2.10.1. Definición
“Es la cirugía que corrige en un solo tiempo quirúrgico, las alteraciones osteoarticulares y los desequilibrios musculares presentes en dos o más segmentos anatómicos, existentes en las extremidades inferiores de los pacientes deambulantes afectados por parálisis cerebral infantil espástica bilateral” 145.
2.10.2. Antecedentes
Dos escenarios frecuentes y que recibieron el calificativo de síndromes, fueron descritos por Rang para exponer lo que ocurría en estos pacientes 146. El primero, “el síndrome del cumpleaños en el hospital”, hacía mención a los frecuentes ingresos hospitalarios que estos pacientes requerían por la repetición de cirugías ortopédicas . El segundo, “el síndrome de la zambullida”, describía la secuencia de patrones de la marcha, que se observaban tras actuar a un solo nivel desde distal a proximal de manera consecutiva y que asemejaba las posturas que se adoptan al sumergirse tirándose de cabeza. Primero, el equino inicial se trataba a temprana edad con el alargamiento del tendón de Aquiles, lo que debilitaba el control que el sóleo ejerce en la tibia para evitar su adelantamiento durante la fase de apoyo unipodal. El flexo de rodillas que aparecía posteriormente, era abordado quirúrgicamente cerca de la pubertad con el alargamiento de los isquiosurales, sin tener en cuenta la función que éstos tienen como extensores de la cadera. En consecuencia, el predominio de los flexores de cadera, favorece la flexión del tronco.
Norlin describió por primera vez la realización en un único acto quirúrgico del tratamiento en cadera, rodilla, tobillo y pie en pacientes dipléjicos 147.
Nene afianzó después el concepto de la cirugía multinivel en un solo evento, en inglés “Single Event Multilevel Surgery”. El autor incluyó un índice, el “Physiological Cost Index” como herramienta de evaluación de resultados
148
. Este valor se calcula tras 5 minutos de deambulación, hallando el cociente existente entre la diferencia de frecuencia cardíaca al final de ese periodo con respecto a la que existe en reposo, dividido por la velocidad al caminar. El dato resultante constituye un valor indirecto del gasto energético realizado con la marcha. La mejoría obtenida en este índice, apoyaba la realización de la cirugía.
La aplicación del análisis del movimiento para los trastornos de la deambulación en la parálisis cerebral infantil se desarrolló desde la segunda mitad de la década de los ochenta, en centros de Estados Unidos e Inglaterra. Sutherland, Perry y Gage, establecieron los principios de la evaluación cuantitativa de la deambulación en los tres planos del espacio y su aplicación en ésta alteración neuromuscular 66 149 .
Gracias a estos estudios se describió la repercusión biomecánica que tienen la anteversión femoral o la torsión tibial externa excesiva. Su corrección con el empleo de osteosíntesis estable es, desde hace más de 20 años, parte indispensable de la filosofía de la cirugía multinivel 26.
Las mejorías tras el tratamiento han sido objetivadas de manera cuantitativa mediante el análisis cinemático y de manera semicuantitativa mediante escalas funcionales. El impacto favorable en la calidad de vida del paciente, ha sido recogido en distintas series utilizando como instrumentos de medición los cuestionarios PODCI (Pediatric Outcomes Data Collection Instrument) y el Health-Related Quality of Life 12150.
2.10.3. Conceptos clave Los objetivos del tratamiento son 32:
1- Corregir la limitación en el rango de movimiento actuando en el componente biarticular responsable de la deformidad.
2- Preservar potencia y función propulsora del iliopsoas, gastrocnemios e isquiosurales 33.
3- Respetar el tejido muscular seccionando la aponeurosis que la recubre o actuando en la porción intramuscular del tendón.
