El concepto de sistema de continuidad de tratamiento beneficioso

Idealmente, un ―sistema de continuidad de tratamiento beneficioso‖ sería un sistema de instituciones sociales, públicas y privadas, que garantizaría la continuidad del tratamiento de manera regular, periódica y previsible a los miembros de una democracia, desde que nacen hasta que mueren. Como muestra el ejemplo del Departamento de Salud de los Estados Unidos, este sistema incluye instituciones como los seguros de salud de cobertura privada y el programa de salud Medicaid de financiación pública destinado a ciertos grupos de personas de bajos recursos. También incluye otras instituciones como la Ley Ryan White que financia programas de ―último recurso‖ solo para personas que sufren de VIH/SIDA y sus familiares y complementa la cobertura de salud para las personas que no tienen seguro o tienen un seguro insuficiente. Por último, el sistema de continuidad de tratamiento beneficioso también incluiría programas financiados por las compañías farmacéuticas. Estos programas usualmente cubren la continuidad de tratamiento beneficioso en el lapso entre que un estudio finaliza y el producto es registrado y se encuentra disponible para su comercialización. Estos mecanismos se utilizan para proveer el tratamiento experimental a personas que no han podido acceder a la investigación (programa de uso compasivo) y en algunos casos pueden proveer el tratamiento a ciertas personas una vez que se encuentra registrado y disponible para la venta (programa de asistencia al paciente o programas de donación).

El sistema real de continuidad de tratamiento de los Estados Unidos descripto por el DHHS solo hace referencia a la continuidad de antirretrovirales para los sujetos de investigación con VIH/SIDA. Otros tipos de enfermedades no cuentan con los mismos recursos sociales. Así, la cobertura de los sistemas de continuidad de tratamiento beneficioso varía de acuerdo a los tipos de enfermedades. Como se verá más adelante, los sistema de continuidad de tratamiento beneficioso pueden tener lagunas [gaps] (p. e., una persona no es alcanzada por ninguno de los programas disponibles y no cuenta con la capacidad de pago necesaria) y redundancias (p. e., una misma persona califica para acceder al tratamiento beneficioso en diferentes programas).

Al enfrentarnos con el sistemas de continuidad de tratamiento beneficioso, parece útil distinguir entre el problema filosófico de la justificación moral de la obligación de continuidad de tratamiento beneficioso y el problema de los obstáculos logísticos y los mecanismos para proveer la continuidad de tratamiento. La distinción, la tomo de Millum quien la utiliza en su análisis del caso de los ensayos terapéuticos de VIH/SIDA:

―[…] existe un consenso general de que los participantes en los ensayos de tratamiento del VIH/SIDA deben seguir teniendo acceso después del ensayo. Como resultado, la principal preocupación de los especialistas en ética y activistas ha pasado de justificar una obligación de tratar a los participantes del ensayo, a elaborar mecanismos mediante los cuales el tratamiento puede ser provisto‖. (Millum 2011:145-6, traducción personal).77

En este punto, me interesa recuperar de Millum la lista de mecanismos que se han ido proponiendo para garantizar la provisión de antirretrovirales a los sujetos de investigación con VIH/SIDA:

Se han propuesto varios mecanismos posibles para la provisión posinvestigación de antirretrovirales a los participantes. Estos incluyen:

(1) Los investigadores y sus patrocinadores proporcionan terapia antirretroviral utilizando los fondos de investigación o de otras fuentes.

(2) Los investigadores y sus patrocinadores pagan por un seguro privado, contribuyen a un fondo para pagar el tratamiento de los participantes, o contribuir con los costos del tratamiento de los participantes de los programas gubernamentales. (3) Los participantes en el estudio son inscritos en más ensayos (de tratamiento). (4) Los participantes son derivados a los servicios de salud del gobierno que proveen antirretrovirales, posiblemente con el apoyo y la supervisión de los investigadores y/o patrocinadores.

(5) Los gobiernos dan prioridad a los ex participantes de investigación en sus planes nacionales de SIDA.

77 _{―[…] there is a general consensus that the participants in HIV/AIDS treatment trials should have} continuing post-trial access. As a result, the primary concern of many ethicists and activists has shifted from justifying an obligation to treat trial participants, to working out mechanisms through which treatment could be provided‖. Millum (2011:145-6).

(6) La ayuda internacional se dirige preferentemente hacia el suministro de antirretrovirales a los participantes de los ensayos el VIH/ SIDA, o para los países que reciben los ensayos. Esta ayuda puede ser gubernamental o no gubernamental y bilateral o multilateral.

(7) Una combinación de los mecanismos anteriores. Por ejemplo, los patrocinadores pueden acordar que proveerán los antirretrovirales durante un periodo de tiempo determinado y luego los gobiernos nacionales toman el relevo. (Millum 2011:147, traducción personal).78

Este conjunto de mecanismos podrían ser agregados a los mecanismos relevados más arriba y dan un panorama más amplio de lo que llamé ―sistema de continuidad de tratamiento beneficioso‖. Como señalé en el capítulo 1, no es el objetivo de mi trabajo evaluar el problema de los diferentes mecanismos. No obstante, es necesario notar que su uso no es totalmente independiente del problema de justificación de la obligación de continuidad beneficiosa. Por ejemplo, el mecanismo 5 que cita Millum necesita de una justificación moral especial ya que aunque es posible argumentar la prioridad en los programas nacionales de provisión de antirretrovirales para algunos individuos (p. e., en el caso de médicos, enfermeras y otros trabajadores de la salud), no está claro si los sujetos de investigación merecen dicha prioridad. A su vez, problemas éticos similares podría ocurrir con la selección entre dos mecanismos o en la configuración del sistema de continuidad de tratamiento beneficioso‖ en cada contexto particular, en la medida que diferentes combinaciones de mecanismos tengan consecuencias distintas para los sujetos de investigación o la sociedad en la que se realizan los ensayos. Para profundizar en los problemas aquí señalados, es necesaria mayor investigación interdisciplinaria, teórica y empírica. No obstante, como intentaré defender en el capítulo 4 en mi modelo de justificación, sin una mejor comprensión de los fundamentos normativos de la

78 _{―Various possible mechanisms for supplying post-trial ART to participants have been proposed. These} include: (1) The investigators or their sponsors provide ART using research funds or other sources. (2) The investigators or their sponsors pay for private insurance, contribute to a fund to pay for treating participants, or contribute the costs of treating participants to governmental programs. (3) The trial participants are enrolled into further (treatment) trials. (4) The participants are referred to government health services that supply ART, possibly with support and monitoring by researchers and/or sponsors. (5) Governments prioritize former research participants in their national AIDS plans. (6) International aid is preferentially directed towards supplying ART to HIV/AIDS trial participants, or to countries that host trials. This may be governmental or non-governmental and bi-lateral or multilateral aid. (7) Some combination of the above mechanisms. For example, sponsors may agree to supply ART for a set period and then have national governments take over‖. Millum (2011:146).

obligación de continuidad de tratamiento beneficioso, y en especial de las exigencias de la justicia, los estudios empíricos, aunque necesarios, no son suficientes.