8.5. Variables cuantitativas, discusión por subgrupos clínicos. 8.5.1. SIRS y no SIRS.
8.5.2. SIRS de origen médico y de origen quirúrgico. 8.5.3. SIRS de etiología infecciosa y no infecciosa. 8.5.4. SIRS con y sin desarrollo de FMO.
8.5.5. SIRS en supervivientes y fallecidos. 8.5.6. Sepsis grave y shock séptico.
8.6. Variables cuantitativas, discusión individualizada. 8.6.1 APACHE II. 8.6.2. SOFA. 8.6.3. PCT. 8.6.4. PCR. 8.6.5. Lactato. 8.6.6. IL-6. 8.7. Análisis multivariante. 8.7.1. Explicativo de sepsis.
8.7.2. Explicativo de fallo multiorgánico. 8.7.3. Explicativo de mortalidad.
8.8. Ecuación de regresión logística.
8.9. Índice individual de probabilidad de mortalidad. 8.10. Mortalidad y supervivencia a medio y largo plazo.
8.10.1. Supervivencia a corto plazo: 28 días. 8.10.2. Supervivencia a largo plazo: 12 meses.
123 8.12. Limitaciones del estudio.
8.12.1. Limitaciones por el diseño del estudio.
8.12.2. Limitaciones por la selección de la muestra poblacional. 8.12.3. Limitaciones por la complejidad de la sepsis.
8.12.4. Limitaciones por la infraestimación de la mortalidad. 8.12.5. Limitaciones por el empleo de los índices pronósticos de mortalidad.
8.12.6. Limitaciones por la complejidad de establecer predicciones individuales.
124 8.1. INTRODUCCIÓN.
La fisiopatología de la sepsis es muy compleja, implica como hemos visto muchos mediadores de inflamación, pero también otros mecanismos fisiopatológicos; coagulación, complemento, activación del sistema de contacto, la inflamación y la apoptosis, todos están involucrados en el proceso séptico.
Por otro lado la naturaleza sistémica de la sepsis y el gran número de tipos de células, tejidos y órganos implicados amplían el número de candidatos de biomarcadores potenciales, en comparación con otros procesos de enfermedad que implican órganos individuales o más localizados.
Es interesante observar que la mayor parte de los biomarcadores se han estudiado en la clínica y no de forma experimental; esto es debido a la dificultad de crear un modelo animal experimental, que refleje con precisión todos los aspectos de la sepsis humana y los problemas con las diferencias entre especies.
Como la respuesta a la sepsis varía con el tiempo, el periodo de tiempo exacto durante el cual cualquier biomarcador específico puede ser útil varía también, esto dificulta su evaluación de forma fiable en modelos experimentales.
Además como no hay un “patrón oro” para el diagnóstico de la sepsis, la eficacia de un biomarcador necesita ser analizado con los métodos actuales utilizados para diagnosticar y controlar la sepsis en la práctica clínica diaria, es decir, combinando los signos clínicos y de laboratorio disponibles.
Así pues, el papel de los marcadores de inflamación en el diagnóstico de la sepsis, así como la severidad del SIRS ha sido ya estudiado pero con resultados dispares e incluso contradictorios según los diferentes autores152, 153. Ello probablemente es debido al reducido tamaño muestral de los diferentes estudios, a la variabilidad en los indicadores analizados, pero sobre todo a diferentes enfoques de estudio.
En nuestro trabajo de investigación hemos estudiado, diferentes marcadores de inflamación (PCT, IL-6 y PCR), analizando su valor en el diagnóstico de sepsis; su valor pronóstico de mortalidad durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos, así como el valor predictivo de FMO, comparándolos con otros marcadores ó índices de gravedad como son el APACHE II, SOFA y otro biomarcador de hipoperfusión tisular, como es el Lactato sérico.
Sin embargo el valor añadido que proponemos en el presente estudio observacional, como trataremos de demostrar más adelante, consiste en la elaboración
125 de un nuevo índice pronóstico de mortalidad, que combinando marcadores bioquímico y escores clínicos de gravedad, sea capaz de aumentar la sensibilidad y la especificidad en el pronóstico de los pacientes sépticos.
8.2. ANÁLISIS METODOLÓGICO.
En el presente estudio observacional prospectivo, longitudinal con una duración de 16 meses en la inclusión de pacientes, se emplearon escrupulosamente todos los aspectos de un ensayo clínico; a saber:
Tipo de estudio. Criterios de inclusión. Criterios de exclusión.
Características de la población. Tamaño muestral.
Variables del estudio.
Obtención de muestras y procesamiento. Análisis estadístico.
Confidencialidad y protección de datos. Consentimiento informado.
Habiendo sido necesaria la aprobación del proyecto de investigación por el Comité de ética de Investigación Clínica del hospital, previo a la inclusión de pacientes.
Aunque el objetivo del estudio fué analizar una población de pacientes que presentaron SIRS, en el correspondiente análisis comparativo tuvimos que emplear como grupo control, a aquellos pacientes también ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) o reanimación (REA), con características similares al grupo de estudio, pero que no presentaron SIRS ni al ingreso ni evolutivamente, y todo ello por la clara imposibilidad ético-asistencial de contar con un grupo de individuos sanos ingresados en la UCI o REA, y sometidos a los mismos procedimientos diagnósticos que el grupo de pacientes.
126 8.3. CARACTERISTICAS DE LA POBLACION DEL ESTUDIO.
