USO RECIENTE DE BETALACTAMICOS O

FLUOROQUINOLONAS 2 3 HOSPITALIZACION RECIENTE (< 3 MESES) 3 2 INDICE DE CHARLSON>3 2 - SONDAJE URINARIO RECIENTE 2 5 EDAD>70 AÑOS 2 - INMUNOSUPRESION - 2

Tabla 6. Escalas predictoras de infección por enterobacterias productoras de BLEE.

r) La Piperacilina-Tazobactam es el tratamiento de elección en pacientes con

aeruginosa9,11_{. La infección por pseudomona aeruginosa es nosocomial y}

característica de pacientes que han recibido tratamiento antibiótico previo, pacientes neutropénicos y en focos de origen hepatobiliopancreático10_.

s) Los pacientes inmunodeprimidos, con infección grave de origen colónico o postoperatoria, con factores de riesgo de endocarditis o tratamiento antibiótico de rescate previo se suelen afectar por gérmenes del tipo enterococo10_.

t) El tratamiento antifúngico está indicado cuando se aísla una cándida de un sitio estéril. El fluconazol es la primera elección en casos no complicados11_.

La infección por hongos es típica de pacientes con patología

gastroduodenal en tratamiento con nutrición parenteral prolongada, sepsis grave y colonización multifocal10_.

u) Aunque no existe un consenso claro sobre la definición de peritonitis

terciaria, en el año 2005 la Conferencia de Consenso Internacional se da

una definición para homogeneizar las opiniones y se denomina la peritonitis terciaria como una inflamación peritoneal que persiste o recurre después de 48 horas tras un tratamiento aparentemente adecuado que sigue a una peritonitis secundaria y producida por patógenos nosocomiales. La flora nosocomial patógena incluye entre otros, estafilococos coagulasa negativo, cádida, enterococo, pseudomonas, enterobacterias, etc12_.

v) Si es posible, es preferible el drenaje percutáneo de los abscesos al quirúrgico9,10,11_{. Es fundamental que el control del foco sea lo antes posible,}

ya que esto va a repercutir de forma directa en la morbimortalidad del paciente.

w) Si sospechamos que el drenaje percutáneo sea insuficiente para el control del foco, debemos optar por la intervención quirúrgica que en el caso de la sepsis debe de realizarse de forma urgente, pero en caso de shock séptico, esta debe ser inmediata. En la cirugía se debe proceder a la toma de cultivos, el lavado de la cavidad abdominal y el control del foco séptico. El papel del

abdomen abierto en la sepsis abdominal es controvertido, pero existen algunos supuestos en los que puede ser una herramienta necesaria13,14_.

x) El edema intestinal y retroperitoneal asociados a la reanimación intensiva con fluidos que precisa el paciente con sepsis abdominal, en ocasiones imposibilitan el cierre de pared sin producir un aumento de la presión intraabdominal que puede llevar al paciente al desarrollo de un síndrome compartimental que pondría en riesgo la vida del paciente. En estos casos, la opción del abdomen abierto para prevenir el síndrome compartimental es deseable, ya que en 48-72 horas, con un correcto tratamiento encaminado a disminuir el edema intersticial, podría conseguirse el cierre definitivo de forma segura, aunque en ocasiones son necesarias más intervenciones para conseguirlo.

y) Mal control del foco de contaminación. Esta indicación es más discutible, y depende mucho de la preferencia individual del cirujano, al no existir recomendaciones claras en ninguna guía actual.

z) La presencia de esta infección anaeróbica obliga a resecciones amplias de los planos músculo-fasciales abdominales e imposibilitan el cierre de la cavidad, además de por imposibilidad técnica, por necesidad de reevaluar el estado de la pared en futuras revisiones. Es por esto que en el caso de fascitis extensas de pared abdominal es recomendado el uso del abdomen abierto.

aa) Necesidad de anastomosis. En ocasiones en las que la contaminación de la cavidad abdominal o el estado fisiológico del paciente no permite una anastomosis primaria durante la cirugía del control de foco séptico, existe la opción de utilizar el abdomen abierto como un recurso para disminuir la contaminación de la cavidad abdominal mediante la remoción de citoquinas que produce la terapia de presión negativa en el abdomen abierto y mejorar el estado fisiológico del paciente. De esta manera, se plantea una revisión de la cavidad abdominal en 24-72 horas y si ha mejorado el estado fisiológico del paciente y las condiciones locales, podría realizarse una anastomosis diferida.

bb) Cirugía de control de daños. Un paciente instaurado, o en las proximidades de la “tríada mortal” (acidosis, hipotermia y coagulopatía), definido por valores de Tª menor de 35ºC, pH menor de 7,2 o defecto de bases de -8, y TP o TTPA alargados 1,5 veces, lo que necesita es una optimización de su homeostasis en una sala de cuidados intensivos cuanto antes, en un contexto de “cirugía de control de daños”, difiriendo cualquier otra medida quirúrgica que no sea controlar la contaminación o la hemostasia (este concepto se define más ampliamente en el tema 7).

BIBLIOGRAFÍA

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7 Sartelli M, Abu-Zidan FM, Catena F, Griffiths EA, Di Saverio S, Coimbra R, et al. Global validation of the WSES Sepsis Severity Score for patients with complicated intra-abdominal infections: a prospective multicentre study (WISS Study). World J Emerg Surg. 2015;10:61.

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13 Sartelli M, Abu-Zidan F, Ansaloni L, Bala M, et al. The role of the open abdomen procedure in managing severe abdominal sepsis: WSES position paper. World J Emerg Surg. 2015;10:35.

14 Kreis BE, de Mol van Otterloo JCA, Kreis RW. Open abdomen management: a review of its history and a proposed management algorithm. Med Sci Monit. 2013;19:524-533.