Cavidad oral

En el paciente con cáncer de cabeza y cuello es fundamental el abordaje de los cuidados dentarios, desde la prevención a la curación o control de las complicaciones orales que aparecen como consecuencia del mismo y/o tras el tratamiento. El dentista, junto con el resto de profesionales del equipo multidisciplinar, contribuirá a mejorar la calidad de vida del paciente, al proporcionarle alivio y erradicación de los síntomas. Destacamos la prevención de las complicaciones orales mediante el diagnóstico de los factores de riesgo que predisponen a la aparición de las mismas, así como la intervención del dentista antes del tratamiento antineoplásico. Además, los cuidados dentarios deben hacerse extensivos durante y después de la radioterapia y quimioterapia, e incluso pasados meses tras la finalización del tratamiento oncológico, ya que algunas complicaciones graves suelen manifestarse más tardíamente.

El tratamiento odontológico de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello se estructura en tres etapas, en función de las necesidades del paciente, los efectos secundarios que pueden aparecer en cada una de ellas y el momento de tratamiento oncológico en el que se encuentre el paciente:

1º Antes del tratamiento oncológico:

• Historia clínica minuciosa e información al paciente. Exploración oral y de la apertura bucal (Actividad 3.4).

• Radiografías (panorámicas, periapicales, aletas de mordida). • Sialometrías cuantitativas: en reposo y estimulado.

• Valorar estado de salud periodontal. Se realizarán tratamientos de tartrectomía y de raspado y alisado radicular cuando la profundidad de sondaje sea < 5 mm1_.

• Aplicaciones tópicas de fluoruro sódico mediante gel en cubetas individuales o barniz de flúor1,2_.

• Instrucción personal en higiene oral.

• Tratamiento conservador de dientes con caries activa, a ser posible a base de ionómeros de vidrio. El uso de amalgama está contraindicado como material restaurador por el hecho de emitir radiación secundaria cuando el paciente se somete a radioterapia3_.

• Tratamiento pulpar mediante endodoncia y/o pulpectomía en dientes con exposición pulpar o patología pulpar1,3_.

• Exodoncias de dientes con patología apical originada por caries, con profundidad de sondaje > 5 mm o movilidad dental > grado 1 en enfermedad periodontal1_,

dientes en asociación directa con el tumor4_{, dientes irreparables o con mala}

higiene oral5_{: preferiblemente 3 semanas antes del comienzo de tratamiento de}

radioterapia y al menos con 10 días de antelación.

• Las exodoncias deben ser siempre meticulosas y ser realizadas lo antes posible, para intentar evitar el riesgo de osteorradionecrosis.

• Eliminar prótesis traumáticas.

• A los niños en tratamiento ortodóncico se les deben retirar y suspender hasta 1 años después de finalizar el tratamiento oncológico4_.

2º Durante el tratamiento oncológico:

En esta fase del tratamiento la atención odontológica irá enfocada a la prevención mediante la motivación del paciente, el control de la eficacia del cepillado, el control de la placa bacteriana, las aplicaciones tópicas de flúor y los ejercicios de apertura pasivos. Se valorará de nuevo en este momento el estado de salud periodontal del paciente y en caso de necesitar tratamiento será el mismo que en la etapa anterior. Además de esta actuación general, consideraremos y actuaremos sobre las complicaciones que aparezcan una vez iniciado el tratamiento oncológico, para aliviar y/o desaparecer los síntomas, y evitar posibles efectos futuros.

Mucositis

Pautas de quimioterapia concomitante en las que intervienen ciclofosfamida, ara-C, melfalán, busulfán, 5-fluoracilo o metotrexate se asocian a una mayor incidencia de mucositis6,7_.

Cuando la mucositis es secundaria a quimioterapia, se localiza fundamentalmente en epitelio no queratinizado (paladar blando, mucosa vestibular, cara interna de labios, cara ventral de la lengua y suelo de la boca). Si aparece tras la administración de radioterapia, la lesión afectará a toda el área de irradiación por lo que no existirán zonas “inmunes” a la mucositis6_.

