PLANIFICACIÓN CIRUGÍA ELECTIVA
Algoritmo 4. Manejo de la evisceración aguda
SAC: Separación anterior de componentes.
HERNIA INGUINOFEMORAL COMPLICADA (e,f)
Experiencia laparoscópica (g)
Sí
TAPP
No
Exploración quirurgica con apertura de saco herniario
Asa viable
Reducción con reparación con malla
Asa necrótica
Resección con reparación con malla Peritonitis Laparotomia + reparación (valorar malla) EVISCERACiÓN Peritonitis No
Cierre sin tensión
Sí Eventroplastia con malla suprafascial No Eventroplastia + SAC / malla interposición si no experiencia Sí Tratar foco Paciente estable Reparación (malla según ambiente infeccioso) Paciente inestable Control de daños
PUNTOS CLAVE
a) El manejo de la eventración urgente precisa de un escáner previo para el estudio de la pared, las vísceras y para no pasar por alto algún defecto fascial concurrente. Este TAC puede obviarse en hernias primarias (umbilicales, epigástricas o inguinales) donde la exploración quirúrgica es suficiente.
b) Es fundamental protocolizar el manejo de la pared abdominal. La clasificación de la EHS (European Hernia Society)13,14 resuelve este escollo, permitiendo
plantear un manejo unificado. Como particularidad, a pesar de definirse el tamaño en la clasificación, la indicación quirúrgica no está sujeta al tratamiento en función al defecto, sino a la posibilidad de cierre. Es por ello que un defecto de más de 10 cm podría cerrarse con una técnica sin tensión, y quizá uno de menor tamaño requiera ser tratado como una eventración W3. HERNIAS LINEA MEDIA HERNIAS LATERALES EJE TRANSVERSO M1 Desde esternón hasta 3
cm por debajo
L1 Desde reborde costal a 3cm por debajo W1 0-4 cm M2 Desde 3 cm bajo el esternón a 3 cm sobre el ombligo L2 Desde 3cm bajo reborde costal a 3 cm sobre la pala iliaca
W2 4-10 cm
M3 Desde 3 cm por encima y
por debajo del ombligo
L3 Desde pala iliaca a 3cm por encima
W3 >10 cm
M4 Desde 3 cm por debajo
del ombligo a 3 cm por encima del pubis
M5 Del pubis hasta 3 cm por
encima
Tabla 1. Clasificación de la eventración de la EHS13. Aplicable a las hernias primarias de pared abdominal.
c) Las técnicas retromusculares - preperitoneales se definen por la colocación de la prótesis en este plano, que anatómicamente es el mismo, aunque con la desaparición de la hoja posterior de la vaina del musculo recto más allá de la línea arcuata. Ambas técnicas (Rives, Stoppa)15 deben superponerse en el
overlap en las regiones M3 y M4.
d) Destacar la necesidad de cubrir más allá del reborde óseo en las eventraciones M1 y L1 (en las M5 la técnica de Stoppa supera con creces el reborde púbico) necesitando disecar el plano del musculo transverso descrito en la técnica TAR (transversus abdominis release)15.
e) El abordaje preperitoneal (abierto o laparoscópico) de la hernia inguinofemoral complicada debe ser la primera opción terapéutica. Aun así es importante una individualización de la técnica adaptándola al paciente y a la experiencia del cirujano.
f) Igual que en el caso de la hernia incisional, la clasificación de la EHS (European Hernia Society)14 debe conocerse y ser empleada con el objeto de
unificar criterios e indicaciones.
LOCALIZACION TAMAÑO RECURRENCIA
M Medial a los vasos epigástricos o directa.
0 No hay hernia P Primaria
L Lateral a los vasos epigástricos o indirecta.
1 1 dedo o 1 apertura pala de endoclinch (<1’5 cm)
R Recidivada
F Anillo femoral 2 2 dedos o 2 aperturas pala de endoclinch (<3 cm) 3 Mayor a 2 dedos o a 2
aperturas pala de endoclinch (<3 cm) X No investigada
Tabla 2. Clasificación de la hernia inguinal de la EHS14.
g) El abordaje laparoscópico aporta muchas ventajas como la exploración del contenido herniario en caso de reducción espontánea, la valoración de la viabilidad del contenido herniario, la desincarceración bajo control directo con un menor número de laparotomías innecesarias o la exploración de la bilateralidad y de todos los orificios herniarios, entre otros. Sin embargo, solo se recomienda su empleo en manos expertas.
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