Para poder trabajar en el diseño de un EMEH en PDA, es importante conocer los elementos que lo componen. Por ello, se llevaron a cabo entrevistas a personal médico de los hospitales públicos antes mencionados.
En estas entrevistas se observó que la mayoría de los médicos tienen su propia percepción de lo que debe contener un expediente médico hospitalario, y sobre todo del orden que deben tener los documentos que lo componen. Cabe señalar que los médicos de base entrevistados y algunos de los médicos residentes dieron como referencia la Norma Oficial Mexicana número 168 (NOM-168) en la que se establecen los componentes que un expediente médico hospitalario debe tener para ser manejado en el sistema de salud Mexicano. Según dicha norma, el expediente médico en México debe estar conformado por lo menos por los siguientes documentos:
Nota de ingreso. La cual se compone por un resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental de la historia clínica, en su caso, resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, tratamiento que se empieza administrar y pronóstico del estado de salud del paciente.
Historia clínica. Esta se compone por ficha de identificación, antecedentes heredofamiliares, personales patológicos (incluido ex-fumador, ex-alcohólico y ex- adicto), y no patológicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y sistemas, exploración física, resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros, terapéutica empleada y resultados obtenidos, y para terminar, diagnósticos o problemas clínicos.
Notas de evolución. Esta nota debe elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente. Los médicos para elaborar este tipo de notas generalmente usan un protocolo llamado PSOAP, el cual ayuda a estructurar el contenido de la nota, de la siguiente manera:
o Paciente: Se hace una descripción general del paciente (sexo, edad, peso, etc).
o Subjetivo: Se describe de manera subjetiva la condición del paciente. o Objetivo: Se describe objetivamente el estado de salud del paciente. o Análisis: Se hace un análisis del paciente y de su estado de salud.
o Plan: Se hace una descripción de las acciones futuras para mejorar la salud del paciente.
Nota de egreso. Esta nota también es llamada nota de alta. Debe contener lo siguiente: fecha de ingreso/egreso, motivo del egreso, diagnósticos finales, resumen de la evolución y el estado actual, manejo durante la estancia hospitalaria, problemas clínicos pendientes, plan de manejo y tratamiento, recomendaciones para vigilancia ambulatoria, atención de factores de riesgo (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) y pronóstico. En caso de defunción, las causas de la muerte acorde al certificado de defunción y si se solicitó y obtuvo estudio de necropsia hospitalaria
La NOM-168 hace referencia a otro tipo de notas para un expediente de hospital, las cuales se anexan según la condición y los tratamientos del paciente. Estas notas son: nota de referencia/traslado, nota pre-operatoria, nota pre-anestésica, vigilancia y registro anestésico, nota post-operatoria.
Como se puede observar en la NOM-168, no se consideran algunos documentos que en las entrevistas los médicos mencionaron que consultaban frecuentemente, específicamente los resultados de estudios de laboratorio, la hoja de enfermería y el censo de pacientes. Sin embargo, la mayoría de los entrevistados consideraron como parte esencial del expediente tanto los resultados de estudios de laboratorio, como las hojas de enfermería. El caso del censo de pacientes, no se considera como parte de un expediente pero es un documento base en el trabajo diario de los médicos internos, residentes y de base.
Durante el análisis realizado a transcripciones de entrevistas y registros de estudios de sombra de trabajos anteriores, se observó que se mencionaba muy frecuentemente una hoja frontal del expediente médico. Por ello mediante las entrevistas realizadas en este trabajo de
tesis, se exploró el objetivo, composición y uso de dicha hoja. Se obtuvo que la hoja frontal del expediente médico es considerada solo una hoja de presentación del expediente la cual tiene como objetivo saber de una manera rápida algunos datos demográficos del paciente como: nombre, edad, número de seguridad social (NSS) y sexo. También contiene datos referentes a la hospitalización actual del paciente como: fecha de ingreso, diagnóstico de ingreso, el nombre del interno quien lo atiende y el nombre del médico de base responsable. Estos datos son los que se incluyen en las hojas frontales usadas en el hospital 1 y 3. Ahora en el caso del hospital 2 se agregan los siguientes: fecha de nacimiento, lugar de origen, lugar de residencia, dirección, teléfono, familiares y parentesco, religión, lugar de trabajo, lugares donde ha vivido. Esto debido a que dicho hospital está abierto al público en general y no solo a las personas pertenecientes a un régimen de salud como el caso de los hospitales 1 y 3. De los datos anteriormente listados se consideran como los más relevantes, el nombre, la edad y el diagnóstico de ingreso. En cuanto a la frecuencia en la que esta hoja es consultada se obtuvieron diferentes respuestas; algunos comentaron que se consulta a diario y otros que solo al inicio del periodo de hospitalización, cuando apenas se va conociendo al paciente, luego al pasar de los días los datos de la hoja frontal se tiene presentes en la memoria.
El establecer como se compone un expediente médico hospitalario, como se realizó en esta sección, es muy importante para definir la funcionalidad de un EMEH en PDA. Sin embargo, no es lo único que se debe tomar en cuenta; es muy importante conocer en que medida los futuros usuarios están familiarizados con los PDAs, para entonces poder definir como presentar la información en estos dispositivos. Por ello, en la siguiente sección se presenta como es la utilización de tecnologías de la información, especialmente los PDAs, en los tres hospitales mencionados anteriormente.