2.7.1. Patrones anómalos cinemáticos
El análisis observacional de la marcha en el plano sagital, clasifica las alteraciones de la deambulación en función de la posición de la rodilla el tobillo y la cadera durante la fase de apoyo 4. Las gráficas del ciclo de marcha al tener una evaluación más precisa, permiten diferenciar en la población con afectación bilateral los patrones descritos por Rodda. El patrón o grupo I representa el equino verdadero y en el tipo II los pacientes caminan con marcha en forma de salto al existir un equino de tobillo con flexión de rodilla. Al patrón III se le conoce como equino aparente o seudo-equino, y en él existe un tobillo en neutro sin flexión plantar, pero con flexión de rodilla. La marcha agachada o grupo IV, presenta una dorsiflexión de tobillo junto con una flexión de rodilla y de cadera. Por último el grupo V es el del patrón asimétrico, y en él se producen combinaciones de los otros cuatro restantes.
Figura 11. Patrones anómalos en plano sagital descritos por Rodda
Durante el periodo de apoyo la relación de la posición de la rodilla, con la de la cadera y el tobillo, define los patrones de marcha en la población dipléjica.
Antes que Rodda, Sutherland y Davids, establecieron patrones de marcha en función de la situación clínica de la rodilla en el plano sagital. El patrón de salto, marcha agachada y recurvatum, se definen por la posición de esta articulación con respecto al tobillo en fase de apoyo. El patrón de rodilla rígida, hace alusión a su falta de flexión durante el periodo oscilante.
En los pacientes hemipléjicos se usa la clasificación de Winters 105. En ella se diferencian el patrón de equino por insuficiencia del tibial anterior, presente en el grupo I, del pie equino verdadero por contractura o acortamiento de los flexores plantares con o sin hiper-extensión de rodilla característica del grupo II. El grupo III o patrón de salto, con equino y flexo de rodilla precede al IV, en el que se añade a éste último la flexión de cadera e hiperlordosis 40.
Dobson en su revisión sistemática sobre este tema, encontró limitaciones metodológicas en los estudios analizados, por que la aplicación clínica de la clasificación en patrones de marcha, no es siempre posible 118. Es por ello por lo que Carriero intenta determinar los patrones de marcha estudiando de manera estadística sus asociaciones 119.
Davids presentó una distribución de patrones en la que el análisis instrumentado del movimiento, especialmente el estudio cinético, se hace indispensable 120. Utilizando criterios de las clasificaciones de Sutherland y Rodda, dividió la marcha agachada en dos subtipos: aquella en la que gracias a la colocación del tronco, el momento extensor de la rodilla no aumentaba y por otro lado, aquella en la que no ocurre esta compensación, registrándose un aumento claro del momento extensor.
Figura 12. Influencia del tronco en la compensación del patrón extensor de rodilla.
La inclinación del tronco hacia delante, hace que el vector de reacción se coloque cerca del centro de la rodilla, por lo que el cuádriceps se ve menos solicitado. En estos pacientes, a pesar de la flexión de rodilla, la cinética recogería un momento de fuerza extensor normal.
La clasificación además propone diferenciar la falta de flexión de rodilla durante el periodo oscilante, entre las debidas al exceso de actividad del recto anterior y las ocasionadas por la debilidad de la flexión en la cadera.
Figura 13. Patrones anómalos descritos por Davids, detectados con el análisis del movimiento.
La aportación de esta clasificación son en primer lugar la de diferenciar la marcha agachada en descompensada y compensada. Esta última ocurre gracias a que la posición del tronco permite normalizar el momento extensor. La clasificación diferencia también las causas de marcha rígida, debidas a la debilidad de
la cadera, o a la espasticidad en el recto anterior.
Avanzando en la tendencia del uso del análisis instrumentado del movimiento, Nieuwenhuys fija los patrones de marcha por segmentos anatómicos según el trazado de las gráficas del ciclo de marcha en los tres planos. Hasta 49 patrones han sido descritos con un buen índice de fiabilidad intra- e inter-observador 121
. En sus trabajo se
sugiere la inclusión de las alteraciones del tronco y de patrones cinéticos en rodilla cadera y tobillo, así como la aplicación de algoritmos en las curvas cinemáticas, para automatizar la identificación correcta del patrón a través del manejo informático 122.2.7.2. Patrones anómalos cinéticos
La función del grupo muscular predominante dará el nombre al patrón cinético 15. Gage describe los patrones que más comúnmente se encuentran en el plano sagital en la parálisis cerebral infantil:
- El patrón extensor de rodilla.
