lesión secundaria química). • Blast nivel siete: es el correspondiente al choque emocional que genera una explosión.
El síndrome explosivo puede generar compromiso de distintos órganos y sistemas como: Paraplejías, coma, síndrome cerebeloso, hemorragias meningoencefálicas, hemorragias pulmonares, desgarros pleuropericárdicos, hemotórax y neumotórax, edema agudo, ruptura cardioaórtica, fracturas esternales y costales. Hemorragia gástrica, duodenoyeyunal y colónica, hemoperitoneo, desgarros o rupturas de órganos macizos y estallido de vísceras huecas. Hemorragia retrobulbar e intraocular, ruptura coroidea, iritis y glaucoma. Ruptura timpánica y del oído medio e interno. Confusión mental y estupor en agudo, síndromes depresivos y esquizofreniformes.
Se debe recordar que en todos los casos donde el incendio se acompañe de síndrome explosivo, la ausencia de lesiones externas no descarta compromiso visceral.
Quemaduras
Las quemaduras generalmente tienen severas consecuencias para la víctima, para su familia y para la sociedad, que incluyen el costoso cuidado médico, el desempleo temporal o permanente y las secuelas físicas y mentales. Los pacientes con quemaduras pueden necesitar múltiples procedimientos quirúrgicos. La pérdida de funciones corporales (sensoriales, motoras o ambas) y la estética son secuelas graves, aunque la extensión de la quemadura sea pequeña.
Como consecuencia de cierto tipo de quemaduras, se pueden presentar enfermedades oftalmológicas, renales y neurológicas. También pueden dar lugar a una nueva enfermedad cardiovascular o pulmonar. Las patologías pulmonares más comunes son la neumonía y las atelectasias.
Las quemaduras pueden ser clasificadas según la extensión y profundidad, se utilizan parámetros muy conocidos en grados para la profundidad que va desde el primer grado (quemadura más superficial) a cuarto grado (quemadura más profunda). La extensión utiliza una escala en porcentajes, una de ellas es la de los nueves o de Wallace. La mayor extensión de una quemadura es de mayor riesgo.
Efectos en la salud mental
Desde el punto de vista psicológico, el incendio, es percibido como un desastre, no sólo por ser un evento de gran intensidad, que irrumpe en forma súbita, produciendo gran número de damnificados y daños materiales, y sobrepasando los recursos de la comunidad, sino también porque provoca cierta desestabilización social, y produce gran afectación psicológica.
El sistema de creencias sociales de la población (nociones de seguridad, proyección de futuro, control, estabilidad y normalidad cotidiana, etc.) necesario para garantizar el funcionamiento social, es golpeado duramente. La comunidad percibe que ya nada es seguro, que el futuro no es previsible y son frecuentes los sentimientos de temor, impotencia, y desamparo.
El grado de afectación que presentan las personas ante estos hechos adversos es variable y dependerá de varios factores tales como: personalidad previa, recursos y dificultades, historia personal, soporte familiar y social disponible (factores que constituyen sus condiciones de vulnerabilidad), a los que se suman la exposición al evento y el significado individual de las pérdidas sufridas y que resultan en su capacidad de afrontamiento.
Como en toda situación de desastre, durante los incendios, se produce un incremento de manifestaciones emocionales de diversa intensidad (entre ellas temor, incertidumbre, inseguridad, angustia, impotencia, desvalimiento, etc.). La mayor parte de ellas son consideradas reacciones normales, ante situaciones anormales.
Se observan manifestaciones psicológicas y síntomas que se pueden presentar en forma aislada o constituyendo un síndrome por Stress postraumático (TEPT): re experimentación de imágenes de la situación vivida (flash back), intensas reacciones de ansiedad (preocupación, miedo intenso, falta de control, alta activación fisiológica, evitación de situaciones relacionadas, etc.).
Los síntomas se agrupan en tres categorías generales:
§ Re-experimentación del evento: perturbación de las actividades diarias con recuerdos reiterativos y angustiantes de la situación, sueños persistentes, episodios de escenas retrospectivas en las cuales el evento parece estar sucediendo en el presente, reacciones corporales a situaciones que hacen recordar el evento.
§ Evasión: incapacidad para recordar aspectos de lo vivido, falta de interés en las actividades normales, sentimientos de despreocupación e indiferencia, sentimientos de futuro incierto, desapego emocional,
disminución en la expresión de estados de ánimo, evitación de las personas, lugares u objetos que hacen revivir el evento.
§ Excitación: irritabilidad o ataques de ira, dificultad para dormir, dificultad para concentrarse, respuesta desproporcionada, hipervigilancia.
También se suelen presentar sentimientos de culpabilidad acerca del evento (incluyendo "culpa del sobreviviente") y manifestaciones depresivas (humor triste, desvitalización, falta de interés en actividades significativas, etc.). Los niños muestran con baja frecuencia flash back, amnesia y embotamiento de la conciencia. Es más frecuente el juego traumático, disturbios cognitivos, regresiones emocionales, problemas de comportamiento y alejamiento de las personas.
Las experiencias de los grandes incendios demuestran la importancia de llevar a cabo acciones de cuidado de la salud mental a cargo de profesionales entrenados, poniendo en práctica modalidades de atención individual, grupal, institucional, telefónica e incluso domiciliaria. Si se realiza un abordaje temprano de las manifestaciones psicológicas se puede evitar trastornos mayores y complicaciones que demandarían asistencia de mediano y largo plazo.
De igual manera como la población sufre el impacto psicológico de un incendio, los equipos de respuesta que participan en la atención presentan manifestaciones psicológicas que requieren ser identificadas y tratadas en forma oportuna. Entre las más importantes manifestaciones se tiene:
§ Stress por parte de los miembros del equipo de rescate y salud, directivos y funcionarios sobre las actividades que se hacen o se dejan de hacer.
§ Impotencia, angustia, identificación con el dolor y alto compromiso con la tarea. § Temor ante la presión social por posibles demandas y reclamos por falta de atención. Efectos en los Servicios de salud
Impacto en la atención pre-hospitalaria