Valoración nutricional

2.2.4.1. Definición de Valoración Nutricional

Es una herramienta fundamental en la evaluación integral del paciente hospitalizado, el cual consiste en un proceso de diagnóstico complejo que sirve para determinar el grado de malnutrición, el riesgo de complicaciones y valorar la necesidad de SN. Es universal, sencilla, precoz, evidenciada científicamente y adaptable a las particularidades del paciente (40, 59).

Para realizar la valoración nutricional existen diferentes parámetros que resultan ser imprecisos, debido a que el paciente crítico posee características especiales, por lo tanto, no existen uniformidad de criterios respecto a que parámetros son los más indicados para valorarlos individualmente, por ello se aconseja utilizar más de un parámetro, eligiendo en función a situaciones específicas (59, 73).

La Valoración Nutricional engloba dos métodos principales (cribado y evaluación), encargados de definir el EN objetiva y subjetivamente en cada paciente (59).

2.2.4.2. Métodos de Valoración Global Objetiva (VGO)

A diferencia de las valoraciones subjetivas, estos métodos son más completos y precisos al momento de la evaluación, existen numerosas pruebas, pero un buen marcador por sí solo no, por ello se debe utilizar más de una prueba al momento de valorar el EN, para conocer el grado en que la alimentación cubre las necesidades o detectar las posibles deficiencias o excesos (40, 59, 77).

Existen varios parámetros que incluye la VGO, estos son la revisión de historia clínica, historia nutricional y alimentaria, examen físico, análisis de la composición corporal, mediciones y valoraciones antropométricas y por ultimo las evaluaciones bioquímicas e inmunológicas (40, 45, 77).

2.2.4.2.1. Revisión de Historia Clínica

La historia clínica abarca datos completos sobre factores socioeconómicos, psicosociales y estilos de vida, los cuales ayudan a la obtención de información sobre las enfermedades que dificultan la digestión y absorción de alimentos (afecciones del aparato digestivo, enfermedades metabólicas o procesos crónicos con repercusión sistémica), deficiencias o excesos nutricionales existentes, medicación administrada, cirugías realizadas y terapias (radioterapia, quimioterapia, etc), es muy importante conocer todos estos datos que afecten el EN de los pacientes, para brindarles una tratamiento médico-nutricional correcta y eficaz (40, 45).

2.2.4.2.2. Mediciones y Valoraciones Antropométricas

Son mediciones de la composición corporal, que mide el tamaño y proporciones del cuerpo, son fáciles de realizar, rápidas y de bajo costo, las principales desventajas son la imprecisión, poca fiabilidad e inexactitud, por ello las mediciones antropométricas no son útiles en los pacientes críticos debido a los cambios rápidos

que se producen durante la hidratación, se requiere de un entrenamiento preciso para obtener datos correctos. Incluyen varias medidas como peso, talla, así como también los índices que reflejan la composición corporal (19, 40, 59).

a) Talla: Es el parámetro fundamental para valorar el crecimiento, por si sola es un indicador con muy poco valor para la evaluación del estado nutricional, pero puede combinarse con otros indicadores antropométricos (45). Existen dos métodos para la obtención de este indicador, que se especifican a continuación.

 Métodos Directos: Se realiza en pacientes que tienen la facultad de ponerse de pie, el método consiste en medir con un tallímetro al paciente, el cual debe estar descalzo, con los pies paralelos, talones pegados, de espaldas, brazos relajados, con la cabeza en una posición de forma que el oído y los ojos queden alineados. La medición se realiza sobre el vértice de la cabeza al final una expiración normal (40, 77).

 Métodos Indirectos: A diferencia del método anterior, este se realiza en pacientes que les es imposible ponerse de pie. Existen dos estimaciones, por longitud transversal de los brazos y por la altura de la rodilla (40, 77). Se emplean formulas predictivas.

b) Peso: Hasta la actualidad continúa siendo una medida de valor y uso frecuente, es un buen parámetro de evaluación del EN individual, expresa la relación entre el consumo calórico y el GET. La medición se realiza mediante una báscula de precisión o diferentes tipos de balanzas, y si es que fuera imposible posicionar de pie al paciente se hacen uso de diferentes fórmulas. La técnica con las balanzas, consiste en posicionar al sujeto sobre el equipo, apoyándose de manera equilibrada en ambos pies, con la cantidad mínima de ropa posible y posterior a sus deposiciones (40, 45, 70).

o Peso actual o real (PA, PR): Es el peso que se tiene en el momento de realizar la valoración cuando las condiciones lo permitan, si no es posible se trata de obtener del paciente o de los familiares, este dato se debe tomar dentro de las primeras 24 horas de ingreso del paciente al servicio (45, 70).

o Peso habitual o usual (PH, PU): Es el peso que tenía el paciente antes de enfermar, es importante para la determinación de cambios recientes, y para los pacientes que es difícil o está contraindicada la obtención del peso actual, generalmente se usan en pacientes con déficit de peso o eutróficos (45,70).

o Peso ajustado (PAj): Es el peso utilizado generalmente en pacientes obesos, el factor de corrección (0.25) se modifica de acuerdo al porcentaje de exceso de

peso que posee cada paciente, es recomendable este peso para un correcto

aporte de nutrientes (70).Formula: PAj = PCI + [0.25 x (PA – PCI)]

o Peso Corporal Ideal (PCI): Este peso se obtiene a partir de la talla, la complexión en tablas y fórmulas de referencia preestablecidas en estudios de población (45, 77).