Clínicamente puede presentar diferentes grados de afectación. La clasificación de la OMS diferencia la mucositis en diversos grados según su afectación. Así, grado 0: no existe mucositis; grado 1: eritema; grado 2: eritema, úlceras y puede comer sólidos; grado 3: eritema, edema o úlceras y sólo admite líquidos; grado 4: requiere soporte enteral o parenteral7_.

Prevención y tratamiento de la mucositis:

• Procurar la ingestión de una dieta blanda, e incrementar el aporte de líquidos fríos y nutritivos.

• Abstención de tabaco y alcohol.

• Evitar alimentos que desencadenen dolor: ácidos, picantes y comidas calientes6,8_.

• Hidratación de labios con cremas labiales (de cacao), soluciones de metilcelulosa, crema hidratante o aceite de oliva. No usar vaselina o glicerina, por los efectos deshidratantes que producen sobre el tejido labial8_.

• Utilización de analgésicos-antiinflamatorios según escala de OMS. Paracetamol o metamizol, antiinflamatorios no esteroideos o morfina por vía parenteral1_.

• Crioterapia: Consiste en masticar suavemente trocitos de hielo. Sesiones de 30 minutos están recomendadas para la prevención de mucositis oral en pacientes con tratamiento quimioterápico de 5-FU (Nivel de evidencia II. Grado de recomendación A)9_.

- La benzidamina está recomendada para la prevención de la mucositis inducida por radiación (Nivel de evidencia I.Grado de recomendación A)9_.

- Protectores de la mucosa (hidróxido de magnesio; compuestos a base de maltodextrina, polivinilpirolidona, hialuronato sódico)6_.

- La clorhexidina y los antimicrobianos no están recomendados para la prevención de la mucositis oral (Nivel de evidencia II. Grado de recomendación B)9_.

- El sucralfato no está recomendado para la prevención de la mucositis oral por radiación (Nivel de evidencia II. Grado de recomendación A)9_.

- Acyclovir y sus análogos no se recomiendan para prevenir mucositis por quimioterapia (Nivel de evidencia Grado II. Grado de recomendación B)9_.

- La clorhexidina no está recomendada para tratar mucositis (Nivel de evidencia II. Grado de recomendación A)9_.

Infecciones

• La presencia constante de microorganismos en la cavidad bucal es un factor de riesgo para la aparición de infecciones durante la quimiorradioterapia, agravado por una higiene oral deficiente y un estado inmunitario disminuido por la mielosupresión.

• La quimioterapia produce una neutropenia aproximadamente a los siete días de su inicio, por lo que las infecciones durante este período (bacterianas y micóticas principalmente), constituyen una de las complicaciones más graves, pudiendo llevar incluso a la muerte del paciente6_.

• La candidiasis es una infección micótica que suele estar presente en la mucositis.

Tratamiento de la candidiasis:

Candidiasis leves: Antifúngicos tópicos4_:

- Nistatina (100000 unidades por ml. 5ml: 4 veces /día). - Miconazol gel oral (20 mg por ml. 5 ml: 4veces/día).

Está desaconsejado el uso simultáneo de clorhexidina y nistatina porque se inhiben simultáneamente4_.

Candidiasis moderada-grave: Antifúngicos sistémicos: - Fluconazol suspensión (50 mg /5 ml. 5ml/día)4_.

- Ketoconazol comprimidos (200mg/día).

Tratamiento de las infecciones bacterianas:

• Antibióticos de amplio espectro vía oral o parenteral.

Xerostomía

La xerostomía es más acusada tras la radioterapia del área cervico-facial, ya que la irradiación incide de forma directa sobre las glándulas salivales.

Suele aparecer a los pocos días del inicio del tratamiento, con dosis superiores a 15 Gy. Se manifiesta con una sensación de saliva más espesa y viscosa por afectación

de las células acinares. Puede ser permanente en algunos pacientes (dosis entre 40- 60 Gy).

Cuando la xerostomía es secundaria a quimioterapia suele ser transitoria y reversible y viene precedida de gusto metálico6_.

Se produce por la radioterapia un cambio en la composición de la saliva, con incremento de la viscosidad, reducción de la capacidad tampón, alteración de la concentración de los electrolitos salivales y cambios en los sistemas antibacterianos (inmunes y no inmunes). Se produce una caída del PH de 7.0 a 5.0, el cual es cariogénico1_.

