CONTROL DE LÍPIDOS

Cambiar a un análogo premezclado de la insulina

Recomendaciones

• En adultos que no toman estatinas es razonable solicitar un perfil de lípidos en el momento del diagnóstico de diabetes, en una evaluación médica inicial y cada cinco años a partir de entonces, o con más frecuencia si está indicado. E

• Solicitar un perfil de lípidos al comenzar el tratamiento con estatinas y periódicamente a partir de entonces, ya que puede ayudar a controlar la respuesta al tratamiento y la ad- herencia. E

• Para los pacientes con diabetes se deben re- comendar cambios en los hábitos de vida centrados en adelgazar (si está indicado); reducir el consumo de grasa saturada, grasa

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transaturada y colesterol; aumentar el consumo de ácidos grasos omega 3 en la dieta, fibras viscosas y estanoles/esteroles vegetales, y aumentar la actividad física para mejo- rar el perfil lipídico. A

• Intensificar el tratamiento sobre los hábitos de vida y optimizar el control de la glucemia en pacientes con niveles elevados de trigli- céridos (≥150 mg/dl [1,7 mmol/l]) o bajo colesterol HDL (<40 mg/dl [1,0 mmol/l] para hombres, <50 mg/dl [1,3 mmol/l] para mu- jeres). C

• Para pacientes con niveles de triglicéridos en ayunas ≥500 mg/dl (5,7 mmol/l), evaluar si existen causas secundarias de hipertrigliceridemia y considerar tratamiento médico para reducir el riesgo de pancreatitis. C • Para pacientes de todas las edades con dia-

betes y ECVAE, se debe añadir tratamiento de alta intensidad con estatinas al trata- miento para modificar los hábitos de vida. A • Para pacientes con diabetes <40 años con factores adicionales de riesgo de ECVAE, considerar estatinas en intensidad moderada o alta y tratamiento sobre los hábitos de vida. C

• Para pacientes con diabetes de 40-75 años sin factores adicionales de riesgo de ECVAE, considerar estatinas en intensidad moderada y tratamiento sobre los hábitos de vida. A

• Para pacientes con diabetes de 40-75 años con factores adicionales de riesgo de ECVAE, considerar estatinas en intensidad alta y tra- tamiento sobre los hábitos de vida. B • Para pacientes con diabetes de >75 años sin

factores adicionales de riesgo de ECVAE, considerar estatinas en intensidad moderada y tratamiento sobre los hábitos de vida. B • Para pacientes con diabetes >75 años con

factores adicionales de riesgo de ECVAE, considerar estatinas en intensidad moderada o alta y tratamiento sobre los hábitos de vida. B

• En la práctica clínica, los médicos pueden tener que ajustar la intensidad del tratamiento con estatinas según la respuesta individual del paciente a la medicación (p. ej., efectos secundarios, tolerancia y niveles de colesterol LDL). E

• Se ha mostrado que la incorporación de ezetimiba al tratamiento con estatinas de intensidad moderada proporciona un beneficio cardiovascular adicional comparado con el tratamiento con estatinas de intensidad moderada solo para pacientes con síndrome coronario agudo reciente con un colesterol LDL ≥50 mg/dl (1,3 mmol/l), y se lo debe considerar para estos pacientes A y también en aquellos con diabetes y antecedentes de ECVAE que no toleran el tratamiento con es- tatinas de intensidad alta. E

• No se ha mostrado que el tratamiento combinado (estatina/fibrato) mejore la evolu- ción de la ECVAE y en general no se lo recomienda. A Sin embargo, el tratamiento con estatina y fenofibrato se puede considerar para varones con un nivel de triglicéridos ≥204 mg/dl (2,3 mmol/l) y de colesterol HDL ≤34 mg/dl (0,9 mmol/l) a la vez. B • Se ha mostrado que el tratamiento combi-

nado (estatina/niacina) no proporciona una ventaja cardiovascular adicional sobre el tra-

tamiento con estatinas solas; puede aumentar el riesgo de ACV y en general no se lo re- comienda. A

• El tratamiento con estatinas está contraindi- cado durante el embarazo. B

Intervención sobre los hábitos de vida

La intervención sobre los hábitos de vida como el descenso de peso, el aumento de la actividad física y el tratamiento médico dietético permite que algunos pacientes disminuyan los factores de riesgo de ECVAE. La intervención dietética se debe realizar de acuerdo con la edad del paciente, el tipo de diabetes, el tratamiento farmacológico, los niveles de lípidos y los cuadros médicos. Las recomendaciones deben centrarse en la reducción del consumo de grasas saturadas, de colesterol y de grasas trans, y el aumento de estanoles/esteroles vegetales, ácidos grasos omega 3 y fibras viscosas (como avena, le- gumbres y cítricos). El control de la glucemia también puede mejorar los niveles plasmáticos de lípidos, particularmente en pacientes con triglicéridos muy elevados y mal control de la glucemia.

