Capacidad de decisión y voluntarie dad en el consentimiento informado en el

contexto de la construcción de ciudadanía en nuestras sociedades: Capacidad, en ge- neral, alude a la aptitud que se tiene para cumplir determinada tarea. En lo que atañe al consentimiento informado, es fundamen- tal tener en cuenta este aspecto, pero también lo relacionado con la capacidad jurídica ya que es la que más se cita, la cual tiene que ver con la aptitud de la persona frente a la titularidad de derechos y de obligaciones. En este sentido se encuentra ligada al concepto

de ciudadanía. Es allí donde es importante analizar el contexto en que se toman dichas decisiones. Generalmente lo que se hace es definir por separado capacidad, voluntarie- dad, ciudadanía, etc. En esta parte, si bien se incluyen algunos conceptos que son básicos para la comprensión tanto histórica, como ética y legal, se intenta realizar una reflexión que los aborda en su complejidad. Definirlos y verlos por separado resulta sencillo, y qui- zá didáctico, pero no se avanza en el sentido de un análisis que nos ayude a una compren- sión en contexto.

En el artículo 90 del Código Civil Colombia- no queda establecido que la capacidad jurí- dica nace con el inicio legal de la existencia de la persona y esto se materializa cuando se separa completamente de la madre. Lue- go, en el artículo 1502 del mismo código, se establece: para que una persona se obligue a otra por un acto o declaración de voluntad, es necesario que:

– sea legalmente capaz;

– consienta en dicho acto o declaración y su consentimiento no adolezca de vicio; – recaiga sobre un objeto lícito. En nuestro

caso la atención en salud oral bajo los parámetros que establece el Código de Ética, relacionados con los criterios de idoneidad, tratamientos dentro del rigor científico y técnico, prestando servicios profesionales de calidad y en forma opor- tuna;

– tenga una causa lícita.

Según el Código Civil, «La capacidad legal de una persona consiste en poderse obligar por sí misma, y sin el ministerio o la autorización de otra». Así, la Ley prevé que toda persona es

legalmente capaz, excepto aquellas que la Ley, expresamente considera o declara incapaces (Código Civil, Art., 1503, 1504, 1527 y demás relacionados)106_.

En salud, suele explorarse solamente la de- terminación legal de la capacidad y, como es lógico, se interpretada de manera legalista: por capaz se toma a todo aquel mayor de 18 años en quien no se ha determinado lo contrario, es decir, en los casos que es evidente, como aquella incapacidad absoluta (suele ser el tu- tor legal quien solicita los servicios y realiza todas las actividades que normalmente haría el paciente). Ocurre además que en los casos donde se encuentra limitación o impedimento para determinar la capacidad, esta se hace evaluar (como en investigación)107_{, evaluación} en que se determina mediante una declaración médica legal que solo la expide un psiquiatra, psicólogo o neurólogo, según lo establece la resolución.

En la atención clínica, sin embargo, realmente no existen parámetros claros al respecto. Suele depender de aspectos circunstanciales como la intuición, la institución, la experticia y demás elementos que se manejan en la práctica clíni- ca, o por el clínico. En determinados casos se cree que es importante establecer dicha capaci- dad porque la situación así lo amerita o debido a que la capacidad está en entredicho o no se ha establecido claramente, con el agravante de estar relacionada con la aparición de conflic- tos, sobre todo relacionados con inquietudes 106 _{CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Código Civil Colombiano. Dia-}

rio Oficial del Congreso de la República, última versión año 2011. Al respecto es importante detenerse en el análisis de capa- cidad absoluta la cual incluye dementes, impúberes y sordomu- dos que no se o puedan hacer entender de manera escrita y todo lo concerniente a la incapacidad relativa y lo estipulado por el código.

107 _{Resolución 008430 de 1993, «Por la cual se establecen las nor-}

mas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud» Diario Oficial, Ministerio de Salud, 4 de octubre de 1993.

y aun prejuicios del profesional, que en oca- siones no logra entender las preferencias del paciente, a menos que estén relacionadas con discapacidad. Por ejemplo, cuando un paciente no quiere que le realicen un procedimiento de endodoncia por creer que la muela «está rezada» y de todas maneras la perderá. En medicina, un caso clásico es el de un testigo de Jehová que no se quiere dejar transfundir. El profesional solicita entonces una valoración de capacidad influenciado más por su forma de ver la vida, desde sus creencias y su saber técnico científico, que le impide o limita la comprensión del paciente.

Cuando la situación es «límite» el profesional llega a pensar que el paciente se «quiere dejar morir». El problema es que todo esto depende más de concepciones y valoraciones indivi- duales que de un juicio crítico que incluya elementos objetivos para evaluar este tipo de situaciones.

Así las cosas, en clínica odontológica es clave entender que existen vacíos para establecer cla- ramente la capacidad del paciente. En general, todas las personas son usuarios de servicios odontológicos y en esta medida las capacidades de decisión deben ser atentamente observadas en cada caso en particular y en su contexto, ya que elementos culturales, sociales y aun creencias propias, también suelen incidir en las decisiones y la voluntad del paciente. En resu- men, no todos los casos requieren los mismos niveles de capacidad para las decisiones.

Más allá del criterio legal, está la consideración del encuentro de voluntades, donde un paciente que logre buena comunicación con su profesio- nal tratante y donde se incluya información suficiente y bien comprendida en relación con una adecuada actitud psicológica108 _{puede de-} 108 _{TEALDI. Op. cit., pp. 217-221.}

cidir libremente, en ambientes de confianza y asertividad, de acuerdo con sus necesidades, sus recursos y sus deseos. Esto solo se logra cuando se da el grado de discernimiento re- querido para la elección de que se trate. Aquí, vuelve a surgir el problema de los criterios, muy difíciles de establecer y variables de una persona a otra, en ocasiones, independientes de su grado de escolaridad. En este sentido, es necesario entender que en el grado de discerni- miento cuenta no solo el coeficiente intelectual del paciente, sino su disposición, su estado de ánimo, la forma como es informado y de quien está recibiendo la información, si es o no acor- de con sus preferencias, etcétera. Como puede verse, existen elementos que tiene que ver con el individuo que decide y con la persona con quien interactúa, en nuestro caso el odontólogo, pero también con las condiciones y circuns- tancias en que se toman las decisiones. No es lo mismo una decisión sobre algo que se hace aquí y ahora, por ejemplo, una exodoncia, que un tratamiento que puede variar en el tiempo o generar incomodidades o situaciones que en un momento lleven al paciente a cambiar de opinión, como suele suceder en tratamientos de ortodoncia.

La situación puede complicarse más, y así su- cede con las, cada vez más solicitadas, terapias estéticas, que hacen parte de las medicinas del deseo. No es lo mismo tener que decidir frente a un tratamiento obligatorio dada una patolo- gía que, de no tratarse, empeoraría la situación actual, que un tratamiento en que el paciente pretende o espera mejorar una condición actual que puede ser adecuada desde lo funcional pero no complace al paciente desde lo estético.

2.2.12 Ciudadanía: Para analizar la forma en