PLANIFICACIÓN CIRUGÍA ELECTIVA
CLASIFICACION DE FORREST
Tabla 2. Clasificación de Forrest.
En la actualidad la gran mayoría de estos pacientes se podrá controlar el foco hemorrágico con técnicas endoscópicas. Solo en aquellos pacientes en que las modalidades de tratamiento sean ineficaces la cirugía de rescate puede ser necesaria. En aquellos casos que el origen del sangrado sea gástrico, el tratamiento dependerá de la causa. En gastritis difusas con hemorragia severa incontrolable la gastrectomía subtotal con ligadura de toda la vascularización gástrica y reconstrucción en Y de Roux puede ser un recurso extremo que permita evitar un desenlace fatal. Si el origen del sangrado es ulceroso la conducta quirúrgica dependerá de la localización y del estado general del paciente. En las ulceras gástricas
SANGRADO TIPO DESCRIPCIÓN RESANGRADO MORTALIDAD
Activo IA En jet (a chorro) 90% 11%
IB En capa (babeante) 20-30%
Reciente IIA Vaso visible (no sangrante) 30-51% 11%
IIB Coágulo rojo (adherido) 25-41% 7%
IIC Fondo ulceroso hemático 0-5% 3%
con sangrado incontrolable en pacientes inestables considerar hemostasia por sutura directa del lecho ulceroso y vagotomía troncular con piloroplástia. En pacientes con estabilidad hemodinámica y mayor reserva fisiológica es aconsejable la hemigastrectomía tipo Billroth II o resecciones mayores donde se reseca el lecho ulceroso. Para ulceras duodenales o prepiloricas se puede realizar una duodenotomía proximal con identificación de la ulcera y hemostasia por puntos transfixiantes del lecho ulceroso, asociado a vogotomía y piloroplástia.
g) Los factores que se han asociado con mayor riesgo de presentar un episodio de hemorragia por varices son: el tamaño de éstas, la presencia de puntos rojos en su superficie y el deterioro de la función hepática.
h) Aproximadamente un 40-50% de los pacientes con cirrosis presentan varices esofágicas en el momento del diagnóstico de su enfermedad. En casos de hemorragia activa en la endoscopia (jet o babeo), la dosis doble de somatostatina (500 µg/hora) logra mejor control de la hemorragia5.
i) La ligadura endoscópica es la técnica endoscópica de elección por su menor riesgo, siendo más eficaz que la escleroterapia.
j) El tratamiento farmacológico a largo plazo se basa en descenso prolongado del gradiente de presión portal (GPP) y se considera como óptimo cuando este desciende a un valor similar o inferior a 12 mmHg6.
Para pacientes con sangrado de origen esofágico por varices esofágicas la derivación porto-sistémica intrahepática transyugular será la mejor opción. Si el sangrado es por una ulcera esofágica distal, considerar la hemostasia directa con sutura hemostática y posterior funduplicatura. k) Definición de hemorragia digestiva baja: Sangrado intestinal originado por
debajo del ángulo de Treitz incluyendo: Intestino delgado, colon y recto. Los síntomas principales son rectorragia y hematoquecia7.
l) La gravedad de la hemorragia digestiva baja se mide mediante una escala descrita por Strate et al8.
Factores de riesgo independientes predictivos de hemorragia digestiva baja grave Variable OR (IC 95%) p FC >100 ppm 3.67 (1.78-7.57) <0.001 PAS ≤115 mmHg 3.45 (1.54-7.72) 0.003 Síncope 2.82 (1.06-7.46) 0.04 Abdomen no doloroso 2.43 (1.22-4.85) 0.01
Hemorragia en las 4h de la evaluación 2.32 (1.28-4.20) 0.005
Uso de aspirina 2.07 (1.12-3.82) 0.02
>2 comorbilidades activas 1.93 (1.08-3.44) 0.02
Tabla 3. Factores de riesgo independientes predictivos de hemorragia digestiva baja grave
Se considera una hemorragia digestiva baja grave aquella que persiste con hemorragia en las 4h de evaluación asociada a uno de los otros criterios descritos en la tabla.
m) Un 10-20% de los pacientes con rectorragias e inestabilidad hemodinámica, en realidad sufren de una hemorragia digestiva alta y no baja. Por eso es muy importante empezar el algoritmo diagnóstico-terapéutico de estos enfermos por una fibrogastrocopia (FGC).