Tratamiento con estatinas Iniciar tratamiento con estatinas sobre la base del riesgo

En los pacientes con diabetes tipo 2, la pre- valencia de alteraciones lipídicas es mayor, lo que contribuye a que estos pacientes ten- gan alto riesgo de ECVAE. Diversos ensayos clínicos han demostrado los efectos benefi- ciosos del tratamiento farmacológico (estatinas) sobre las evoluciones de ECVAE en pacientes con y sin EC (44,45). Los análisis de los subgrupos de pacientes con diabetes en ensayos más grandes (46-50) y de aquellos realizados en pacientes con diabetes (51,52) mostraron una prevención primaria y secundaria de los eventos de ECVAE y de muerte por EC en pacientes con diabetes. Metanálisis que incluyeron datos de más de 18.000 pacientes con diabetes de 14 ensayos aleatorizados de tratamiento con estatinas (media de seguimiento: 4,3 años) demuestran una reducción proporcional del 9% en la mortalidad por cualquier causa y del 13% en la mortalidad vascular por cada mmol/l (39 mg/dl) de disminución en el colesterol LDL (53).

Como ocurre con los individuos sin diabetes, las disminuciones absolutas de las evoluciones de ECVAE (muerte por EC e IM no fatal) son mayores en personas con alto riesgo basal de ECVAE (ECVAE compro- bada, niveles muy elevados de colesterol

LDL o ambos), pero en general las ventajas del tratamiento con estatinas en personas con diabetes y riesgo moderado o incluso bajo de ECVAE resultan convincentes (54,55). Las estatinas son los fármacos de elección para bajar el colesterol LDL y pro- teger el corazón.

La mayoría de los ensayos de estatinas y evolución de la ECVAE examinaron dosis específicas de estatinas con respecto al placebo o a otras estatinas, en lugar de buscar objetivos específicos para el colesterol LDL (56), lo que sugiere que el inicio y la intensificación del tratamiento con estatinas puede basarse en el perfil de riesgo (Tabla 9.1 y Tabla 9.2).

Calculador de riesgo. El calculador de riesgo de ECVAE del American College of Cardiology/American Heart Association puede ser un instrumento útil para estimar la ECVAE a diez años (http://my.american heart.org). Como la diabetes en sí misma confiere un mayor riesgo de ECVAE, el calculador de riesgo tiene una utilidad limi- tada para evaluar el riesgo cardiovascular en personas con diabetes.

Edad 40-75 años

En pacientes de 40-75 años de edad con bajo riesgo y diabetes se debe considerar el tratamiento con estatinas de intensidad moderada además del dirigido a modificar los hábitos de vida. Los ensayos clínicos en pacientes de alto riesgo con mayor riesgo cardiovascular (p. ej., colesterol LDL ≥100 mg/dl [2,6 mmol/l], presión arterial elevada, tabaquismo, albuminuria y antecedentes familiares de ECVAE prematura) y ECVAE (57-59) han demostrado que un tratamiento más intensivo con dosis más altas de estatinas se traduce en una dismi- nución significativa de los eventos cardiovasculares. En todos estos pacientes se recomiendan estatinas de alta intensidad. Edad >75 años

Para adultos con diabetes >75 años de edad, existen datos limitados con respecto a los riesgos y beneficios del tratamiento con estatinas. Éste se debe personalizar sobre la base del perfil de riesgo. Las estatinas en dosis altas, si se toleran bien, toda- vía son apropiadas y se recomiendan para adultos mayores con ECVAE. El tratamiento con estatinas de alta intensidad también puede ser apropiado en adultos con diabetes >75 años con factores de riesgo adicionales de ECVAE. Sin embargo, en esta población se debe evaluar sistemática- mente el perfil de riesgo-beneficio y, si es necesario, se debe disminuir la dosis (p. ej.,

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intensidad alta o moderada). Véanse más detalles sobre las consideraciones clínicas de esta población particular en la Sección 11, “Adultos mayores”.

