Para darle continuidad a la etapa de intervención, a continuación se ofrecen los planes de cuidados estandarizados para la asistencia de enfermería en los pacien- tes con ahogamiento incompleto. Los planes de cuidados se encuentran estructurados por los diagnósticos de enfermería más frecuentes en esta entidad, las expectativas del paciente y los cuidados de enfermería específicos; además cada plan de cuidado termina con la evaluación de la respuesta del paciente, etapa final del proceso de atención de enfermería.
Diagnósticos de enfermería
Patrón respiratorio ineficaz relacionado con: 1. La disminución de la energía y expansión pulmonar. 2. El deterioro de la función de los músculos respiratorios. 3. La depresión del SNC.
4. Insensibilidad del centro respiratorio al dióxido de carbono. 5. Obstrucción traqueobronquial.
6. Ansiedad extrema.
Expectativas o resultados esperados:
El paciente evidenciará mejoría del patrón respiratorio alcanzando: 1. Frecuencia respiratoria adecuada:
a) Lactante menor de 1 año: 30 a 40 FR/min. b) Niño de 2- 8 años: 20 a 30 FR/min. c) Niño de 8-15 años: 16 a 20 FR/min. d) Adultos: 12-16 FR/min.
2. Expansibilidad torácica adecuada. 3. Ausencia de aleteo nasal (en niños). 4. Ausencia de ortopnea.
5. Ausencia de cianosis.
6. Valores gasométricos dentro de los límites de referencia. 7. Capacidad vital adecuada.
8. Radiografía de tórax sin alteraciones pleuropulmonares. Cuidados de enfermería:
1. Colocación del paciente en posición semisentado, no más de l2 h, luego iniciar de cúbito lateral derecho e izquierdo, movilización cada 2 h.
2. Comenzar la valoración de la función respiratoria cada l5 min. Luego cada 30 min hasta lograr la estabilización.
3. Colocación y valoración de la pulsoximetría cada 15 m.
4. Extracción de sangre arterial para realizar hemogasometría cada 1 h, luego cada 2 h hasta estabilización.
5. Si necesidad aplicar protocolo para ventilación mecánica invasiva o no invasiva (según criterio).
Si necesidad de ventilación mecánica:
1. Inicio de sedación y relajación en bolos o infusión continua con bomba de infu- sión.
2. Realizar intubación endotraqueal, mediante la colocación de TOT según edad, en adultos se recomienda el No. 8.
3. Instalación de ventilador mecánico (volumétrico o presión). Con el siguiente perfil ventilatorio:
a) Modo SIMV o AC. b) VT 4-8 mL/kg. c) FI02 100 % de inicio. d) PF 45 c.c. e) I.E. 1:2.8 f) PEEP 10 cm. g) Onda desacelerada.
4. Fijar adecuadamente los parámetros de alarma. 5. Incrementar protocolo para PEEP.
6. Valoración del patrón respiratorio, cada 15 min, frecuencia movimientos torácicos, uso de músculos accesorios, simetría torácica, respiración paradoja.
7. Auscultación torácica cada 15 min, valoración por segmentos, presencia de crepitantes, ubicación de otros ruidos anormales y sibilantes.
8. Valoración de aumento de presión de vías aéreas medias, aparición de auto PEEP.
9. Control de la presión del cuff cada 6 h (no exceder de 25 mm Hg.)
10. Control de la fijación del tubo cada 4 h. Debe estar marcada con cinta adhesiva la ubicación inicial.
11. Control de tubuladuras, humectación y calentamiento cada 6 h. 12. Control y valoración radiológica cada 12 h y luego cada 24 h.
Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con la alteración de la per- meabilidad de la membrana alvéolo-capilar pulmonar, el desequilibrio ventilación- perfusión y disminución de la distensibilidad pulmonar y los efectos de la hiperventilación o hipoventilación.
Expectativas o resultados esperados. El paciente evidenciará mejoría del intercambio gaseoso manteniendo la gasometría arterial próxima a los siguientes valores:
1. Ph 7,40-7.42.
2. PCO2 40-42 mm Hg. 3. HCO3 22-24 mm Hg.
4. PaO2 80-90 mm Hg con FiO2 de 50 %. Cuidados de enfermería
Ver los cuidados específicos relacionados en el diagnóstico de enfermería Pa- trón respiratorio ineficaz.
Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionada con la dificultad para eliminar secreciones, los efectos de la sedación y relajación, los efectos de la inmovilidad y los efectos de la intubación orotraqueal.
Expectativas o resultados esperados. El paciente mantendrá vías aéreas libres de secreciones.
