Circuit Assistencial de la UHAD Germans Trias

Circuit de selecció i preparació del trasllat del pacient. La selecció del pacient idoni és el pas fonamental per garantir l'èxit en un programa de TAPAD. Abans d'acceptar un pacient en un programa de TAPAD, el personal de la unitat d'HAD haurà de valorar la idoneïtat del malalt per rebre tractament al seu domicili. Amb anterioritat a la seva posada en funcionament, hi ha d'haver un acord amb els serveis de l'hospital sobre quines infeccions i quins pacients són tributaris de TAPAD. Per això pot resultar útil concretar per endavant les condicions necessàries per sol·licitar el trasllat a HAD

(termini de resposta a la sol licitud, tipus de catèter necessari, mesures d'aïllament, etc.) El procés de selecció s'ha de coordinar entre el personal de l'HAD. El metge responsable del procés de valoració haurà de confirmar el diagnòstic de la infecció, verificar l'estabilitat clínica del pacient, les malalties associades i l'adequació de l'antibiòtic proposat. Haurà de consensuar amb el metge que sol licita el trasllat, l'antibiòtic, la durada prevista del tractament i el pla de control i seguiment del malalt. El personal d'infermeria responsable de la valoració haurà de confirmar que el pacient compleix els criteris generals de trasllat, la idoneïtat del cuidador, la disponibilitat d'un catèter apropiat per continuar el tractament i encarregar-se de l'elaboració del pla de cures previst. El farmacèutic supervisarà la idoneïtat del tractament antibiòtic seleccionat, la posologia i l'estabilitat a temperatura ambient, així com les condicions necessàries per el transport i l'emmagatzematge dels fàrmacs. Un cop culminat el procés de selecció, el malalt i el cuidador signen el consentiment informat. Algunes unitats consideren prou vàlid el consentiment verbal. En cas necessari cal ensinistrar al pacient i el cuidador en la utilització dels dispositius necessaris per a la infusió del tractament.

Trasllat al domicili. Es coordina l'arribada al domicili tant bon punt es disposa dels mitjans necessaris per al tractament (transport sanitari, bomba d'infusió, antibiòtic, material per a la seva infusió i altres recursos, com oxigenoteràpia, nebulitzadors, pulsioxímetre, tensiòmetre, etc.).

Programació de visites i activitat terapèutica. Un cop al domicili, l'equip responsable del pacient efectuarà la primera visita, que servirà per valorar la situació i les condicions d'aquest. Es continuarà l'ensinistrament del pacient i els cuidadors. S'establirà el ritme de visites per part dels professionals de l'HAD. Es comunicarà al malalt el número i data dels controls analítics i es farà un recordatori de les principals qüestions lligades a la seguretat del tractament a casa.

Forma d'administració. Es decidirà la forma d'administració de l'antibiòtic més convenient: 1. Presencial, si el personal del equip HAD es fa càrrec de tot el procés d'administració de l'antibiòtic al domicili del malalt. 2. Mixta, si el personal d'HAD es desplaça per administrar el tractament, però es delega en la família la supervisió del tractament durant part del temps d'infusió i la retirada de l'equip. 3. No-presencial, si el malalt o el seu cuidador es fan càrrec de l'administració de l'antibiòtic sense ajuda ni presència del personal sanitari (autoadministració).

Controls de l'equip HAD al domicili. S'establirà un programa de visites i controls mèdics i de infermeria. En els treballs publicats s'estableix com a mínim un control mèdic setmanal. En la nostra experiència, i segons els casos tractats, aquesta ha de ser major freqüència, sobretot quan hi ha una malaltia associada, i és desitjable realitzar una visita cada 48-72 h. En cas de no efectuar aquesta visita presencial, el facultatiu haurà d'efectuar un control telefònic diari. Les visites d'infermeria han de ser diàries i coincidir amb la administració de l'antibiòtic, i s'aprofitaran per realitzar les preses de constants, controlar el compliment terapèutic i, en el seu cas, extreure mostres biològiques. L'autoadministració és poc freqüent en el nostre medi. En aquests casos, les visites d'infermeria poden ser més distanciades, però hi ha d'haver un control telefònic diari. Exàmens complementaris. Es faran controls sistemàtics durant el tractament antibiòtic. Els grups que han comunicat la seva experiència realitzen una analítica setmanal. Es contempla l'obtenció de mostres microbiològiques per objectivar la curació de determinades infeccions. Es coordinarà el trasllat a l'hospital en aquells casos en que es requereixi l'obtenció d'imatges per al seguiment del procés infecciós.

Gràfica G003 Algoritme circuit assistencial d'un programa de TADE. Mirón et al 151.  

Circuit de trasllat per exploracions complementàries. En les situacions en que sigui necessari traslladar al malalt per realitzar determinades exploracions (radiografies, tomografia computaritzada, ecografies, Ressonàncies, etc), s'acordarà l'horari tot garantint que no interfereixi amb l'administració de l'antibiòtic. Es coordinarà el trasllat en transport sanitari, si cal, i es fixarà el lloc i l'hora d'arribada i sortida de l'hospital. Una bona coordinació d'aquests aspectes evitarà molèsties per al malalt i la seva família. Es pot aprofitar el trasllat a l'hospital per visitar al pacient i administrar l'antibiòtic en les dependències de la UHAD a l'hospital.

