CONSIDERACIONES ACTUALES DE LA ANATOMÍA DE LA UNIÓN AURÍCULO-VENTRICULAR

La modificación en la interpretación de la conducción AV mediante el uso de catéteres, ha renovado el interés en el conocimiento de los anillos mitral y tricuspídeo. Nuestra intención es que al final de esta sección se pueda concluir que la aparentemente compleja anatomía de la unión AV, representa una región específica del corazón, con importantes derivaciones anatómicas, funcionales, clínicas y terapéuticas, basadas en su conocimiento preciso.

La estructura global de la unión AV se aprecia mejor si de una pieza formolizada se remueven ambas aurículas al ras de los anillos que las separan de los ventrículos. Cuando se diseca la valva aórtica no coronariana, aparece el septum aurículo-ventricular. Además se pueden apreciar las diferencias significativas en la localización del anillo mitral y el tricuspídeo.

Del lado izquierdo, el anillo contiene a las valvas de la mitral, la posterior localizada en una situación "mural" (en relación a la pared posterolateral del VI y la anterior en una situación "aórtica". Solamente alrededor del la valva mural existe continuidad entre el músculo auricular y el ventricular. Esto no sucede con la valva anterior ya que su anillo lo comparte con el anillo aórtico, precisamente con la valva no coronariana.

El anillo tricuspídeo, a diferencia del mitral, se encuentra casi en su totalidad rodeado por músculo, sea por la AD arriba o el VD abajo (hay que recordar que en la región medial contacta con el SIV (con algunas reservas, ver adelante). Las relaciones que acompañan a los anillos, también difieren a un lado y a otro. Mientras que en el mitral se encuentran la arteria circunfleja y el seno coronario; en el tricuspídeo se encuentran la coronaria derecha y una pequeña vena cardiaca.

Volviendo a la pieza en la que se han retirado ambas aurículas y la valva no coronariana aórtica, es posible observar la compleja relación existente entre los anillos, el SIV y el esqueleto fibroso cardiaco.

Como se estudia en el capítulo de embriología, la parte más anterior del septum corresponde a una dependencia de los alerones del troncocono, que

van a ir a cerrar la comunicación interventricular. La unión fibrosa entre la valva anterior de la mitral y la valva no coronariana aórtica, corresponde al trígono izquierdo. El espacio que se encuentra entre los dos anillos AV corresponde en su porción más posterior al seno coronario, que llega a la AD. Uno se tienta a simplificar diciendo que allí está la porción muscular del SIV, pero esto no es exacto. Disecando y retirando el seno y la valva no coronariana, se observan las diferentes alturas a las que se implantan los anillos AV. En esta región la valva septal de la tricúspide se implanta distalmente con respecto a su homónima mitral, entonces entre las inserciones del las valvas AV, se encuentra un septum AV muscular. Hacia delante de esta área existe otro septum AV, pero este ya no es muscular sino fibroso dado que no es más que la prolongación superior del septum membranoso interventricular. El septum fibroso AV y el trígono derecho (que en la actualidad se consideran una unidad) corresponden al cuerpo fibroso central, que es la parte fundamental del esqueleto fibroso. Recientemente a esta región se la ha denominado medioseptal.

Si se continua la disección por delante de la implantación del septum AV membranoso, se llega al sitio de unión parietal del anillo tricuspídeo. Esta inserción se aleja del septum y corresponde a la cresta supraventricular.

En la región posterior al septum AV, mas o menos a la altura de la desembocadura del seno coronario, existe un espacio piramidal cuyo ápex mira

hacia delante: es la región piramidal posterior (de Searly). Es en realidad una

expansión cónica de los anillos AV y se continúa hacia adelante hasta el ápex del triángulo de Koch (ver adelante). Esta región está limitada atrás por la parte

posterior de los anillos AV; a los lados por tejido auricular; adelante con el

cuerpo fibroso central; arriba con el piso del seno coronario; abajo la porción muscular del septum AV. Retirando el seno coronario y el tejido adiposo que lo acompaña, se puede observar el hombro que forman los músculos ventriculares y a la diferencia de altura a la que se implantan en cada uno del los anillos AV. En esta región habitualmente se encuentra la rama AV de la CD. Vista desde la cavidad de la AD, la región del triángulo de Koch está limitada arriba por un engrosamiento del esqueleto fibroso: el tendón de Todaro, que se

localiza como una extensión de las comisuras fibrosas de las valvas de la VCI (Eustaquio) y del seno coronario (Thebesio). Abajo: con el implante de la valva septal de la tricúspide. El borde posterior está poco definido, pero se acepta que es la desembocadura del seno coronario. En la región mas anterior de este triángulo se encuentra el nódulo AV. A éste lo continúa el haz de His, que atraviesa la porción membranosa del septum AV para alcanzar la cresta del SIV muscular.

La importancia clínica de esta región radica en que estas estructuras fibrosas deberían aislar eléctricamente la musculatura auricular de la ventricular. Pero existen situaciones en que haces de tejido de conducción las atraviesan, dando lugar a una serie de patologías agrupadas como "sindromes de preexitación ventricular". En la actualidad se utilizan estas bases anatómicas para ablacionarlas con catéteres que emiten ondas de radiofrecuencia. Estos catéteres pueden apoyarse en las distintas regiones de los anillos desde la cavidad ventricular, o pasarlos a través del seno coronario. (para mas detalles ver sistema de condución y anatomía funcional).