DISSENY DE L’ESTUDI.

El treball que origina aquesta tesi doctoral és un estudi observacional, prospectiu en condicions de pràctica clínica habitual. El període de l’estudi és de 6 anys i comprèn des del 28 de Febrer de 2001 fins el 19 d’abril de 2007. La població objecte de l'estudi està formada per tots els malalts atesos a la Unitat d’Hospitalització a Domicili, des de la seva posada en funcionament, que han rebut tractament antibiòtic parenteral en domicili (TAPAD) que van ser definits prèviament. Tots els malalts van signar un consentiment informat acceptant el trasllat en règim d'HAD per a rebre tractament antibiòtic parenteral al domicili. Durant l'ingrés al domicili van romandre administrativament a càrrec de l'Hospital Universitari Germans Trias i Pujol i es va seguir el circuit assistencial definit

prèviament (descrit a la secció 4.2.2.4. Circuit assistencial de la UHAD Germans Trias).

6.1.1 Entorn de l'HAD al HUGTiP.

L’Hospital Universitari Germans Trias i Pujol de Badalona és un centre d’alta tecnologia del Institut Català de la Salut. Actua com a hospital de referència per al Barcelonès nord i el Maresme, amb una població d’uns 800.000 habitants. Te 631 llits d’hospitalització convencional i compta amb la presencia de totes les especialitats mèdiques,

quirúrgiques i de Serveis Centrals 364_{. Des de l’any 2001 compta amb una UHAD.}

Aquesta unitat atén malalts des de Febrer de 2001. La seva activitat s’articula mitjançant

un Pla Funcional de l'HAD que va entrar en vigor el Desembre de 2000 2_{. En ella hi}

ingressen principalment malalts provinents d’altres serveis de l’hospital i en molt menor grau d’AP i d’altres agents sanitaris. Cobreix una zona geogràfica que basteix el Barcelonès Nord i la zona sud del Maresme (Tiana, Montgat, Alella, Teia, El Masnou). Es tracta d’un medi eminentment urbà amb diferents àmbits socioeconòmics.

El personal que integra la UHAD està format per 3 facultatius (1 especialista en medicina interna, un pneumòleg i una especialista en rehabilitació), 5 infermeres, 1 coordinador mèdic, 1 supervisor d’infermeria i una auxiliar administrativa. L’horari de cobertura compren de les 8 del matí fins a les 21 hores, tots els dies de l’any. Per

garantir la continuïtat assistencial es disposa d’un metge localitzat en horari de tarda fins les 21 hores i de personal d’infermeria amb presència física fins a les 21 hores tots els dies de l’any. L’atenció continuada de 21 hores a 8 de matí recau en l’equip de guàrdia de l'hospital i la coordina el seu cap de guàrdia, que és qui rep i atén les trucades dels malalts mitjançant un número telefònic directe. LA UHAD té capacitat per atendre entre 24 i 30 malalts ingressats.

L’esquema assistencial predominant és l'anomenat “d’alta precoç”. Es a dir, la UHAD té com a objectiu escurçar l’estada en règim d’hospitalització convencional dels malalts que en són tributaris i expressen el seu acord en ser atesos al domicili. S’ocupa bàsicament d’atendre processos aguts o aguditzacions de malalties cròniques que precisen de suport i atenció des de l’hospital per períodes breus de temps. També s’atenen malalts en els que no s’ha produït ingrés previ a hospitalització convencional (esquema “d‘evitació d’ingrés”). Atén malalts de totes les especialitats, mèdiques i quirúrgiques. Te varies línies d’actuació específiques, com l’atenció de malalts respiratoris, el control postoperatori de cirurgia protèsica articular i el tractament antibiòtic parenteral al domicili.

6.1.2 Pacients atesos al programa TAPAD de la UHAD HUGTiP.

L’univers de malalts utilitzats en aquest estudi el composen els casos ingressats a la UHAD de l’HUGTiP després d’un procés de sel·lecció pel que es garantia que complien

tots els criteris d’inclusió i cap d’exclusió (veure apartats 4.1.4.1. Criteris d’inclusió de

pacients a l'HAD i 4.2.5.3. Criteris de selecció dels malalts per un programa de TAPAD). Es constatava la voluntat del participant (signatura de consentiment informat en tots els casos) i es valorava la viabilitat de la proposta terapèutica al domicili. Es van incloure tots els malalts a qui es va indicar i administrar tractament antibiòtic parenteral durant la seva estada al domicili.

Per tal d’evitar biaixos lligats als pacients freqüentadors (varis episodis per un sol malalt) només s’ha tingut en compte el primer episodi d’ingrés per a tractament TAPAD de cada malalt; considerant que a efectes de l’anàlisi del programa el valor unitari que calia estudiar era cada primer episodi d’ingrés a HAD.