Cuidados de enfermería:
1. Aspiración de secreciones empleando una técnica de succión que debe incluir un sistema cerrado, preoxigenación y manteniendo la PEEP.
2. Implementación y ejecución del programa de fisioterapia respiratoria. 3. Anotar características de las secreciones y enviar cultivos.
4. Control y valoración de ruidos respiratorios y controlar al paciente mediante la oximetría y el monitor cardíaco cada hora y cada vez que se aspire.
5. Aspiración de secreciones según necesidad y nunca después de la alimenta- ción.
Disminución del gasto cardíaco relacionado con el deterioro de la actividad mecánica y eléctrica del corazón secundario a los trastornos electrolíticos y metabólicos.
Expectativas o resultados esperados. El paciente mantendrá un gasto car-
díaco aceptable manifestado por una PVC por encima de 11 cm de H2O, PAM 80-90 mm Hg, FC 60-80/min, ausencia de gradiente térmico, adecuado llenado capilar.
Cuidados de enfermería:
1. Colocación del monitor cardíaco, con parámetros de alarma. 2. Preparación e instalación del PVC.
3. Medición del PVC cada 15 min.
5. Aplicación de sonda Foley según técnica. 6. Medición de orina horaria.
7. Anotar características de orina y hacer cultivo. 8. Balance hídrico cada 4 h.
9. Control y valoración de constantes vitales (PA, FR y FC).
10. Auscultación toráxica cada vez que se rete al paciente (posibilidad de incre- mento de crepitantes).
11. Control de hemoglobina.
12. Tener preparado el equipo para la colocación del catéter de Swan Ganz y monitor cardíaco.
13. Control de electrólitos según la frecuencia establecida.
14. Registro y valoración del ECG según la frecuencia establecida.
Alteración de la perfusión hística cerebral relacionada con las reacciones metabólicas en sangre, la vasoconstricción y disminución del flujo sanguíneo cere- bral, los efectos de la hipoxemia severa y el aumento de la presión parcial de dióxido de carbono en sangre.
Expectativas o resultados esperados. El paciente mantendrá una perfusión cerebral adecuada, logrando un adecuado nivel de conciencia.
Cuidados de enfermería:
1. Valorar el nivel de conciencia cada 15 min (detectar la presencia de somnolen- cia, confusión, obnubilación, creciente agitación o intranquilidad psicomotora). 2. Aplicar la escala de Glasgow para la valoración neurológica de los pacientes
en coma cada 15 min la primera hora, luego cada 30 min.
3. Valorar la función cardiovascular (el flujo sanguíneo cerebral no puede ser restablecido sin un gasto cardíaco efectivo).
4. Colocar al paciente en posición semisentado (Fowler a 30o ) si no existe
hipotensión arterial.
5. Controlar la glucemia, las convulsiones y la presencia de fiebre.
6. Control estricto de la oxigenación, ventilación y perfusión (pues la lesión neurológica es casi siempre provocada por la hipoxemia).
Alteraciones sensoperceptivas (visuales, auditivas, cinestésicas y táctiles) relacionadas con los efectos de la hipoxia, la estimulación o depresión del SNC y los efectos de la sedación.
Expectativas o resultados esperados. El paciente mantendrá una adecuada función sensoperceptiva, logrando un nivel de comunicación eficaz con el personal y familia.
Cuidados de enfermería:
1. Explicar al paciente sobre los procedimientos que se le van a realizar antes que se le inicie la sedación.
2. Siempre explicar al paciente lo que se le va a realizar a pesar de estar dormida. 3. Explicar a la familia la situación de su paciente y la necesidad de tratarlo como
4. Realizar un trabajo conjunto con el equipo y la familia (ver otros cuidados es- tablecidos en el diagnóstico de enfermería de la alteración de la perfusión hística). Ansiedad relacionada con los efectos de la irritabilidad neuromuscular, con el deterioro de la función cardiopulmonar,y de su integridad biológica , y con la per- cepción del deterioro de la función respiratoria y la pérdida de la integridad biológica. Expectativas o resultados esperados. El paciente disminuye ansiedad, expre- sando sentimientos de seguridad y tranquilidad.
Cuidados de enfermería:
1. Proporcionar ambiente tranquilo sin sobreestimulación, respetar los períodos de descanso.
2. Brindar apoyo psicológico durante los contactos con el paciente. 3. Proporcionar relajación.
4. Mantención de la sedación y relajación del paciente.
5. Aplicación de la técnica de relajación (masajes terapéuticos).
6. Interacción plena con la familia (en relación al bienestar del paciente y de su entorno familiar).
Riesgo de lesión pulmonar relacionado con las altas presiones durante la ventilación.
