Diarrea

Se la puede definir como la expulsión de más de 200 g de heces con consistencia liquida en un periodo de 24 horas, es una de las complicaciones más frecuentes en pacientes con NE, esta se puede producir por diversas causas, las cuales se deben de evaluar mediante un proceso sistematizado, para tener un mejor manejo de la

administración de la NE y no retirarla por completo, lo cual limitaría la eficacia del proceso de alimentación, genera complicaciones potenciales (úlceras), altera el equilibrio hidroelectrolítico, y todos estos repercutirían en la evolución clínica del paciente (39, 56, 58). Las causas más frecuentes y principales que se encontraron en estudios actuales, se describen a continuación:

a) Tratamiento simultaneo con antimicrobianos: La administración de NE juntamente con el tratamiento con antimicrobianos produce una alta incidencia de diarrea, se supone que surge de las acciones toxicas de los antimicrobianos sobre la flora intestinal, proliferándose cepas indeseables como las

enterobacterias (Klebsiella, Proteus, Pseudomonas) o virulentas

(Staphylococcus) las cuales no se ven afectadas con el antibiótico empleado, también se observó la proliferación de Clostridium difícil que origina cuatro toxinas causantes de diarrea (39).

Para el tratamiento, se debe iniciar con antibióticos específicos, una vez que la diarrea sea diagnosticada y categorizada; si la diarrea es leve no es recomendable un tratamiento específico, a menos que haya interrupción con cualquier terapia corriente con antibióticos, en caso de que la diarrea sea moderada se indica el tratamiento específico con metronidazol y por ultimo si se trata de una diarrea grave se administra específicamente la vancomicina, también se hace uso de esta, cuando falta el metronidazol. El uso de probióticos generalmente se indica para prevenir o tratar las diarreas, como uso preventivo se han obtenido buenos resultados en cuanto a la disminución de presencia en diarreas, pero como tratamiento no se tienen beneficios claros, ya que se observaron aumento en días y frecuencia de diarrea (20).

b) Infecciones virales: La presencia de diarreas en pacientes con NE, pueden estar originadas por infecciones virales, estas pueden ser por los virus de la influenza, sincitial respiratorio, herpes simple y citomegalovirus, estas infecciones no poseen un tratamiento en específico a excepción del ultimo (citomegalovirus). Debido a la alta frecuencia de presencia de diarreas es necesario tener en cuenta estas infecciones como posibles causas (20).

c) Dietas contaminadas: La administración de la NE no está exenta de la contaminación bacteriana, debido a que las dietas enterales son un medio de cultivo ideal para la proliferación bacteriana, pueden estar presentes en preparados comerciales como en los que se realiza en el hospital, las especies más comunes son Klebsiella, Escherichia coli, Enterobacter, Salmonella enteritidis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus

epidermis, Bacillus y de Proteus, estreptococo beta-hemolítico y levaduras. Las dietas contaminadas no solo pueden causar diarreas, además de ello causan septicemias, neumonías e infecciones de vías urinarias; esta contaminación no solo se debe a la manipulación de la formula, sino también se ha demostrado que la sonda se coloniza y se disemina retrógradamente hasta el contenedor de la dieta, dependiendo del equipo a utilizar, por lo que se recomienda evitar que el contenedor este colgado por periodos mayores a 24 horas. Además de ello en pacientes críticos se hacen uso de antiácidos y bloqueadores, los cuales elevan el pH, por lo que las bacterias se multiplican (39, 56).

d) Osmolaridad de la dieta: En ocasiones la causa de la diarrea pueden ser las fórmulas que se están utilizando, en este caso las fórmulas hipertónicas no diluidas constituían el principal factor para la aparición de diarreas, y por ello se hacían uso de regímenes de iniciación, actualmente se ha demostrado que introducir una dieta hipertónica durante 24 horas, es similar a la diluida o a la isotónica, por lo que se pueden infundir cantidades mayores de calorías durante los primeros días, en la alimentación pospilórica aún se hace uso de estos regímenes (39).

Para la prevención de aparición de diarreas por la fórmula utilizada, se recomienda cambiar o hacer uso de fórmulas ricas en fibra dietética soluble o preparaciones semielementales, respecto al uso de fibra dietética soluble en pacientes críticos, ha mostrado disminuir la incidencia de diarreas, pero aún es incierta debido a diferentes mezclas y dosis utilizadas, además de que la mayoría de fórmulas comerciales poseen fibra mixta, observándose también obstrucción en pacientes con trauma realizándose cirugía gastrointestinal, por lo cual su uso no es recomendado (20).

e) Intolerancia a la lactosa: Esta complicación es muy frecuente en pacientes con intolerancia a la lactosa, debido a la deficiencia de la enzima lactasa, pero esto va a depender de la cantidad, ya que, al infundir en forma constante durante 24 horas, la dieta que tiene lactosa no produce diarrea comparando con una dieta sin lactosa, esto gracias a las hidrolasas, pero si es que se infunde grandes cantidades de la dieta con lactosa puede presentarse diarreas (39, 58). f) Malabsorción de las grasas: Es la incapacidad de absorber específicamente

las grasas, esto suele estar presente en pacientes críticos, los cuales presentan problemas o daños en el intestino delgado, los cuales ocasionan la presencia de diarreas (58).

g) Hipoalbuminemia, malnutrición proteica: se han realizado varios estudios en cuanto a la relación que tienen la hipoalbuminemia con la diarrea, donde se provocan hipoproteinemias, las cuales ocasionan la elevación de la presión hidrostática intersticial del intestino y exudación de proteínas hacia la luz intestinal, este evento hace que se secrete netamente en lugar de absorber, cuando la albumina era menor a 2.6 g/100 ml. La administración de dietas enterales estándar en pacientes con hipoproteinemia causa diarreas, sin embargo, dietas con dipéptidos y tripéptidos fueron toleradas en este tipo de pacientes (39, 58).

h) Fármacos osmóticamente activos: En pacientes con situación crítica se hacen uso de diferentes tratamientos antibióticos como con quinolonas y cefalosporinas, inhibidor de la bomba de protones (omeprazol), estos medicamentos también pueden incluir sorbitol que sirve para mejorar el sabor de los medicamentos, pero este se asocia a la presencia de diarreas en pacientes críticos (20, 39, 58).