Circuit d'incidències. S'ha de preveure la forma en què es durà a terme l'atenció continuada les 24 hores del dia, consensuat amb altres serveis externs que estiguin implicats (urgències hospitalàries, serveis d'urgències extrahospitalaris) i, en especial, amb les incidències relacionades amb la infecció i l'administració d'antibiòtics. És important disposar d'un protocol d'actuació en cas de reaccions adverses a fàrmacs, complicacions amb catèters i altres dispositius per a l'administració de antibiòtics.

Registre de dades. És molt recomanable disposar d'un registre de dades de l'activitat de TAPAD. S'ha d'emplenar un formulari que reculli les principals variables dels pacients atesos. Aquest registre s'efectuarà amb finalitats de control assistencial, comparació de resultats amb altres unitats i per a l'elaboració d'estudis sobre el TAPAD. En el futur es contempla la creació d'un registre comú que permeti la col·laboració entre les diferents UHAD a Espanya. A la taula T012 s'enumera un conjunt de les variables que cal controlar en un programa de TAPAD.

Alta HAD. Al final de l'episodi s'efectuaran els controls necessaris per confirmar la millora o la curació del malalt. Es programarà el seguiment per AP, l'especialista habitual, etc, i s'informarà del final de l'episodi d'hospitalització. Es retiraran del domicili l'equip i el material que no es vagi a utilitzar després de l'alta així com del contenidor de rebuig de substàncies de risc biològic, si ha sigut necessari utilitzar-lo.

Taula T012. Variables del registre de dades d'un programa TADE. Mirón et al 151. 

Relacionades amb el malalt 

Edat 

Sexe 

Patologia associada (índex de Charlson) 

Idoneïtat del cuidador 

Relacionades amb l' ingrés Unitat de procedència 

Dies d'ingrés a HC   

Relacionades amb la activitat 

Taxa d'intervenció mèdica 

Taxa d'intervenció d'infermeria 

Taxa d'intervenció telefònica 

Taxa d'intervenció global 

Analítiques i exploracions complementàries 

Relacionades amb complicacions 

Complicacions relacionades amb el procés 

infecciós 

Complicacions no relacionades amb el procés 

infecciós 

Efectes adversos a fàrmacs 

Complicacions del catèter 

Trucades telefòniques imprevistes 

Relacionades amb tractament  

Antibiòtic/s indicats 

Via d'administració 

Posologia 

Freqüència d'administració 

Dies de tractament a HC 

Dies de tractament a HAD 

Catèter/s emprats 

Ús de bombes o dispositius d'administració 

Relacionades amb l'evolució 

Tractaments completats 

Condició clínica al alta 

Destí del pacient a l'alta HAD 

Evolució als 30 dies   

Relacionades amb la infecció 

Localització 

Troballes microbiològiques  4.2.3 Guies de pràctica clínica TAPAD

El TAPAD es una modalitat assistencial consolidada en diferents països. El que marca la diferència es l'existència i adopció d'un model propi ajustat a les particularitats del sistema sanitari local, als recursos i a les necessitats assistencials de cada centre. La creació d'aquest model és el que garanteix la viabilitat dels programes de TAPAD ja que assegura la qualitat i la uniformitat assistencial. Malgrat els evidents avantatges d'aquesta metodologia de treball, s'han elaborat poques guies clíniques que permetin establir models definits de TAPAD.

Per garantir que la qualitat d'assistència sigui adequada la Infectious Diseases Society of America (IDSA) recull unes recomanacions 229 de pràctica clínica a OPAT en una

guia de pràctica clínica. La primera versió de la guia va aparèixer l'any 1997 publicada

per Williams 208 _{i finalment la versió actualment vigent, coordinada per Tice i que data}

del 2004 168_{. Aquesta darrera versió, encara vigent als EUA, dona indicacions i}

recomanacions sobre la selecció de malalts candidats a OPAT, descriu els punts clau per la constitució d'un programa d'OPAT, el personal que ha de formar part del mateix i les responsabilitats de cada participant. Destaca la importància d'obtenir registres per a la correcta avaluació dels resultats del programa. Fa esment de les característiques dels principals antimicrobianes indicats a la OPAT: espectre, estabilitat, posologia, freqüència d'administració, l'ús de catèters i altre material adient com bombes d'infusió, etc. Revisa els principals dels antimicrobians. Facilita unes recomanacions pel control clínic i analític dels malalts durant l'OPAT. Estableix uns criteris per a l'avaluació dels resultats clínics d'un programa d'OPAT i finalment concreta algunes particularitats dels malalts pediàtrics ingressats.

Nathwani, publica un protocol de tractament EV en pacients afectes de osteomielitis,

artritis sèptiques primàries i protèsiques, d'ús i aplicació al Regne Unit 213_.

L'any 2008, apareix a Espanya la guia clínica "Protocolos TADE" amb l'esforç coordinat

de tres unitats d'HAD amb programes de TAPAD consolidats 151_{. En són els}

responsables el Dr. Víctor González Ramallo ( UHAD Hospital Gregorio Marañón de Madrid), el Dr. Manuel Mirón (UHAD Hospital Joan XXIII de Tarragona) i l'autor d'aquest treball de tesi doctoral (UHAD Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona). S'ha contat amb la participació de més de 50 especialistes de 13 UHAD de l'estat amb reconeguda experiència dins del camp del TAPAD. Aquesta obra, ha rebut el reconeixement com a protocol oficial de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) i la Sociedad Española de Hospitalización a Domicilio (SEHAD). En ella s'hi estableixen les bases d'un model assistencial propi, que caldrà anar aprofundint i desenvolupant els propers anys.