Las acciones siguientes favorecen la reducción de las presiones pico en las vías aéreas:
Intubación endotraqueal. Una vez establecido el criterio de que el paciente necesita ser intubado, como paso previo a la permeabilización de las vías aéreas y el inicio de la ventilación artificial, se debe realizar de inmediato. El objetivo principal será lograr un rápido y completo control del estado cardiopulmonar. Exige cumplir varios requisitos:
1. Debe ser realizada por el personal más experto disponible, si se tiene en cuenta que la manipulación de las vías aéreas superiores puede determinar laringospasmo, con lo que se establecería una crítica situación.
2. Al momento de intentar la intubación endotraqueal administre al paciente O2 100 % y trate de que la maniobra sea rápida.
3. Emplear el tubo de mayor diámetro que la técnica permita (> 8 mm) con lo que se disminuye la resistencia al flujo de aire (sobre todo cuando el flujo es elevado), en particular durante la espiración, además de facilitar una aspiración endotraqueal adecuada. Si el tubo endotraqueal es de pequeño diámetro, puede que sea ne- cesario realizar broncoscopia o traqueostomía, para satisfacer ambas necesi- dades.
El criterio de intubación, ya sea por vía nasal o traqueal, debe ser precisado tem- prano para aplicarlo en el momento exacto. Los pacientes suelen tolerar mejor la ruta nasal, pero el diámetro de esta vía limita el tamaño del tubo endotraqueal, eleva la incidencia de pólipos nasales y de sinusitis, así como requiere de la cooperación del paciente; es una buena indicación en quienes se consideren difíciles de intubar; por ejemplo, los obesos, pacientes con cuello corto, etc.
Puede ser apoyada con el empleo del pequeño fibrolaringoscopio. Si el estado del paciente se deteriora rápidamente, la ruta oral es más rápida y directa.
Sedación, con relajación o sin esta. Con frecuencia, la maniobra de intubación endotraqueal debe ser apoyada mediante la sedación previa del paciente y en ocasiones se hace necesario, a continuación, lograr la relajación muscular del pa- ciente; durante la ventilación artificial mecánica estas necesidades se mantienen, por lo que se detallan a continuación:
Etapa perintubación. Si al momento de realizar la intubación traquela por la vía elegida el paciente no es cooperativo y tiene pánico, se recomienda sedarlo y, con frecuencia, seguidamente, relajar sus músculos y aplicar ventilación manual. Los cooperativos elevan su tolerancia a la intubación, ayudan a prevenir un es- fuerzo respiratorio no deseado y facilitan el procedimiento; con eso, disminuye su consumo de O2 y la producción de CO2, además de disminuir el riesgo de barotrauma. Los principales productos recomendados son:
1.Diazepam (valium, ámpula 10 mg): De 5 a 10 mg por vía i.v.
2. Midazolan (dormicum, ámpula 10 mg): 1 mg de inicio, y se repite cada 2 o 3 min hasta que se consiga la sedación y el paciente permita la posición correcta del cuello y la visualización de las vías aéreas. Su costo limita mucho su empleo en la próxima etapa.
3. Propofol (dipriván, ámpula 10 mg): los resultados del empleo de este producto en el EMA son óptimos al lograrse una rápida sedación del paciente.
Al inicio, se calcula una dosis de 2 mg/kg, que es administrada a razón de 60 a 80 mg/min hasta lograr una adecuada sedación, seguido de una infusión de 5 a 10 mg/kg/h para mantener los niveles alcanzados que, en ocasiones, por ser óptima, evita el empleo de relajantes.
Tiene pocos efectos secundarios, ya que el riesgo de acumulación es escaso al poseer un metabolismo hepático rápido; no obstante, carece de propiedades analgésicas y se ha señalado que su empleo en infusión continua por períodos prolongados es capaz de determinar convulsiones generalizadas.