Tratamiento de la xerostomía:

- Las medidas físico-dietéticas obtienen resultados similares a los tratamientos médicos tradicionales con sialogogos y estimulantes salivales, evitando los efectos indeseables de estos medicamentos (Grado de recomendación A)11_.

- Medidas físico-dietéticas: beber frecuentemente agua o zumos de fruta ácida para aliviar la sequedad bucal; correcta higiene bucal con pasta dental fluorada; masticar trozos de piña o cualquier fruta carnosa; chicles sin azúcar y/o cubitos de hielo; enjuagues con té frío o con solución salina; evitar alimentos y líquidos con alto contenido en azúcar8,11_.

- Sustitutos de saliva (a base de carboximetilcelulosa o mucina1,6_.

- Estimulantes de saliva (por estímulos masticatorios: chicles sin azúcar; por estímulos gustativos: ácido cítrico; por fármacos: clorhidrato de pilocarpina6_.

- La pilocarpina (5-10 mg 3 veces al día) debe ser ofertada a pacientes con xerostomía inducida por radiación cuando exista evidencia de función salivar intacta (Nivel de evidencia A)12_.

- La pilocarpina sólo es eficaz en pacientes con tratamiento previo adecuado de la funcion salivar (Nivel de evidencia A)10_.

- La pilocarpina y amifostina como tratamiento de la xerostomía no causan efectos adversos graves (Nivel de evidencia A )10_.

Tratamiento de las complicaciones de la quimioterapia: Se debe consultar con el oncólogo antes de cualquier intervención invasiva. Dentro de este grupo destaca la administración de profilaxis antibiótica si el recuento de granulocitos es inferior a 2000/ mm³; valorar la reposición de plaquetas si el recuento es inferior a 40000/ mm³; controlar hemorragias con gasa empapada con medicamentos coagulantes como el ácido tranexámico13_.

En casos de neutropenia se desanconsejará el uso de hilo dental para evitar trauma y consecuentemente sangrado3_.

Está contraindicado el tratamiento pulpar de dientes deciduos en pacientes durante la quimioterapia3,4_.

Después del tratamiento oncológico

Finalmente en esta etapa se realizará un refuerzo de la motivación e higiene, y se mantendrán las medidas iniciadas durante el tratamiento, como son control de mucositis, sobreinfecciones y xerostomía. Se actuará para intentar evitar la aparición de efectos secundarios tardíos mediante medidas preventivas.

Osteorradionecrosis

La complicación más seria es la osteorradionecrosis (ORN) La zona mandibular es la más afectada, a menudo anticipada por una extracción dental (Nivel de evidencia 2++)12_.

La buena higiene oral antes y después de la radioterapia es muy importante para la prevención de la ORN.

Según estudio de Katsura et cols., el estado oral antes de la radioterapia no fue un factor de riesgo significativo para el desarrollo de la ORN. En cambio, el estado de salud al año o dos años de finalizar la radioterapia fue asociado de manera significativa a un mayor desarrollo de ORN. Las condiciones orales que incrementaron el riesgo de ORN fueron: bolsas periodontales > 5 mm, nivel de placa dental > 40%, pérdida de hueso alveolar > 60% y grado 3 radiográfico de estado periodontal13, 14_.

Tratamiento de la osteorradionecrosis:

• El mejor tratamiento va a ser la prevención: evitar traumatismos de la mucosa, evitar dientes en mal estado, evitar enfermedad periodontal no controlada, evitar extracciones dentarias3,4_.

En el caso de tener que realizarle exodoncia, se realizará con anestesia sin vasoconstrictor, y se intentará en la medida de lo posible no realizar exodoncias hasta pasado un año de finalizar la radioterapia o seis meses en el caso de tratamiento con quimioterapia. Las extracciones tendrán que realizarse con cobertura antibiótica; una opción es amoxicilina más ácido clavulánico a dosis de 875/125 mg cada 8 horas desde dos días antes hasta diez después de la exodoncia.

Sabemos que los elevados niveles de bacterias en dientes y mucosa oral debido a la hiposalivación tras la radioterapia incrementan el riesgo de osteorradionecrosis15_.

