– Enfermedades del sistema circulatorio (O99.4). – Enfermedades infecciosas y parasitarias (O98). – Anemia (O99.0).
– Otras causas indirectas (resto: O10, O24-O25, O28, O99.1-O99.3, 099.5-O99.8, B20-B24, E230, M830, F53).
NOTA ACLARATORIA: Definiciones que introduce la Décima Clasificación Inter- nacional de Enfermedades (CIE 10):
– Mortalidad relacionada con el embarazo, parto y puerperio: muerte de una mujer
mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del em- barazo, independientemente de la causa de defunción.
– Defunción materna tardía: es la muerte de una mujer por causas obstétricas directas o
indirectas después de los 42 días, pero antes de un año de la terminación del embarazo.
– Muerte por secuelas de causas obstétricas directas: es la muerte por cualquier causa
obstétrica directa que ocurre al año o más después de la terminación del embarazo.
2. metodología
2.1. Al fallecimiento de una mujer gestante (incluye aborto y embarazo ectópico),
parturienta o puérpera, hasta los 42 días después de terminado el embarazo, el director, tanto de la unidad en que fallezca, como el de la unidad de donde fue remitida la paciente, están en la obligación de solicitar al Jefe de Departamento de Registros Médicos de la unidad la historia clínica de la fallecida para, con posterioridad, ponerla a disposición de la Comisión Provincial para el análisis y discusión de la muerte materna, quien tomará las medidas pertinentes de que no se hagan cambios, tachaduras o enmiendas, de ningún tipo, en la historia clínica, posteriores al momento del fallecimiento.
2.2. La muerte materna será comunicada por teléfono por la Dirección Provincial o
la Dirección Municipal de la Isla de la Juventud, dentro de las primeras 24 h siguientes al fallecimiento, a la Dirección Nacional del Programa de Atención Maternoinfantil y a la Dirección Nacional de Estadísticas del Ministerio de Salud Pública, a esta última le será comunicada toda muerte relacionada con el embarazo, parto y puerperio, incluyendo las tardías y secuelas, señalando nombre y apellidos de la fallecida, edad, fecha del parto, aborto o ectópico, fecha, lugar de ocurrencia y causa de la muerte, edad gestacional, si fue cesareada, dirección completa, provincia y municipio, si se realizó o no necropsia.
Obstetricia y perinatología. Diagnóstico y tratamiento
32
2.3. El Director Provincial o del Municipio Especial, entregará la historia clínica al
Presidente de la Comisión Provincial para el análisis y discusión de la muerte materna.
2.4. La comisión designará a uno de sus miembros para el estudio de la historia
clínica y el acopio de los elementos de juicio adicionales de cada uno de los niveles que participaron en la atención de la paciente (primario, maternidad, clínico-quirúrgico, tera- pia intensiva u otros) que le ilustren sobre todo lo relacionado con el caso quien, con esos antecedentes y la práctica de toda diligencia que estime pertinente, convocará a sesión especial, dentro de los 15 días siguientes al fallecimiento, a todo el personal facultativo (incluye enfermería) que intervino en su asistencia en todos los niveles de atención.
En esta sesión especial de asistencia obligatoria para todo el personal que, de una for- ma u otra y en cualquier momento, intervino en la atención de la fallecida y el director de la unidad, se analizarán con profundidad todas las circunstancias que rodearon la atención médica de la paciente, condiciones previas al embarazo, exámenes complementarios, condiciones de su ingreso, exámenes y tratamiento, cumplimiento de procedimientos en la atención médica y de enfermería (de acuerdo al “Manual de procedimientos en obs- tetricia y perinatología”), criterios clínicos, calidad de la historia clínica, intervenciones realizadas, cuidados del posparto o posoperatorio y de terapia intensiva, si los hubo.
Siempre que se considere necesario se procurará asesoramiento especializado (inter- nista, cirujano general, anestesiólogo, angiólogo, intensivista u otro).
2.5. El Director Provincial debe establecer que el servicio de Anatomía Patológica
encargado de procesar la necropsia de estos casos, tenga los resultados dentro de los 15 días posteriores al fallecimiento para que, al realizar el análisis y discusión de la muerte materna, la Comisión Provincial cuente con estos elementos. Una vez confeccionado el modelo de discusión de fallecido, por la Comisión Provincial, se entrega al Departamento de Registros Médicos y Estadísticas.
El carácter educativo que tiene esta discusión es uno de sus fines esenciales, para la identificación de necesidades de aprendizaje, incluyendo si hubo un correcto llenado del certificado médico y cambios organizacionales, si se consideran necesarios.
Los elementos aportados por el análisis deben tomarse en cuenta para superar las deficiencias que se hubieren puesto de manifiesto, es responsabilidad del director de la unidad la puesta en práctica de las medidas que resuelvan las situaciones planteadas.
2.6. Se precisará si la causa de la muerte fue directa o indirecta y si ocurrió en el
embarazo o en el puerperio.