 Por tablas: Se considera el sexo, talla y contextura. Estas fueron elaboradas por compañías norteamericanas de seguros de vida, las más utilizadas son las de Metropolitan Life Insurance Comppany (77).

 Por formulas: Se considera sexo y talla, en el Anexo N°9 se presentan un resumen de las fórmulas más utilizadas para calcular el PCI (45, 77, 80).  Peso estimado: Este peso se utiliza en ocasiones en las que no exista

posibilidad de pesar al paciente, aunque actualmente no es recomendable hacer uso de las estimaciones subjetivas de peso debido a la inexactitud que presentan, pero ya que la mayoría de los hospitales no cuentan con equipos sofisticados se siguen utilizando estas estimaciones. Se obtienen por fórmulas como la de Rabito, Chumlea y mediante la medición de la altura de la rodilla (40, 77, 86).

Combinando los diferentes tipos de peso ya mencionados, se determinan diferentes formulaciones que ayudaran a determinar el estado nutricional de los pacientes y formular su respectivo tratamiento. Las cuales son el porcentaje de pérdida de peso con relación al tiempo, con relación al peso ideal, con relación al peso usual (40, 45).

c) Porcentaje de desviación respecto al Peso Corporal Ideal (PPI): Se utilizan el peso actual (PA) y el Peso Corporal Ideal (PCI), con la finalidad de conocer el porcentaje de pérdida de peso respecto al PCI, para obtener el diagnostico final de cada paciente. En el Cuadro N°9, se muestra la formula y los valores para su respectiva clasificación (40, 77, 80).

2.2.4.2.3. Evaluación Bioquímica e inmunológica

Existen varios marcadores nutricionales que se pueden emplear para la valoración nutricional, dentro de los cuales se encuentran los parámetros bioquímicos, que en pacientes críticos son esenciales y primordiales, mucho más que los antropométricos, si bien el valor de estos marcadores se ve modificada por diversas situaciones no nutricionales, el déficit se asocia a la desnutrición, por lo tanto, a una elevada morbilidad y mortalidad. Dentro de las cuales encontramos las proteínas

somáticas y viscerales, el Recuento Total de Linfocitos (RTL) y la reacción de hipersensibilidad cutánea, el balance nitrogenado (40, 59).

a) Proteínas viscerales

Dentro de estas podemos encontrar a la albumina sérica, transferrina sérica, proteína fijadora del retinol, prealbúmina ligadora de tiroxina; de todos estos marcadores la más utilizada es la albumina sérica debido a costos, por esta misma razón generalmente no se hace uso de la prealbúmina que es un marcador más sensible (40, 77)

 Albumina sérica: Es un marcador fácil de determinar y tiene una semivida entre 15 a 20 días por lo cual no es un buen indicador para los cambios nutricionales agudos (59, 70, 77).

Existe disminución en su valor cuando los pacientes presentan cambios en la volemia, eclampsia, síndrome nefrótico, enteropatías perdedoras de proteínas, insuficiencia hepática y cualquier grado de agresión, por lo cual es un indicador inespecífico, su determinación es fácil, económica y común, en el Cuadro N°10 se muestran los valores respectivos de clasificación (45, 59).

b) Pruebas inmunológicas

En pacientes críticos severos con desnutrición el sistema inmunológico se ve disminuido, debido al estrés muy severo al que son sometidos, siendo susceptible a infecciones, para detectar el alto riesgo a sepsis y mortalidad asociada, se realizan diferentes pruebas de valoración de la función inmunitaria (45, 59).

 Recuento total de linfocitos (RTL): Esta prueba permite conocer la función inmunológica afectada en la desnutrición; sin embargo no es un indicador especifico del EN, debido a que sus valores disminuyen ante la presencia de edad avanzada, síndrome de inmunodeficiencia adquirida y radioterapia, hipoalbuminemia, estrés metabólico, infecciones y cáncer. A pesar de ello, en pacientes estresados su uso permite captar a aquellos pacientes en alto riesgo de sepsis y mortalidad asociada a infecciones. En el Cuadro N° 11 se encuentran la fórmula y las categorías de clasificación (40, 45, 59).