• Tratamiento de la lesión establecida: Remoción del hueso necrótico, se asocia a tratamiento de antibiótico vía oral o intravenosa, y se indica la realización de colutorios antisépticos con clorhexidina en cuanto lo permita la herida quirúrgica y el estado del paciente.

• Oxígeno hiperbárico.- No existe beneficio para pacientes con ORN sin intervención quirúrgica. Existe poca evidencia del oxígeno hiperbárico como tratamiento adyuvante para prevenir ORN en mandíbulas irradiadas después de extracciones dentales. Sí existe evidencia para el uso del oxígeno hiperbárico como adyuvante a la cirugía y reconstrucción del manejo de ORN (Nivel de evidencia 1+)12_.

Trismus

Ocasionado por la contracción sostenida de uno o más músculos masticatorios: masetero, temporal o pterigoides16_.

Tratamiento del trismus:

Ejercicios diarios de apertura y cierre 3-4 veces/día, usando dispositivos interoclusales que obliguen al paciente a mantener la boca abierta4_.

Caries por radiación

Se produce un aumento de la incidencia de caries dental debido a las alteraciones cuantitativas y cualitativas de la saliva. Las caries se ven favorecidas además por una alteración de la flora oral, en la que aumentan los microorganismos acidogénicos y cariogénicos, como el streptococus mutans, lactobacilus y especies de cándida. Las caries van a estar situadas en zonas poco comunes, como superficies labiales y cervicales; superficies libres en las que en estado normal no se producirían caries fácilmente, y en estos casos sí debido al no existir un limpiado de dichas superficies por la acusada hiposalivación1_.

Tratamiento de la caries por radiación:

• Higiene oral minuciosa con pasta y colutorios fluorados. • Aplicaciones diarias de flúor tópico.

• Dieta pobre en carbohidratos. • Reparación precoz de lesiones.

Planificación de la rehabilitación protésica

Según la situación particular del paciente. La coordinación entre el equipo quirúrgico y prostodóncico para conseguir una adecuada planificación y resolución del caso permite aplicar técnicas protésicas convencionales frente a costosos diseños telescópicos, que en ocasiones contribuyen la única opción protésica. El tratamiento ideal consistirá en restablecer la oclusión, optimizar la movilidad lingual, la función, así como una aceptable estética facial y soporte labial17,18_{. Al diseñar el plan de tratamiento se}

han de tener en cuenta diversos factores como tratamiento oncológico realizado al paciente, limitación de apertura, soporte y sellado labial, espacio interoclusal, estado de tejidos blandos, lengua y limitaciones óseas.

En los pacientes que mantienen parte de su dentición se barajarán todas las posibilidades protésicas, desde una prótesis convencional fija o removible a prótesis implantosoportada y con coronas galvanizadas.

En pacientes edéntulos mandibulares el tratamiento de elección es la prótesis implantosoportada por la falta de retención. En ocasiones estos pacientes precisan en muchos casos de reconstrucción quirúrgica con diversos tipos de injertos según la zona afectada18,19_{. El tiempo ideal entre la reconstrucción y la inserción de implantes}

es de 4 a 6 meses12,20_.

Si no fuese posible se optaría por una prótesis removible convencional. En los casos en los que la prótesis se apoya en el defecto será preciso hacer varios rebases y controles periódicos para adaptar la prótesis a esa zona, así como mantener las superficies pulidas para evitar lesiones en mucosa oral. No se aconseja realizar una prótesis en la zona irradiada como mínimo hasta que ha pasado un año, mientras tanto sólo se aconseja apoyar en las zonas no irradiadas y acondicionada con una base blanda. Cuando el pronóstico del tumor es incierto y existe riesgo de recidiva, se contraindica el uso de implantes. En pacientes con pronóstico favorable tras 5 años del tratamiento, los implantes tiene una supervivencia del 55% a los 10 años según algunos estudios.

En diferentes trabajos también se ha observado un mayor éxito de los implantes colocados en la zona anterior de la mandíbula respecto a la posterior. Para estas localizaciones más posteriores se considera relativamente segura la colocación de implantes cuando la dosis de radiación es menor de 55 Gy, mientras que el riesgo aumenta considerablemente a partir de los 65 Gy17,18_.

Tabla 1. Efectos secundarios de la radioterapia

LESIÓN