Cálculos de las necesidades nutricionales

Las necesidades o requerimientos nutricionales, se definen como la cantidad de todos los nutrientes que debe ingerir una persona con la finalidad de garantizar un buen EN, para cubrir el requerimiento de un paciente críticamente enfermo va a depender de la gravedad de la lesión o enfermedad y del EN previo (19, 59).

2.2.3.1. Requerimiento energético

Para el cálculo del GET, se tiene en cuenta el peso, la talla y actividad física diaria, en este tipo de pacientes como pauta general oscilan entre 25-30 kcal/kg/día lo cual es aceptable, la ASPEN también la tiene como guía en pacientes adultos en estado normal, por lo cual los requerimientos siempre deben individualizarse, para el cálculo normalmente se usa el PCI, pero en caso de pacientes obesos, la recomendación es de 11-14 kcal/kg/día haciendo uso del PA o 22-25 kcal/kg/día

mediante el PCI, para evitar cálculos de requerimientos excesivamente bajos (40, 62, 65).

La ESPEN describe 2 fases con diferentes aportes de Kcal, en la primera fase o catabólica, se establece la dosis de 15-20 kcal/kg/día, la segunda fase o anabólica que es la segunda semana aproximadamente se aumenta a 25-30 kcal/kg/día, el peso a utilizar dependerá del IMC (73, 74).

Una adecuada nutrición exige conocer previamente las necesidades energéticas del paciente, las cuales se determinan por los siguientes componentes: El Gasto Energético Basal (GEB), el Factor de Injuria (FI) y el Factor de Actividad (FA), todos ellos dan como resultado el GET Diario de cada uno de los pacientes (59, 65). Las recomendaciones de guías clínicas en pacientes críticos se muestran en el Anexo N°7.

Gasto energético Total (GET): Como se menciona anteriormente el GET, representa el total de energía que el organismo consume, cuando se realizan diferentes actividades cotidianas o por las funciones vitales y no vitales que ejecuta normalmente el organismo humano, la OMS lo define como, el nivel de energía necesaria para mantener el equilibrio entre el consumo y el gasto energético, cuando la persona se encuentra con un buen estado de salud, debiéndose realizar ajustes cuando se presenten diferentes estados fisiológicos o patológicos (74, 75).

Para el cálculo del GET se utiliza la ecuación de Long, la cual está constituida por tres componentes que se describen a continuación (56).

Ecuación de Long: GET= GEB x FA x FI

a) Gasto energético basal (GEB): Definido como la mínima cantidad de energía que un organismo requiere para mantener los procesos vitales del cuerpo, contribuye del 60-70% del GET para la mayoría de los individuos sedentarios y cerca del 50% para los individuos físicamente activos, por lo tanto, esta integra la actividad mínima de todos los tejidos del cuerpo en condiciones de equilibrio. Se debe medir en condiciones ambientales estandarizadas como temperatura y humedad, el paciente debe estar con 12-14 horas de ayuno nocturno (65, 75, 76).

b) Factor de actividad (FA): Toda actividad física o ejercicio incrementa el GET, este se puede subdividir primeramente en un gasto energético destinado a

mantener las necesidades físicas espontaneas y en segundo lugar un gasto derivado de la actividad física voluntaria, determinado por la duración en intensidad de la actividad. El gasto energético de la actividad varía entre el 25- 75% del GET (56, 65, 76). Existen diferentes valores para el FA, pero los más utilizados en pacientes críticos se muestran en el Cuadro N°5 (78).

c) Factor de injuria (FI): Se denomina también como la energía necesaria para cubrir los procesos metabólicos extraordinarios originados por la enfermedad, ya sea por fiebre o patologías graves, caracterizada por el estrés condicionado por las enfermedades asociadas, ya que estos generan un incremento en las necesidades de energía (56, 65, 77). Los valores que se usan según el grado de estrés de las enfermedades se encuentran en el cuadro N°6.

2.2.3.1.1. Ecuación de Harris y Benedict

Esta fórmula originalmente data desde 1919, se utilizaron métodos estadísticos rigurosos que dieron como resultado ecuaciones para ambos sexos, estas ecuaciones son usadas frecuentemente para el cálculo del GEB, utiliza el sexo, la talla, el peso y la edad como factores de predicción (Cuadro N°2), es poco precisa en pacientes críticos, pero a pesar de ello se considera la fórmula más conocida y utilizada ampliamente a nivel mundial (65, 75, 79).

2.2.3.2. Requerimiento proteico

La recomendación estándar es de 0,8 g/kg/día, pero el régimen adecuado de administración proteica en pacientes críticos es de 1,5 a 2,5 g/kg/ día, es decir un 15-20% del VCT de la dieta (1g proteína aporta 4kcal), este aporte se debe ajustar según al peso del paciente, al estrés metabólico que presente (Anexo N°8), debe intentar siempre compensar las pérdidas orgánicas de nitrógeno y tomar en cuenta eventos propios de la enfermedad que modifican el requerimiento (40, 56).