La muestra de pacientes de nuestro estudio, supone una muestra representativa de las diversas patologías que ingresan en una unidad de cuidados intensivos o de reanimación, con un tamaño muestral suficiente e incluso mayor del proyectado inicialmente en material y métodos.
La edad de nuestra población expresada en mediana fue de 65 años, con un rango amplio entre 18-94 años, según algunos autores la incidencia de la sepsis varía enormemente según la edad del paciente: desde 1 caso/1.000 a los 35 años, hasta 27/1.000 en mayores de 85 años154, sin embargo otros autores han demostrado que la edad no es un predictor real de mortalidad155, 156, estando el pronóstico más relacionado con la severidad de la enfermedad157, ya que los mayores que sobreviven se ha visto que tiene mejor pronóstico que los jóvenes158.
La distribución por sexos de los pacientes fue de 103 (63%) hombres y 60 (37%) mujeres, Figura 4.
La estancia tuvo un rango entre 3 y 99 días, con una mediana de 5 días.
La procedencia de los pacientes fue 72 (44%) del Servicio de Urgencias, 54 (33%) de diferentes salas de hospitalización y 37 (23%) de quirófano, Figura 5.
De la población total de 163 pacientes desarrollaron SIRS 129 (79%), y no lo desarrollaron 34 (21%) pacientes que constituyerón el grupo control, Figura 6.
Centrándonos en el grupo con SIRS de 129 pacientes, 80 (62%) presentaron patología médica y 49 (38%) patología quirúrgica, Figura 7.
Cumplieron sólo 2 criterios de SIRS 35 (27%) y más de dos criterios de SIRS 94 (73%), Figura 8.
La gran mayoría del grupo de SIRS lo fue de causa infecciosa 97 (75%) pacientes y 32 (25%) de causa no infecciosa, Figura 9.
Entre los 97 pacientes con SIRS de causa infecciosa, 3 (3%) cumplieron criterios de sepsis, 32 (33%) de sepsis grave y 62 (64%) evolucionó a shock séptico, cumpliendo las características de una población de pacientes críticamente enfermos, Figura 10.
Uno de los estudios más completo publicado hasta la fecha sobre el significado del SRIS y los estadios precoces de los síndromes sépticos es el de Rangel-Frausto y col. en 1995 31; realizado en tres UCI y tres plantas de hospitalización normal de un hospital universitario, evaluaron la incidencia de SIRS, sepsis y shock séptico durante un periodo de 9 meses, encontrando que presentaban dos o mas criterios de SIRS un
127 tercio de los ingresados en planta, y hasta un 80% de los ingresados en UCI. Casi la mitad de los pacientes con SRIS presentaron algún síndrome séptico, que se distribuyó de la siguiente forma: 26% sepsis, 18% sepsis grave, y 4% shock séptico. La mortalidad aumentó con cada estadio: SRIS 7%, sepsis 16%, sepsis grave 20%, shock séptico 46%. El estudio también sirvió para documentar la progresión entre los estadios de la sepsis: el riesgo de desarrollar sepsis fue mayor cuantos más criterios SRIS se encontraban presentes (32%, 36% y 45% con 2, 3 y 4 criterios SRIS, respectivamente); el 64% de los pacientes con sepsis desarrollaron sepsis grave, una mediana de solo un día después de la sepsis, y el 23% de los pacientes con sepsis grave desarrollaron shock séptico. El número de criterios SRIS influyó en la aparición de disfunción de órganos, y el 27% de los pacientes con cuatro criterios SRIS desarrollaron shock.
Estos hallazgos son similares a nuestros resultados, reflejando una población de pacientes críticos de gravedad elevada ingresados en una UCI/REA.
Profundizando en la caracterización en la gravedad de esta población, encontramos que de los 97 pacientes con SIRS, 55 (43%) desarrollaron un fracaso renal agudo, 69 pacientes (53%) requirieron tratamiento con ventilación mecánica invasiva por insuficiencia respiratoria aguda, Figura 11 y 12.
De los 129 pacientes con SIRS, 81 (63%) desarrollaron fallo multiorgánico, siendo en 30 (37%) de 2 órganos y en 51 (63%) de más de 2 órganos, Figura 13 y 14, lo que describe la gravedad funcional de esta población de estudio y caracteriza la mortalidad observada en la UCI/REA, ya que de los 129 pacientes con SIRS, 37 (29%) fallecieron y 92 (71%) sobrevivieron y fueron dados de alta, Figura 15. Hay que reseñar que en el grupo control no se dio ningún caso de fallo multiorgánico, ni de fallecimiento. Estos datos concuerdan con los diferentes estudios publicados2, 6.
Finalmente la caracterización diagnóstica más pormenorizada de la población con SIRS, es la siguiente:
- Grupo control compuesto por 34 pacientes, de los que 19 (56%) fueron tromboendarterectomias carotideas, 12 (35%) presentaron síndromes coronarios y en 3 (9%) su diagnóstico fue la presentación de arritmias (Tabla II).
- Grupo de pacientes con SIRS de patología médica, compuesto por 80 pacientes, de los que 35 (44%) presentaron patología respiratoria; 8 (10%) abdominal; 4 (5%) cardiaca; 10 (12%) neurológica; 15 (19%)
128 nefro-urológica; 3 (4%) hematológica y en 5 (6%) otros diagnósticos (Tabla III).
- Grupo de pacientes con SIRS de patología quirúrgica, compuesto por 49 pacientes con diagnósticos muy variados (Tabla IV).