Contrato de seguro: Elementos personales, materiales y formales

El artículo 1 de la LCS define este como “aquel por el que el asegurador se obliga mediante cobro de una prima, y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura, a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado, o satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas”.

El ordenamiento jurídico español viene condicionado por dos modelos:

1. Modelo de economía de mercado según el cual la actividad aseguradora entra dentro del ámbito privado, aunque bajo un intenso control público.

2. Modelo territorial del Estado de las Autonomías, según el cual se comparten competencias entre estados y gobiernos autonómicos.

La legislación ordinaria que regula la actividad del seguro en España sería:

1. Ley del Contrato de Seguros de 1980 (LCS): Regula la contratación de este servicio siendo una norma de carácter imperativo general y enfocada a englobar dentro de una misma ley todas las tipologías de seguros protegiendo los intereses del asegurado.

3. Ley de Mediación de Seguros y Reaseguros de 2006: Regula la actividad de los mediadores.

4. Estatuto del Consorcio de Compensación de Seguro

2.1 Aspectos Básicos

El contrato de seguro debe reunir las siguientes características:

• Contrato de Máxima Buena Fe: Aunque es una exigencia a todos los contratos en este caso toma especial importancia exigiéndose incluso antes de la firma

• Sustantivo: Surge de un pacto independiente no requiriendo la existencia de uno previo.

• Formal: Debe ser formalizado por escrito entregándose al asegurado las copias que le correspondan.

• Bilateral: De él nacen obligaciones para ambas partes, básicamente el asegurado debe pagar la prima y el asegurador debe pagar la indemnización su acontece un siniestro.

• Oneroso: Cada una de las partes pretende obtener de la otra parte una contraprestación económica (la prima y la indemnización).

• Aleatorio: Porque el que se produzca el siniestro y haya que atender la indemnización correspondiente es fruto del azar.

• De tracto sucesivo: La relación del seguro se prolonga en el tiempo, obligando al tomador al pago de primas sucesivas.

• De adhesión: El tomador del seguro sólo puede aceptar o no las condiciones del seguro marcadas por la empresa aseguradora.

2.2 Elementos Personales

Podemos encontrar 4 actores que intervienen dentro de un contrato de seguro:

1. El Asegurador: La entidad aseguradora o compañía de seguros que se obliga a entregar una indemnización en caso de que se produzca el siniestro, a cambio del cobro de una prima.

• Rescindir o modificar el contrato si tuviese conocimiento de que la valoración del riesgo es incorrecta, ya sea por inexactitudes en el momento de la solicitud o por agravación de este.

• Exigir el pago de la prima al tomador del seguro si esta no se ha satisfecho en tiempo y forma.

• Reducir su prestación si el asegurado o tomador del seguro no han utilizado los medios a su alcance para minorar las consecuencias de un siniestro (por ejemplo no intentar apagar un fuego) e incluso liberarse de la misma si se aprecia mala fe (por ejemplo incendiar un edificio).

Así mismo básicamente está obligado a:

• Entregar al tomador del seguro la póliza en la que se deben especificar las condiciones del contrato.

• Pagar la indemnización cuando corresponda

2. El Asegurado: La persona, en este caso física o jurídica, cuyos bienes o incluso cuya persona están sometidos a un riesgo determinado. Básicamente el asegurado tiene derecho a recibir la indemnización en caso de que se den las circunstancias

Las obligaciones del asegurado son:

• Firmar la póliza del seguro.

• Comunicar las circunstancias que impliquen un cambio en el nivel de riesgo cubierto por el seguro.

• Comunicar en un plazo de 7 días el acaecimiento de un siniestro.

• Aminorar en la medida de lo posible las consecuencias dañosas de un siniestro. 3. El Tomador: La persona física o jurídica, que pacta y suscribe el contrato de

seguro con el asegurador, firmando la póliza y pagando las primas correspondientes. En la práctica puede ocurrir que tomador y asegurado sean personas distintas, por ejemplo en un seguro sanitario contratado por una empresa en la que el asegurado o asegurados son los empleados de la compañía. Los derechos y obligaciones del tomador básicamente son los mismos que los del asegurado, a excepción del derecho a percibir la indemnización si esta correspondiese.

4. El Beneficiario: La persona física o jurídica, designada expresa o tácitamente por el tomador del seguro, que percibirá la indemnización de la empresa de seguros si se produce el siniestro. Normalmente coincide con el asegurado, aunque en seguros

• Beneficiarios de Vida: Quienes reciben la prestación en caso de que el asegurado sobreviva a una fecha.

• Beneficiarios de fallecimiento: Los que cobran la prestación por la muerte del asegurado. Obviamente en este caso beneficiario y asegurado son personas distintas.