El mayor aporte de proteínas resulta en una disminución de la mortalidad y una mejor evolución, en pacientes con sepsis grave, politraumatismo o con quemaduras extensas, requieren 2,5 a 3,0 g/kg/día, algunos autores indican que en fases iniciales se debe ingerir al menos 1,5 g/kg/día de proteínas independientemente del aporte de calorías, esto ayudaría a contrarrestar la resistencia anabólica en los primeros días del tratamiento se pierde masa muscular muy rápidamente (65, 71). Las recomendaciones por las guías de práctica clínica están presentes en el Anexo N°7.

2.2.3.3. Requerimiento de carbohidratos

El aporte de carbohidratos debe representar entre 50-60% del GET, es decir entre 4-5 g/kg/día y no sobrepasar los 7 g/kg/día, 1 g de hidrato de carbono aporta 4 kcal, de preferencia se debe evitar carbohidratos simples y de alta carga glucémica, para poder evitar la posible presencia de hiperglucemias, las cuales son frecuentes en pacientes críticos y se asocian a una pobre mejoría clínica. La glucosa es el sustrato principal de calorías en estos pacientes, por lo que se recomienda no administrar más de 4 g/kg/día, con la finalidad de mantener la glucemia entre 140 y 180 mg/dl, si se supera esta cantidad se relaciona con peores resultados clínicos y con la presencia de complicaciones infecciosas (56, 65, 74).

2.2.3.4. Requerimiento de grasas

El aporte de grasas o lípidos debe ser entre 25-30% de las GET (10-20% monoinsaturadas, 7-10% saturadas, 8-10% poliinsaturadas, el aporte de colesterol no debe superar los 200 mg/día), 1 g de grasa aporta 9 kcal. Se recomienda administrar entre 1-1,5 g/kg/día de lípidos y 3-5g/día de AG esenciales. En la actualidad se ha estudiado y dado valor a los AG poliinsaturados (omega 6 y 3), ya que el consumo de estos previene las enfermedades cardiacas como también disminuye la mortalidad en este grupo de pacientes, es recomendable la ingestión de estos nutrientes al menos dos veces por semana (56, 62).

2.2.3.5. Requerimiento de agua

Las necesidades de agua en pacientes críticos serán administradas en función del peso corporal y el balance hídrico diario. En adultos de 18-65 años oscilan entre 30 a 35 ml/kg/día y en mayores de 65 años 25 ml/kg/día. La administración de líquidos se condiciona por la tolerancia del paciente y por la situación hemodinámica en la que se encuentre, en pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o desnutridos se produce el agua endógena por lo que se debe disminuir el aporte dietario (40, 56).

2.2.3.6. Requerimiento de electrolitos

Los aportes de electrolitos van a depender de las pérdidas ocasionadas por cualquier situación y de los niveles encontrados en plasma (56). Dentro de estos se describen a continuación los más importantes.

2.2.3.6.1. Sodio

En pacientes con hipertensión, el aporte debe ser menor a 100-110 mEq/día (2400 mg/día), en enfermedades cardiacas debe ser restringido, debido a que predisponen a sobrecarga hídrica y aumento en las descompensaciones agudas. En el plasma la cantidad normal es de 140 mEq/L, si existiera pérdidas o déficit se repondrán con la siguiente formula (40, 56, 62).

Déficit de Na (mEq/L) = 0.6 x peso corporal (kg) x (Na deseado – Na actual)

2.2.3.6.2. Potasio

Las necesidades generalmente son cubiertas por la dieta habitual, a excepción de pacientes con pérdidas renales o digestivas de este electrolito, donde se requiere de suplementación. Para elevar 1 punto la cifra de potasio en sangre se requiere de 80-100 mEq, en condiciones normales se debe aportar 50-60 mEq/ día, la cantidad normal en el nivel plasmático es de 3.5-5.5 mEq/l (40, 56).

2.2.3.6.3. Cloro

Dentro del plasma encontramos niveles de 100 mEq/l. La cantidad diaria recomendada es de 800 mg (40, 56).

2.2.3.7. Requerimiento de vitaminas y oligoelementos

Para administrar la cantidad adecuada de vitaminas y minerales se debe tomar en cuenta ciertos aspectos como, la cantidad recomendada en sujetos sanos, patología de base, reservas corporales, perdidas por piel, orina y TGI y por ultimo las interacciones con fármacos. Por ejemplo, en pacientes con falla cardiaca la deficiencia de selenio y tiamina aumenta el avance de la enfermedad, se han realizado estudios en los cuales se usa la suplementación de estos micronutrientes obteniendo resultados favorables para una mejor calidad de vida (56, 62).