S’han recollit un seguit de dades de cada malalt per tal de conèixer el seu perfil demogràfic. Aquest punt es tracta específicament a l’apartat 6.2.1. d’aquesta tesi doctoral.

6.1.3 Font de dades de l’estudi.

6.1.3.1 Registre del Programa de Tractament Antibiòtic Parenteral a Domicili

El Pla Funcional de la UHAD de l’hospital estableix la creació d’un registre amb el Conjunt Mínim Bàsic de Dades (CMBD) propi de la Unitat amb les variables comunes a

la resta de serveis i altres de específiques per HAD 7_{. Es tracta d’un aplicatiu informàtic}

en format Access® dissenyat pel personal de la Unitat amb el nom de “UHADADES”. Les variables recollides en aquesta base de dades fan esment a la filiació dels malalts (identificació, edat, sexe, domicili) a l’estada prèvia a l'ingrés HAD (servei d’origen, metge que fa la consulta, dies d’estada a l’hospital i diagnòstic) al procés de selecció (compliment de criteris d’ingrés, acceptació per part del malalt i el cuidador) dades de l'ingrés a HAD (dia d’ingrés, equip responsable, dies d’estada a HAD, incidències, data d’alta, destí a l’alta) i d’activitat assistencial (visites mèdiques, d’infermeria, analítiques, tècniques i tractaments administrats, trucades telefòniques de control).

El 2003 amb l’augment de la freqüència de tractaments antibiòtics parenterals al domicili es va iniciar la recollida de dades específica per aquest grup de malalts, tot recuperant els registres previs a aquesta data. Es va dissenyar un aplicatiu específic en format Excel® per a recollir la informació sobre cada un dels episodis de TAPHAD que es va

anomenar “TAPDADES”. Es va dissenyar un full de recollida de dades que s’incorporava a la història clínica del pacient en el moment de l'ingrés HAD. Igualment s’identificaven les històries d’aquests malalts amb una etiqueta exterior i un número de codi. Les dades de l’estada prèvia a HAD es recollien de la història clínica del malalt durant els dies de l'ingrés. El personal mèdic i d’infermeria anotava diàriament les dades referents al tractament antibiòtic, incidències i evolució del pacient. Finalment un cop donada l’alta es feia un tancament de l’episodi enregistrant totes les dades a l’aplicació informàtica. Els fulls de recollida de dades s’ordenaven i incorporaven a un arxiu específic que es troba a la UHAD

6.1.3.2 Obtenció de les dades

Les dades per aquest estudi s’han obtingut exclusivament de la aplicació informàtica

que contenia el registre de dades TAPDADES dissenyat expressament per aquest fí.

Aquest s’ha alimentat de les dades extretes de:

Històries clíniques dels malalts durant la seva estada HAD. Base de dades general de la pròpia unitat UHADADES.

Programa informàtic de gestió de pacients per obtenir informació sobre estades, retorn inesperat, destí a l’alta i reingrés a 30 dies.

Portal de microbiologia per tal de registrar els resultats de les exploracions microbiològiques practicades als pacients

Registre de prescripció de la Farmàcia hospitalària per a contrastar les dades de fàrmacs prescrits i la durada dels tractaments.

6.1.3.3 Confidencialitat de les dades

Els fulls de recollida de dades es guardaven a la història clínica del malalt. Aquesta restava sota custòdia de la unitat fins l’alta del malalt. En el moment de l’alta es registrava la informació extreta en el arxiu TAPDADES. Per tal de preservar la confidencialitat dels registres només es conservava el número d’història clínica de l’hospital, eliminant altres informacions identificatives dels malalts. L’arxiu amb totes les dades ha restat ubicat al servidor de l’hospital amb accés restringit als membres de la Unitat i únicament s’ha utilitzat per a practicar l’anàlisi estadística objecte d’aquest estudi.

6.1.3.4 Autorització dels malalts

En tractar-se d’un estudi observacional, en condicions de practica clínica usual i garantint les condicions d’anonimat i confidencialitat de les dades no es va considerar necessari sol·licitar l’autorització específica del malalts objecte de l’estudi.

Es disposa d’un consentiment informat signat per tots els pacients en el moment de ser traslladats al domicili en el que accepten expressament rebre tractament antibiòtic parenteral en el seu domicili. Aquest document es troba a la història clínica de l’hospital junt amb els cursos clínics i les ordres de tractament de l'episodi d’ingrés HAD i és indispensable per a l'admissió del malalt a la UHAD.