Con fines operativos se clasificará conforme a las siguientes causas:
2.6.1. Aborto de cualquier tipo y por cualquier complicación. 2.6.2. Hemorragia, tanto durante el embarazo como en el puerperio. 2.6.3. Preeclampsia-eclampsia.
2.6.4. Trauma obstétrico (incluye la rotura uterina). 2.6.5. Sepsis.
2.6.6. Anestésica (incluye las dadas para cesárea, aborto, embarazo ectópico u otras
relacionadas con el embarazo y el puerperio hasta los 42 días después del parto.
2.6.7 Cesárea, independientemente de cuál fue el factor que llevó a la muerte. 2.6.8 Embarazo ectópico.
2.6.9 Otras causas.
La suma aritmética de las causas puede no coincidir con el número de fallecidas. Las conclusiones de la Comisión Provincial o del Municipio Especial, se recogerán en acta por triplicado; una copia se enviará a la Comisión Nacional, una para la Comisión Provincial o del Municipio Especial y otra para la historia clínica de la fallecida.
DADO en el Ministerio de Salud Pública, en la Ciudad de La Habana, a los 15 días del mes de febrero de 2008.
riesgo preconcepcional
La variable demográfica que más incide actualmente en el crecimiento de la pobla- ción es la fecundidad y también en el proceso de envejecimiento, a partir de su descenso. El envejecimiento poblacional es un proceso relativo en el que la población infantil y juvenil disminuye su peso porcentual y aumenta el de edades mayores.
El número de nacimientos ha descendido desde comienzo de la década de los 90, donde el porcentaje de disminución de nacimientos fue de 14,5 % en la última década. Lo más relevante es el envejecimiento de la población femenina en edad fértil, por tanto, la fecundidad en Cuba continuará siendo muy baja y, al hallarse menos mujeres en las edades de mayor fecundidad, el número total de nacimientos tenderá a disminuir y así debe continuar en el futuro.
El comportamiento promedio de la edad de la fecundidad en Cuba en los últimos 15 años (1991-2006), ha pasado de 24,08 años en 1991, a 28,9 años en 2006. Como resultado de ello, la participación de las mujeres de menos de 20 años en el total de nacimientos se incrementa, aunque las tasas específicas por edades continúan disminuyendo.
Una parte importante de los “pocos” nacimientos que ocurren en relación con los volúmenes de población correspondiente, tienen lugar en mujeres de 30 años y más.
Se estima que para el periodo 2007-2012 la estructura de los embarazos captados se comporte, porcentualmente, de la siguiente forma: alrededor de 20 % tendrán lugar en mujeres menores de 20 años, 53 % en mayores de 30 años y solo 17 % tendrían lugar en mujeres entre 20 y 29 años.
Una estrategia encaminada a frenar la disminución de los nacimientos en los próxi- mos años, consistiría en favorecer que los embarazos en estos grupos etáreos cursen con seguridad, con riesgo atenuado o eliminado.
concepto
El riesgo preconcepcional es la probabilidad que tienen, tanto la mujer en edad fértil como su feto potencial, de sufrir daño durante el proceso de la reproducción.
Este puede ser ocasionado por diferentes factores de riesgo. Es más factible la modifi- cación de algunos de estos en un plazo corto, teniendo en cuenta el interés de la pareja de procrear, por eso la importancia de conciliar los mismos con los interesados para, a través de un plan común de estudio y modificación, que cuente con su apoyo y cooperación, no
Obstetricia y perinatología. Diagnóstico y tratamiento
34
“eternizar” los problemas y aplazar innecesariamente el momento de la concepción, lo que pudiera contribuir a la aparición de otros factores de riesgo o de complicaciones.
La profilaxis y la prevención, dirigidos al riesgo preconcepcional, consisten en fo- mentar en las personas hábitos y estilos de vida saludables, conduciendo acciones de salud que permitan contribuir al desarrollo más sano de hombres y mujeres durante esta etapa de la vida, dada la influencia en la descendencia de las circunstancias que acontecen en la etapa preconcepcional de la pareja, como la salud de ambos padres y, en particular, la de la madre.
Ello requiere que el embarazo se planifique y se tomen una serie de cuidados pre- vios, sobre todo en los 3 a 6 meses que lo preceden (enfoque pregravídico), como la eliminación de hábitos tóxicos como el cigarro y alcohol, la corrección de infecciones recurrentes, anemias, desnutrición, insuficiencia vascular periférica, endocrinopatías y otras afecciones crónicas, susceptibles de ser modificadas, compensadas o equilibradas.
Es beneficioso solicitar consejo genético pregravídico para decidir el momento más apropiado para la fecundación.
Los objetivos del programa de riesgo preconcepcional son mejorar la salud sexual y reproductiva de las mujeres y parejas, para lograr embarazos saludables y oportunos y elevar la calidad de vida de madres e hijos.
De igual forma se prestará atención a los antecedentes obstétricos y genéticos, al estado nutricional, la ingestión profiláctica de ácido fólico en los 3 meses que preceden al embarazo, hábitos tóxicos, factores sociales y hábitos higiénico-sanitarios, teniendo en cuenta la posible asociación de varios factores y realizando medidas de educación para la salud.