En grupos musculares biarticulares como los gastrocnemios, el semimembranoso o el bíceps crural, la sección de su aponeurosis alarga la unidad músculo-tendón. La sección de la porción intramuscular del tendón facilita el deslizamiento del tendón dentro del músculo, aumentando la longitud que tienen como conjunto la unidad músculo-tendón del tibial posterior, en el gracilis, o en el semitendinoso 151 152.
4- Restablecer la longitud del brazo de palanca osteoarticular normal, corrigendo las alteraciones del plano transversal, frontal y sagital, en pie, tibia y fémur. Ello permitirá restaurar los momentos de fuerza articulares.
5- Usar como metodología una lista que diferencie los problemas primarios, que son los detectados en la exploración física, de los problemas secundarios, causados indirectamente por los anteriores. Los mecanismos de compensación de ambos, denominados problemas terciarios, también deben señalarse aparte 60. El análisis observacional previo en los dos periodos del ciclo de marcha, por articulaciones y planos, aporta una información preliminar útil. Escalas como la Physician Rating Scale, la Observacional de Edimburgo o la del Rancho de los Amigos, permiten evaluar la deambulación. Sin embargo, es con el análisis instrumentado de la marcha como mejor se toma la decisión de realizar la cirugía en psoas, en isquiosurales, en el recto anterior o la corrección del plano transversal óseo 65 93 .
6- Disminuir el riesgo de recidivas. Una vez ha madurado el patrón de marcha, a los 7 años de edad, puede existir una recidiva de las deformidades corregidas tras la cirugía. La espasticidad y su impacto en la marcha favorecen la reaparición de las alteraciones torsionales y las contracturas intervenidas. Si la corrección del brazo de palanca se realizan por debajo de 10 años, aumenta la probabilidad de tener que repetir las osteotomías desrotatorias antes de llegar a la madurez esquelética 153.
La fisioterapia, el tratamiento de la hipertonía focal con toxina botulínica o global con el baclofen intratecal u oral y el uso de ortesis siguen siendo necesarios. Es conveniente que estas últimas estén ajustadas biomecánicamente, siguiendo el principio de aproximar los vectores de reacción hacia el centro de la articulación de la rodilla y de la cadera 154.
2.10.4. Factores condicionantes del resultado.
Graham, Thomason y Novacheck establecieron los diez factores que con más probabilidad pueden condicionar en el resultado 34 :
1- Planificación basada en la llamada ”matriz diagnóstica” 155 .
Por ella se entiende el conjunto de información relevante que para la toma de decisiones, aporta los elementos utilizados en la evaluación del paciente.
2- Preparación, información y educación del paciente y la familia.
3- Para optimizar los tiempos quirúrgicos y sus resultados, la cirugía debe ser realizada por dos cirujanos y dos asistentes con un adecuado nivel de experiencia y destreza.
4- Cuidados perioperatorios óptimos, incluyendo el manejo del dolor con anestesia epidural. 5- Rehabilitación planificada y supervisada 156.
6- Prescripción y uso adecuado de ortesis 157.
7- Monitorización cercana de la recuperación funcional.
8- Análisis de resultados tras la cirugía, mediante análisis del movimiento al año y evaluación funcional a los 24 meses.
9- Evaluar la retirada de material de osteosíntesis y aprovecharlo para realizar otras cirugías, habitualmente menores, que demanden en ese momento la situación del paciente.
10- Seguimiento hasta la madurez esquelética, para detectar y tratar nuevas deformidades.
Para estos autores el momento óptimo de la cirugía se encuentra pasados los 10 años, en torno a la pubertad. Hacerlo antes, invita a la recidiva de las deformidades y hacerlo pasada la madurez esquelética, implica una rehabilitación más costosa.
Figura 22. Diferencias post-tratamiento en uno de los pacientes intervinos en el centro tras 18 meses de seguimiento.
El trazado discontinuo recoge el movimiento antes de la cirugía y el continuo después de la misma. Los cambios encontrados son mayores en el plano sagital en rodilla, tobillo y cadera.