También se ha reportado que eleva los triglicéridos y aumenta la producción de CO2 por estar vehiculizada en un diluente graso. Es capaz de liberar histamina en pacientes saludables y en los atópicos, pero numerosos estudios confirman que, a las dosis recomendadas, no provocan reducción significativa de la fun- ción pulmonar ni elevación de la resistencia en vías aéreas, incluso, al em- plearse junto con el halotano, previene estos cambios atribuidos a este produc- to.
4. No se recomienda el empleo de bolos de morfina por la posibilidad de hipotensión sistémica o vómitos.
Etapa transventilación. La sedación en esta etapa debe ser continua para que pueda detener un esfuerzo muscular violento y una “lucha” con el equipo por parte del paciente. Se puede utilizar:
1. Diazepam: 10 mg cada 2 a 4 h según necesidades (la toma de conciencia permite prescindir de este), o emplear dosis de hasta 0,3 mg/kg y posterior- mente, dosis de 0,1/kg cada 2 a 4 h; en la fase de destete muchas veces es necesario mantener una sedación superficial hasta poco antes del momento de la extubación.
2. Droperidol (ámpula de 5 mg en 2 mL): este agente neuroléptico ha sido em- pleado con éxito.
3. Morfina (ámpula de 10 y 20 mg): diluir en 10 mL de agua para inyección y administrar 1 o 2 mg/h.
Muchos autores la prefieren emplear en infusión continua, a razón de 1 a 5 mg/h, con lo que se logra, además, alivio del dolor y lo mantiene inconsciente durante el tratamiento con los agentes paralíticos. Las infusiones lentas de los opioides, mini- mizan los efectos hemodinámicos y la liberación de histamina (bloqueable con el empleo de un antihistamínico previamente). Entre sus inconvenientes está la dismi- nución de la motilidad intestinal, náuseas, vómitos y deprime el comando ventilatorio en la ventilación espontánea.
Se metaboliza muy lentamente en pacientes con daño hepático o renal. Lorazepam (ámpula de 4 mg en 2 mL): es una de las mejores opciones, a dosis de 1 a 5 mg/h. Como las benzodiazepinas, cuando se emplea en infusión continua se acumulan sus efectos obligando a prolongar los períodos de VAM hasta que se logre el aclaramiento del medicamento y con ello su estado mental. Está contrain- dicado en el glaucoma agudo de ángulo estrecho.
Relajación muscular. Etapa perintubación. Para facilitar la intubación ET se emplean relajantes musculares a dosis pequeñas, habitualmente en bolos y con el máximo de seguridad para el paciente. No es necesario cuando se emplea la vía nasal. La relajación en este período puede lograrse mediante el empleo de: 1. Quetamina (ámpula 5 mg), anestésico general, con propiedades sedativas,
analgésicas, anestésicas y broncodilatadoras, para ser usado en una intubación emergente con muy buenos resultados a una dosis de 1 o 2 mg/kg, por vía i.v., o de 0,5 mg/kg/min, con lo que se logra una anestesia general durante 10 o 15 min sin depresión respiratoria significativa y con una importante broncodilatación a los pocos minutos de administrado, efecto que dura de 20 a 30 min.
Entre sus potenciales riesgos está el incremento de la FC y de la tensión arterial a causa de sus efectos simpaticomiméticos; está por ello, relativamente, con- traindicado en pacientes con enfermedad vascular arteriosclerótica, hipertensión arterial, sistémica y endocraneal, así como en la preeclampsia.
Se señala que puede provocar disminución del umbral convulsivo, alteraciones de la conducta y, en ocasiones, delirio (33 % de los pacientes mayores de 16 años). Se destaca que aumenta las secreciones laríngeas y que no bloquea los reflejos faríngeo y laríngeo, por lo cual no protege del laringospasmo ni la broncoaspiración; existe riesgo de acumulación con su empleo en infusión con- tinua.