Edad <40 años y diabetes tipo 1 o sin ella

Existen muy pocos datos de ensayos clíni- cos sobre pacientes con diabetes tipo 2 menores de 40 años o para personas con diabetes tipo 1 de cualquier edad. En el estudio sobre protección cardiaca (Heart Pro- tection Study) (límite inferior de edad, 40 años), el subgrupo de ~600 pacientes con diabetes tipo 1 tuvo una disminución del riesgo proporcionalmente similar a la de los pacientes con diabetes tipo 2, aunque sin significación estadística (47). Si bien los datos no son definitivos, se deben considerar tratamientos similares con estatinas para pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2, sobre todo si se presentan otros factores de riesgo cardiovascular. Para un análisis adicional, consulte “Diabetes mellitus tipo 1 y enfer-

medad cardiovascular: una declaración científica de la American Heart Association y la American Diabetes Association” (60).

Se recomienda tratamiento de alta intensidad con estatinas para todos los pacientes con diabetes y ECVAE. Se debe considerar el tratamiento con una dosis moderada de estatinas si el paciente no tiene ECVAE pero sí factores de riesgo adicionales para ECVAE.

Tratamiento y control constantes con un panel de lípidos

En los adultos con diabetes, es razonable realizar un perfil de lípidos (colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéri- dos) en el momento del diagnóstico, en la evaluación médica inicial y al menos cada cinco años a partir de entonces. También se debe solicitar un panel de lípidos de in- mediato antes de iniciar el tratamiento con estatinas. Una vez que un paciente co- mienza a recibir una estatina, se pueden considerar análisis de colesterol LDL sobre

una base individual (p. ej., para controlar la adherencia y la eficacia). En los casos en que los pacientes cumplen con el tratamiento pero los niveles de colesterol LDL no responden, se recomienda el criterio clí- nico para determinar la necesidad y el momento oportuno de solicitar paneles de lípidos. En determinados pacientes, la dis- minución del colesterol LDL con estatinas es altamente variable, y esta respuesta no se comprende bien (61). Cuando las dosis máximas toleradas de estatinas no consi- guen bajar sustancialmente el colesterol LDL (disminución <30% con respecto al valor basal), no hay datos sólidos de que se deba administrar tratamiento combinado. Si hay efectos secundarios, los clínicos deben tratar de encontrar una dosis o una estatina alternativa que resulte tolerable. Hay datos que indican un beneficio incluso con dosis de estatinas extremadamente bajas, administradas menos de una vez por día (62).

Para pacientes con SCA de nueva apari- ción se debe considerar una mayor frecuencia de control del colesterol LDL. La mayor frecuencia de control del colesterol LDL también se puede considerar en adultos con hipercolesterolemia familiar homo- cigota, que requiere una disminución adicional del colesterol LDL.

Tratamiento combinado para disminuir el colesterol LDL Estatinas y ezetimiba

El IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial (IMPROVE-IT) fue un ensayo controlado de asignación aleatoria que comparó la incorporación de ezetimiba al tratamiento con sinvastatina frente a la sinvastatina sola. Los individuos tenían ≥50 años, habían experimentado un SCA dentro de los diez días previos y tenían un nivel de colesterol ≥50 mg/dl (1,3 mmol/l). En los pacientes con diabetes (27%) la com- binación de sinvastatina de intensidad moderada (40 mg) y ezetimiba (10 mg) mostró una disminución significativa de eventos cardiovasculares adversos mayores, con una reducción del riesgo absoluto del 5% (40% vs. 45%) y una disminución del RR del 14% (RR 0,86 [IC del 95%: 0,78-0,94]) sobre la sinvastatina de intensidad moderada (40 mg) sola (63). Por lo tanto, para personas que cumplen con los criterios de elegibilidad del IMPROVE-IT, se debe añadir ezetimiba al tratamiento con estatinas de intensidad moderada. Si bien no se estudiaron en forma explícita, estos resultados también pueden sugerir que se debe considerar la incorpora- ción de ezetimiba para cualquier paciente Tabla 9.1—Recomendaciones para el tratamiento con estatinas y tratamiento

combinado en personas con diabetes

<40 años Ninguno Ninguna

Factor(es) de riesgo de ECVAE** Moderada o alta

ECVAE Alta

40-75 años Ninguno Moderada

Factores de riesgo de ECVAE Alta

ECVAE Alta

SCA y colesterol LDL ≥50 mg/dl (1,3 mmol/l) o Moderada más en pacientes con antecedentes de ECVAE que ezetimiba no pueden tolerar estatinas en dosis altas

>75 años Ninguno Moderada

Factores de riesgo de ECVAE Moderada o alta

ECVAE Alta

SCA y colesterol LDL ≥50 mg/dl (1,3 mmol/l) o Moderada más ezetimiba en pacientes con antecedentes de ECVAE que

no pueden tolerar estatinas en dosis altas

*Además del tratamiento para modificar los hábitos de vida. **Los factores de riesgo de ECVAE incluyen colesterol LDL ≥100 mg/dl (2,6 mmol/l), presión arterial elevada, tabaquismo, enfermedad renal crónica, albuminuria y antecedentes familiares de ECVAE prematura.