Expectativas o resultados esperados. El paciente se mantendrá sin signos de lesiones pulmonares agregadas.
Cuidados de enfermería:
1. Realizar auscultación torácica cada 1 h.
2. Revisión de las alarmas de alta presión en el VM y correlacionarlos en el tiempo, cada 2 h.
3. Disminución progresiva de la FiO2 según análisis gasométricos. 4. Tener preparado equipo de drenaje pleural.
5. Control y valoración radiológica cada 12 h las primeras 24 h, luego se realiza- rán con una frecuencia diaria.
6. Registro de todo cambio de parámetros del perfil de ventilación. 7. Evitar acciones que incrementen la presión intratorácica.
Riesgo de infección relacionada con los efectos de la vía vascular invasiva respiratoria, gástrica y urinaria, y la ingestión de agua contaminada, jugos gástricos. Expectativas o resultados esperados. El paciente debe mantenerse sin sig- nos y síntomas de infección; manifestado por la ausencia de hipertermia y cultivos negativos.
Cuidados de enfermería:
1. Control de temperatura cada 2 h.
2. Aspirar secreciones bronquiales para mantener la vía respiratoria permeable, evitando así que la acumulación de las secreciones favorezca la infección. 3. Cambios de corrugados cada 48 h.
4. Cultivos de los implementos usados en los procedimientos: corrugados, humidificador y trampas de agua.
5. Iniciar destete precoz.
6. Utilización de barreras de protección para curación de las zonas invadidas. 7. Curación de las zonas de venopunción según protocolo.
8. Llevar registros de los sondajes para el seguimiento de los cambios respectivos. 9. Iniciar dieta precoz y evitar el uso de bloqueadores H2 o antiácidos.
10. Aseo de cavidad oral cada 6 h.
11. Limpieza de la zona perineal en forma rigurosa. Evaluación
La evaluación del paciente con ahogamiento incompleto está centrada en la evaluación de la efectividad de las medidas generales, de la terapéutica farmacológica impuesta, de las respuestas del paciente a los cuidados de enfermería aplicados y la detección de complicaciones.
La evaluación de las respuestas del paciente en relación a los diagnósticos de enfermería se puede encontrar:
Evaluación (respuesta del paciente). El paciente evidencia mejoría del pa- trón respiratorio manifestado por FR adecuada, expansibilidad torácica adecuada, ausencia de aleteo nasal (en niños), ausencia de ortopnea, buena coloración de la piel (ausencia de cianosis), valores gasométricos dentro de los límites de referencia y radiografía de tórax sin alteraciones pleuropulmonares; se mantiene con vías aéreas libre de secreciones; alcanza un gasto cardíaco aceptable manifestado por una PVC por encima de 11 cm H2O, PAM 80-90 mm Hg, FC 60-80/min, ausencia de gradiente térmico y adecuado llenado capilar; logra una perfusión cerebral ade- cuada, manifestado por un adecuado nivel de conciencia; mantiene una adecuada función sensoperceptiva, manifestado por un nivel de comunicación eficaz con el personal y familia; expresa sentimientos de seguridad y tranquilidad; se mantiene sin signos de lesiones pulmonares agregadas y se mantiene sin signos y síntomas de infección. manifestado por ausencia de fiebre y cultivos con resultados negati- vos.
Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes en los pacientes con ahogamiento incom- pleto son:
A corto plazo pueden aparecer: neumotórax, neumomediastino, neumopericardio, neumonía y pulmón de shock.
La principal complicación a largo plazo es el daño neurológico: manifestado por lesión axonal difusa con deterioro de la cognisión, daño cerebral severo, cuadraplejía espástica, síndrome extrapiramidal, atrofia cortical y daño neuromuscular periférico.
Consideraciones finales
Los accidentes por inmersión constituyen una causa frecuente de muerte acci- dental; las victimas principalmente son los niños y adultos jóvenes, por lo general sanos, y casi 80 % son varones, la incidencia máxima se produce durante los meses cálidos del verano.
Las consecuencias de la inmersión pueden traer trastornos en los distintos órganos, como el pulmón, cerebro, corazón, riñón y en la sangre.
La intervención de enfermería en esta urgencia médica, se centran en la apli- cación de medidas generales, específicas y farmacológicas, en los distintos esce- narios (en el hogar, en el traslado, en el servicio de urgencia y en terapia intensiva); las cuales se planifican y ejecutan en el plan de cuidados.
Los profesionales de enfermería deben desarrollar adecuados conocimientos y habilidades que permitan valorar, diagnosticar, tratar y evaluar oportunamente a las personas que puedan experimentar un ahogamiento incompleto.
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