2. Succinilcolina (bulbos de 0,5 g): se emplea a razón de 0,3 a 1,1 mg/kg, por vía intravenosa.
3. Pancuronium (ámpulas 4 mg): al igual que otros productos similares como el pipecuronium, el atracurium o el vecuronium, puede ser empleado en esta eta- pa si la relajación tiene connotación de urgencia relativa. La dosis inicial es de 0,8 mg/kg y se mantiene alrededor de 0,5 mg/kg cada 1 o 2 h; como promedio
se emplean 4 a 6 mg inicialmente y luego 4 mg por dosis. Es metabolizado por el hígado y eliminado por el riñón y puede significar una buena alternativa cuando no se puede utilizar el atracurium, siendo, además, menos costoso. No obstante, sus propiedades vagolíticas le hacen mayor productor de taquicardia e hipotensión arterial.
4. Vecuronium (norcuron, ámpulas de 4 y 10 mg): se emplea a dosis de 0,1 mg/kg con una duración de su efecto de 20 a 30 min.
Etapa transventilación. La decisión de emplear bloqueadores neuromusculares en esta etapa, como parte de la estrategia terapéutica, se basa, fundamental- mente, en parámetros clínicos que demandan estabilidad de los factores ventilatorios que no ha sido lograda a pesar de la sedación utilizada, se mani- fiesta por una respiración desincronizada que coloca al paciente en riesgo de generar altas presiones en las vías aéreas y pérdida de la intubación.
Por lo general, se puede lograr una buena ventilación con una buena sedación, pero, en caso contrario, es necesario utilizar los relajantes musculares con lo cual se aumentan los beneficios de la sedación al reducir el consumo de oxígeno, la producción de CO2, la generación de ácido láctico y disminuir el riesgo de barotrauma.
Se emplean intermitente, en forma de bolos, o en infusión continua que debe ser vigilada cada 4 a 6 h para evitar acumulación de droga. En general, se prefiere utilizarlos según la necesidad de parálisis muscular en pacientes inconscientes, ya que estos productos crean numerosas desventajas, entre las que se destacan la dificultad para evaluar el estado mental, el favorecer el desarrollo de trombosis venosa profunda y empeorar la atrofia muscular por desuso.
Mención aparte merece el desarrollo de miopatía, que puede ser ligera sin significación clínica, o impedir la separación del equipo, y obligar a recibir rehabi- litación muscular por varias semanas después de la VAM.
En el orden práctico se expresa por elevación de la creatinfosfoquinasa (CPK), aunque esta enzima está elevada en VAM prolongadas sin estar presente los sig- nos de miopatía. Esta complicación aparece con mayor frecuencia al emplear el vecuroninum y el atracurium (atribuido por algunos a su estructura esteroidea) y más aún si coincide con tratamiento corticoideo, así como otros factores miopáticos como la hipopotasemia, hipofosfatemia y altas dosis de agonistas beta-adrenérgicos. Se recomienda las siguientes acciones con carácter preventivo: empleo de estimuladores eléctricos musculares para valorar grado de relajación y evitar nue- vas dosis, controles periódicos de electrólitos en sangre y niveles de CPK, y no emplear dosis de esteroides superiores a 125 mg de 6-metilprednisolona (o equiva- lente) cada 6 h.
Si bien históricamente se han empleado agentes derivados del curare (tubocurarina), succinilcolina o pancuronium (para una parálisis de mayor tiempo de acción), la tendencia actual preconiza el empleo de los productos siguientes:
1. Atracurium (tracrium, ámpulas de 25 mg en 2,5 mL y 50 mg en 5 mL). Es un agente no despolarizante, virtualmente libre de efectos cardiovasculares, aun- que un bolo grande puede causar hipotensión mediante la liberación de histamina, que constituye una de sus principales desventajas, porque puede empeorar el broncospasmo; se metaboliza en su casi totalidad en el hígado y sus metabolitos son excretados por el riñón, por lo que su empleo en pacientes con compromiso de alguno de estos órganos es riesgoso.
2. Vecuronium (norcuron, ámpulas de 4 y 10 mg): se emplea a dosis de 0,1 mg/kg con una duración de su efecto de 20 a 30 min. Se continúa con infusión conti- nua o bolos de 1 a 5 mg/h.