Si existiesen varios beneficiarios la indemnización se distribuirá a partes iguales, y si es en favor de los herederos se harán en proporción a la cuota hereditario o según el testamento. Si no existiese beneficiario, la ley estipula que la indemnización pasara a incrementar el patrimonio del tomador del seguro.

2.3 Elementos Materiales

En un contrato de seguro encontraremos los siguientes elementos materiales:

1. Objeto Asegurado: Aquel elemento material o patrimonio que se encuentra expuesto a un riesgo, en los seguros de daños. En los seguros de personas el objeto asegurado será la integridad física o la vida de una persona.

2. Interés Asegurado: La relación económica del asegurado con el objeto asegurado. Sólo puede existir un riesgo si existe una relación económica entre titular y bien, y por la tanto de un interés. Este interés se puede valorar según una valoración venal, utilizado en seguros contra daños (el valor de un bien justo antes de que se produjese el siniestro) o mediante cantidades fijas, pactadas de antemano, utilizado en seguros de personas según valoraciones subjetivas.

3. Suma asegurada: Límite máximo que el asegurador deberá satisfacer en cada siniestro. El valor real de un bien se puede calcular según distintos criterios:

• Valor de uso: Se basa en el perjuicio que implica para el asegurado el no poder disponer de dicho bien durante un periodo determinado.

• Valor de nuevo: Se basa en el coste de reponer dicho bien por otro idéntico al precio de mercado.

• Valor convenido o estimado: Se establece de común acuerdo.

El concepto de suma asegurada es utilizado para el cálculo de la prima ya que el cálculo de la prima se realiza siguiendo esta función:

Prima = (Probabilidad del suceso x Suma asegurada) + Gastos + Margen de beneficio

2.4 Elementos Formales

El contrato de seguro al ser formal debe materializarse en un documento que contener los siguientes elementos formales:

1. La solicitud del seguro: Documento que el futuro tomador del seguro dirige a la empresa de seguros y que recoge la declaración formal de la voluntad de contratar. En

este documento deben especificarse las circunstancias del riesgo que se pretende asegurar. Debe ser un documento impreso y normalmente tiene estructura de cuestionario. La cumplimentación de este cuestionario es de vital importancia, primero para la estimación del valor de riesgo a asegurar, y segundo, porque cualquier inexactitud en los datos aportados puede significar que el asegurador pueda cambiar las cantidades a satisfacer o incluso que quede exento de la obligación de entregar una indemnización. Por ejemplo, el informar de una edad distinta a la del asegurado implica si esta es menor que se esté pagando una prima mayor (la compañía de seguros debería devolver la parte proporcional). En caso contrario, informar de una edad mayor, implica que la prestación se reducirá en función de la menor prima pagada.

2. La proposición del seguro: Documento que el asegurador dirige al futuro tomador del seguro y que representa una oferta escrita de una determinada garantía, precisando en dicho documento la cobertura que se ofrece y el precio de la misma. Esta propuesta tendrá un valor de 15 días dentro de los cuales el tomador podrá aceptar o no sin que este tenga la posibilidad de que cambien las condiciones (contrato de adhesión).

3. La póliza: La póliza es el documento que se emite con la contratación de un seguro y prueba su existencia y por tanto su cobertura. Este documento debe recoger las condiciones del contrato pactadas entre la compañía de seguros y el asegurado y debe estar firmado por ambos.

Este documento suele estar estructurado de la siguiente manera:

• Condiciones generales: Son las condiciones generales de la póliza que normalmente vienen impresas de antemano en el documento y habiendo sido redactadas por la compañía de seguros son iguales para todas las pólizas de dicho ramo. Según el artículo 3 de la Ley del Contrato de Seguro, estas condiciones deberán ser claras y precisas no pudiendo ser en ningún case de carácter lesivo para el asegurado. En las condiciones generales se describen la mayor parte de las incidencias que pueden darse a lo largo de la vida del seguro.

• Condiciones particulares: Son aquellas condiciones que se refieren de manera específica a ese contrato, recogiendo los aspectos concretos que se aseguran, riesgos cubiertos, límites, etc. Estas cláusulas individualizan cada contrato recogiendo las personas que intervienen, el importe de la prima, la periodicidad, los capitales, etc.

• Apéndices: Son documentos que deben estar firmados por asegurado y asegurador y que modifican un contrato de seguro convenido previamente por ambas partes, por ejemplo:

o Variación en el capital asegurado

o Cambio en la actividad profesional del asegurado

o Cambio en las actividades del asegurado que implique riesgos físicos, por ejemplo deportes peligrosos.

o Rectificación de errores.

• Cláusulas limitativas: Según el artículo 3 de la Ley del Contrato de Seguro las cláusulas limitativas que son aquellas que operan para restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido, deben destacarse del reto de las cláusulas y deben firmarse de forma expresa.