Aparece habitualmente en la respuesta a la carga y se mantiene durante el resto de la fase de apoyo, justificando la actividad del cuádriceps constante. Para Gage la presencia de este patrón es lo que define la marcha agachada 45.
Hay en él una coactivación permanente entre isquiosurales y cuádriceps 123 124 . Se refleja así la respuesta del cuádriceps, rótula y tendón rotuliano al posicionamiento del vector de reacción que genera el peso del cuerpo al apoyarse en el suelo. En la cinemática se aprecia una flexión de la rodilla superior a lo habitual en el contacto inicial, que nunca alcanzará la extensión durante el resto de la fase de apoyo y se mantiene con un rango de movimiento reducido.
Figura 14. Gráfica de patrón extensor de rodilla más acusado en lado derecho. Aumento del momento de fuerza extensora asociada a contracción excéntrica del cuádriceps.
- El patrón flexor de rodilla. Las estructuras capsulo-ligamentosas posteriores y los isquiosurales se ven solicitados ante la colocación del vector de reacción demasiado anterior a la rodilla. Este hecho se da en la deformidad en recurvatum, pero también puede deberse a acortamiento del gastrocnemio. En el contacto inicial suele haber una flexión de rodilla mayor de lo habitual, que rápidamente pasa a una extensión excesiva que se prolonga durante el apoyo medio y el final.
Figura 15. Gráfica de patrón flexor de rodilla.
En el lado izquierdo el aumento del momento de fuerza interno flexor surge como respuesta a la posición hiperextensión en la rodilla. La colocación del vector por delante de dicha articulación, solicita a los isquiosurales y a sus estructuras capsulo-ligamentosas posteriores.
- El patrón extensor de cadera. La magnitud del momento de fuerza extensor aumenta y predomina durante
el periodo de apoyo. Se retrasa la transición al momento flexor. Este patrón aparece cuando los extensores de la cadera están solicitados por la postura en flexo de cadera o por un aumento de la inclinación anterior de la pelvis, lo que se asociaría a absorción de potencia.
Durante la marcha agachada, el aumento de contracción excéntrica del glúteo mayor y de los isquiosurales sostienen al paciente tras el contacto inicial. Posteriormente estos grupos musculares tienen la misión de realizar la propulsión, por lo que se observa un aumento en la generación de potencia desde los primeros momentos de la fase de apoyo 124.
Figura 16. Patrón cinético extensor de cadera.
El aumento de la actividad de los extensores de cadera, aparece con la presencia del aumento del flexo de la misma. El retraso en la transición a la acción de los flexores es característico.
- El patrón flexor de cadera. Este patrón, con mucha menor incidencia, se debe a que el vector de reacción
del peso del cuerpo se coloca por detrás de la articulación en la fase media de apoyo, solicitando de los flexores una contracción excéntrica. Puede encontrarse en pacientes en los que el tronco se coloca detrás de la articulación durante la fase de apoyo así como en pacientes con antecedente de osteotomía proximal femoral extensora.
Figura 17. Patrón flexor de cadera en lado derecho con absorción de potencia y en el lado izquierdo con generación de la misma en el izquierdo.
- El patrón de doble joroba.
Similar al encontrado en las curvas cinemáticas, es característico del tobillo espástico. La dorsiflexión presente al inicio de la segunda mecedora produce en el gastrocnemio una rápida flexora plantar.
En la cinética, durante la primera mitad del periodo de apoyo y en respuesta al estiramiento inicial que absorbe potencia, el músculo reacciona contrayéndose de forma concéntrica hacia la flexión plantar. Este cambio de sentido en el movimiento, se traduce en la gráfica como un primer pico, que por su forma suave recibe el nombre de joroba. Después aparece de nuevo la dorsiflexión del tobillo, lo que conlleva la absorción de potencia, que de nuevo desencadena otra flexión plantar del tobillo, lo que da lugar a la segunda joroba. Durante esta última contracción de los flexores plantares, el paciente se propulsa hacia delante.
Figura 18. Patrón cinético de doble joroba en tobillo.
La correlación del momento de fuerza y de la potencia del tobillo, muestra como la dorsiflexión del tobillo tras el contacto inicial absorbe potencia y como la respuesta flexora plantar la genera.
2.7.3. Patrones anómalos electromiográficos
La señal alterada de la actividad muscular se puede observar por la cocontracción entre antagonistas, la contracción fuera del momento de funcionamiento habitual o por la presencia o ausencia permanentes de actividad muscular 123.
Figura 19. Patrones anómalos de EMG detectados durante la marcha en el recto anterior.
La actividad fuera de su momento habitual de contracción o actividad fuera de fase, se aprecia al final de la fase oscilante en la gráfica izquierda. En la del lado derecho aparece el patrón de actividad contínua.