Intensidad de estatina

Edad Factores de riesgo recomendada*

Tabla 9.2—Tratamiento con estatinas de intensidad alta y moderada

Atorvastatina 40-80 mg Atorvastatina 10-20 mg Rosuvastatina 20-40 mg Rosuvastatina 5-10 mg Simvastatina 20-40 mg Pravastatina 40-80 mg Lovastatina 40 mg Fluvastatina LE 80 mg Pitavastatina 2-4 mg

*Dosis 1 vez/día. LE, liberación extendida. Tratamiento con estatinas de intensidad alta (disminuye el colesterol LDL ≥50%)

Tratamiento con estatinas de intensidad moderada (disminuye el colesterol LDL de 30% a <50%)

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con diabetes y antecedentes de ECVAE que no puede tolerar tratamiento con estatinas de alta intensidad.

Estatinas e inhibidores de PCSK9 Ensayos controlados con placebo que evaluaron la incorporación de los nuevos inhibidores de PCSK9, evolocumab y aliro- cumab, a dosis máximamente toleradas de tratamiento con estatinas en pacientes con alto riesgo de ECVAE demostraron un promedio de disminución del colesterol LDL de entre el 36% y el 59%. Por lo tanto, estos agentes se pueden considerar como tratamiento coadyuvante para pacientes con diabetes con alto riesgo de ECVAE que re- quieren una disminución adicional del colesterol LDL, o que lo necesitan pero no toleran el tratamiento con estatinas de alta intensidad (64,65). Es importante observar que se desconocen los efectos de esta nueva clase de agentes sobre las evoluciones de ECVAE ya que los estudios de fase 4 se encuentran en curso.

Tratamiento de otras fracciones de lipoproteínas u objetivos

La hipertrigliceridemia se debe abordar con cambios en la dieta y en los hábitos de vida, incluida la abstinencia del alcohol (66). La hipertrigliceridemia grave (>1000 mg/dl) puede justificar el tratamiento farmacoló- gico (derivado del ácido fíbrico o aceite de pescado) para disminuir el riesgo de pancreatitis aguda.

Los valores bajos de colesterol HDL, que frecuentemente se asocian con niveles elevados de triglicéridos, son el patrón de dis- lipidemia más prevalente en personas con diabetes tipo 2. Sin embargo, los datos que avalan la administración de fármacos diri- gidos a estas fracciones lipídicas son sustancialmente menos sólidos que los encontrados para el tratamiento con estatinas (67). En un gran ensayo realizado en pacientes con diabetes, el fenofibrato no consiguió disminuir las evoluciones cardiovasculares totales (68).

Tratamiento combinado Estatina y fibrato

El tratamiento combinado (estatina y fibrato) se asocia con aumento del riesgo de que se alcancen niveles anormales de transaminasas y se produzca miositis o rabdomiólisis. El riesgo de rabdomiólisis es más frecuente con dosis más altas de estatinas y con insuficiencia renal, y parece ser más alto cuando las estatinas se combinan con genfibrozilo (en comparación con fenofibrato) (69).

En el estudio ACCORD, en pacientes con

con estatinas con 91.140 participantes mostró una razón de probabilidades (odds ratio) de 1,09 para un nuevo diagnóstico de diabetes, de modo que (en promedio) el tratamiento de 255 pacientes con estatinas durante cuatro años dio como resul- tado un caso adicional de diabetes, al mismo tiempo que previno 5,4 eventos vasculares en esos 255 pacientes (73). Estatinas y función cognoscitiva Una revisión sistemática reciente de las bases de datos de vigilancia poscomercia- lización de la FDA, de ensayos controlados de asignación aleatoria y de estudios de cohorte, de casos y controles y transversa- les que evaluaron la cognición en pacientes tratados con estatinas observó que los datos publicados no muestran un efecto adverso de las estatinas sobre la cognición. Por lo tanto, la inquietud acerca de que las estatinas podrían causar disfunción cognoscitiva o demencia no deben impedir su administración a individuos con diabetes en alto riesgo de ECVAE (75).

In document Diaberes Care Feb 2017_ADA (página 85-88)