El empleo de ventilación artificial se hace inminente, no solo para poder enfrentar las altas resistencias, sino también para ayudar a resolver el atrapamiento aéreo, ade- más de disponer de un volumen corriente adecuado y de facilidades para vigilar las presiones, oxigenación, volúmenes suministrados, etc.
Ventilación no invasiva. En algunos pacientes es posible emplear ventilación no invasiva tipo presión positiva continua (CPAP), con presión asistida, particularmente en aquellos pacientes cooperativos que no mejoran, o que, incluso, se encuentran peor, pero en los que no se presume una necesidad de intubación y VAM inmediata. Los principales objetivos a obtener son:
1. Disminuir la FR a menos de 25/min. 2. Lograr un VT igual o mayor que 7 mL/kg.
3. Provocar broncodilatación y expansión de las zonas atelectásicas y favorecer la solución de las secreciones endobronquiales.
4. Disminuir el esfuerzo muscular para ventilar.
Luego de colocar una sonda nasogástrica conectada a una baja presión de vacío para prevenir la insuflación del estómago, se prefijan valores de unos 4 a 7,5 cm de H2O, con una ventilación de 16 L/min. Ello puede brindar las ventajas siguientes: 1. Disminuir el índice de intubación endotraqueal.
2. Evitar los riesgos de la anestesia, sedación, relajación, riesgos de neumonía nosocomial, disminución de la incidencia de otitis y sinusitis.
3. Es muy bien aceptado por los pacientes al mantenerle su confort.
Algunos autores apoyan este método con la infusión continua de bicarbonato de sodio si se asocia al cuadro hemogasométrico una acidosis metabólica. Tiene como inconvenientes: 1. Riesgo de hiperinflación pulmonar.
2. Aumenta la disnea en algunos pacientes, fundamentalmente por sentimientos de claustrofobia.
3. Incremento de riesgo de broncoaspiración del contenido gástrico por insuflación del estómago.
4. Necrosis de la cara por presión de la careta facial.
5. Menor control del estado ventilatorio comparado con la VAM.
En general la ventilación no invasiva puede ser una opción si se presume una ventilación por cortos períodos en pacientes hipercápnicos que están te- niendo una buena respuesta al tratamiento, en los cuales no se vislumbra una necesidad inmediata de intubación y aplicación de VAM.
Ventilación invasiva. Luego que el paciente haya sido intubado se ajustan los controles de la VAM para mantener la PaO2 sobre 60 mm Hg y proveer cierto reposo para los músculos respiratorios en falla. Se determina un VT típico de 10 a 12 mL/kg a una FR relativamente baja de 10 a 12 respiraciones/ min (los músculos respiratorios no trabajaran bien con grandes volúmenes pulmonares, hiperinsuflación y flujo sanguíneo disminuido).
Con ello se liberan algunas de las ansiedades del paciente como “hambre de aire” y la lucha por respirar es mejor controlada.
Es bueno enfatizar que no existe un patrón ventilatorio único o normado, sino que, por el contrario, con relativa frecuencia es necesario modificar los parámetros para ajustarlos a las necesidades evolutivas de cada paciente. El modo asistido de ventilación tiene la ventaja de facilitar al paciente algún reposo mientras está en ventilación, y puede coincidir con sus necesidades respiratorias de forma más adecuada. Si el equipo dispone de ello, se prefiere emplear flujos decelerados que generan presiones más bajas en las vías aé- reas. Muchos de los pacientes con enfermedad obstructiva, toleran las VAM mejor si reciben un nivel de flujo inspiratorio relativamente alto, porque ello le facilita una espiración prolongada y un mejor vaciado para los pulmones hiperinflados. El modo ventilatorio carece de interés cuando el paciente está sedado y relajado, pero cuando ya el paciente realiza esfuerzos respiratorios, se hace necesario el análisis de cuál emplear; se recomienda el que resulte más familiar al operador.
En general la hiperventilación no es deseada por las modificaciones que provoca en el calibre de las vías aéreas y, por el contrario, la hipoventilación mecánica controlada puede brindar adecuada oxigenación (PaO2 superior a 60 mm Hg) y mantener el pico de la presión de las vías aéreas por debajo de 50 cm H2O; esta hipoventilación controlada se logra reduciendo:
1. Volumen corriente (VT) a los valores mínimos (de 8 a 10 mL/kg). 2. FR a 11 o 14/min.
3. Presión positiva al final de la espiración (PEEP) en 0 cm H2O. 4. Flujo inspiratorio de 100 L/min.
5. FIO2 en 1,0 (humidificado) para apoyar un descenso no muy rápido, en el período perintubación, de la PaCO2. Posteriormente, cuando el paciente se ha estabilizado, se reduce la FIO2 a niveles no tóxicos.
Si el volumen minuto (VE) necesario para mantener la PaCO2 y el pH en límites aceptables provoca presiones extremadamente altas en las vías aéreas, se
recomienda emplear bicarbonato de sodio para mantener el pH en límites acepta- bles (cercano a 7,25) con el menor VE (con una posible PaCO2 mayor) para ganar tiempo a que los corticoides, aminofilina y los agonistas beta-adrenérgicos comiencen a surtir los efectos deseados. Este tipo de ventilación solo podrá ser aplicada por personal experto.
Esta técnica tiene menos mortalidad que la reportada en la ventilación mecáni- ca (de 9 a 38 % menor), pero no está exenta de riesgos; se señala que la acidosis respiratoria que se puede desarrollar causa vasodilatación y edema cerebral, dis- minución de la contractilidad miocárdica, vasodilatación con circulación hiperdinámica y vasoconstricción pulmonar.
El control de límites de presiones no debe permitir que en vías aéreas se supe- ren los 80 cm H2O aún al precio de cierto escape de gases por la válvula pop-off siempre y cuando se garantice una mínima ventilación y se hayan aplicado medidas farmacológicas en cantidades acordes con esta crítica situación. Esta acción favo- rece la prevención del barotrauma.