n) La hemorragia digestiva de origen oscuro (HDOO) se define como aquella que persiste o recurre sin que se identifique su origen tras la realización de endoscopia digestiva alta (EDA) y colonoscopia9.
o) La repetición de una EDA puede permitir la identificación del foco de sangrado en más de la mitad de los casos10.
p) La angio-TAC precisa de un sangrado de al menos 0.5 mL(min) para mostrar extravasaciónde contaste y localizar el foco de la hemorragia.
q) La utilización de cápsula endoscópica (CE) permite detectar el foco de hemorragia entre el 53 y el 68% de los casos de HDOO, y es menos invasiva que la enteroscopia de doble balón (EDB)11.
r) La capacidad diagnóstica de la EDB para detectar el foco de hemorragia en la HDOO es de aproximadamente un 68%12.
s) La angiografía con catéter puede detectar sangrado de origen GI de hasta 1.5 mL/min13. El manejo quirúrgico si se localiza angiográficamente el foco de
sangrado será la resección segmentaria y anastomosis primaria. En aquellos pacientes en que la angiografía no logre detectar el foco de sangrado el recurso quirúrgico disponible es la enteroscopía intraoperatoria, ya sea mediante laparotomía o laparoscopia. La técnica consiste en la introducción del endoscopio posterior a la realización del lavado intestinal intraoperatorio, de esta forma se explora la mucosa intestinal con la asistencia del cirujano que facilita el avance del endoscopio. Con esta técnica logramos identificar el foco del sangrado por visión directa, palpación o transiluminación, completando el procedimiento con una resección segmentaria y anastomosis primaria.
t) Es la prueba diagnostica por imagen más sensible para la detección de hemorragia digestiva, permite identificar el origen del sangrado a partir de los 0.1 mL/min14.
BIBLIOGRAFÍA
1 Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal hemorrhage. Lancet 2000; 356:1318- 21.
2 Rockall TA. Risk scoring in acute upper gastrointestinal hemorrhage. Digestive and Liver Disease 2006; 38(1):10-11.
3 Shahrami A, Ahmadi S, Safari S. Full and Modified Glasgow-Blatchford Bleeding Score in Predicting the Outcome of Patients with Acute Upper
Gastrointestinal Bleeding; a Diagnostic Accuracy Study. Emergency 2018; 6(1):e31
4 Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974; 2:394-397.
5 Moitinhno E, Planas R, Bañares R, Albilos A, Ruiz-del-Árbol L, Gálvez C et al. Multicenter randomized controlled trial comparing different schedules of somatostatin in the treatment of acute variceal bleeding. J Hepatol 2001; 35:712-718.
6 Feu F, García-PagánJC, Bosch J, Luca A, Teres J, Escorcell A et al. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal hemorrhage in patients with cirrhosis. Lancet 1995; 346(8982):1056-1059.
7 Oakland K, Chadwick G, East J, Guy R, Humphries A, Jairath, et al. Diagnosis and Management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the Brithish Society of Gastroenterology. Gut 2019; 68(5):776-789.
8 Strate L, Ayanian J, Kotler G, Syngal S. Risk factors for mortality in lower intestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:1004-1010.
9 Koji Otani, Watanabe T, Shimada S, Hosomi et al. Clinical Utility of Capsule Endoscopy and Doble-Ballon Enteroscopy in the Management of Obscure Gastrointestinal Bleeding. Digestion 2018;97:52-58.
10 Lin S, Branch MS, Shetzline M. The importance of indication in the diagnostic value of push enteroscopy. Endoscopy 2003; 35:315-321.
11 Carey EJ, Leighton JA, Heigh RI, Shiff AD, Sharma VK et al. A single- center experience of 260 consecutive patients undergoing capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2007; 102:89-95.
12 Xin L, Liao Z, Jiang YP et al. Indications, detectability, positive findings, total enteroscopy, and complications of diagnostic double ballonn endoscopy: a systematic review of data over the first decade of use. Gastrointest Endosc 2011;74:563-570.
13 Zuckerman DA, Bocchini TP, Birnbuam EH. Massive hemorrhage in the lower gastrointestinal tract in adults: diagnostic imaging and intervention. AJR Am J Roentgenol 1993; 161:703-711.
14 Dusold R, Burke K, Carpentier W et al. The accuracy of technetium-99m- labeled red cells scintigraphy in localizing gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 1994;89:345-348.