OBJETIVOS GLUCÉMICOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

Definición estándar de alteraciones de la glucosa

La hiperglucemia en pacientes ingresados se define como niveles de glucosa en sangre >140 mg/dl (7,8 mmol/l). Los niveles de glu- cemia que superan persistentemente este valor pueden requerir modificaciones de la

dieta o un cambio en las medicaciones que causan hiperglucemia. Un valor de A1C ≥6,5% (48 mmol/mol) en la hospitalización sugiere que la diabetes precede a la hospi- talización (véase Sección 2, “Clasificación y diagnóstico de la diabetes”). Anteriormente, la hipoglucemia en pacientes hospitalizados se ha definido como una glucemia <70 mg/dl (3,9 mmol/l), y la hipoglucemia grave, como <40 mg/dl (2,2 mmol/l) (14). Sin em- bargo, ahora la American Diabetes Associa- tion (ADA) define la hipoglucemia clínica- mente significativa como valores de glucosa <54 mg/dl (3,0 mmol/l), y la hipoglucemia grave, como la asociada a un deterioro cog- nitivo grave independientemente del nivel de glucemia (véanse detalles adicionales sobre los nuevos criterios para hipogluce- mia en la Sección 6, “Objetivos glucémicos”) (15). Un nivel de glucemia ≤70 mg/dl se con- sidera un valor de alerta y se puede utilizar como un umbral para nuevos ajustes en los regímenes de insulina.

Control glucémico moderado frente a riguroso

Un metanálisis de más de 26 estudios, in- cluido el Normoglycemia in Intensive Care Evaluation-Survival Using Glucose Algo- rithm Regulation (NICE-SUGAR), mostró tasas más altas de hipoglucemia grave (glu- cemia <40 mg/dl) y mortalidad en cohortes controladas de modo riguroso frente a mo- derado (16). Esta evidencia ha establecido nuevos estándares: iniciar el tratamiento con insulina para la hiperglucemia persis- tente a partir de un umbral de ≥180 mg/dl (10,0 mmol/l). Una vez que se ha iniciado el tratamiento con insulina, se recomienda un objetivo de glucosa de 140-180 mg/dl (7,8- 10,0 mmol/l) para la mayoría de los pacien- tes gravemente enfermos y para aquellos sin enfermedad grave. Para algunos pacien- tes seleccionados pueden ser apropiados objetivos más estrictos, como <140 mg/dl (<7,8 mmol/l), siempre y cuando esto pueda conseguirse sin hipoglucemia significativa. Por el contrario, pueden ser aceptables in- tervalos de glucosa más altos en pacientes con enfermedad terminal o en aquellos con enfermedades asociadas graves, como tam- bién en los que se encuentran en contextos de atención médica donde no es factible el control frecuente de la glucosa o la supervi- sión por parte de una enfermera.

El criterio clínico combinado con una eva- luación constante del estado clínico del pa- ciente, incluidos los cambios en la tra- yectoria de las mediciones de glucosa, la gravedad de la enfermedad, el estado nutri- cional o el consumo simultáneo de medica- ciones que pueden afectar los niveles de

glucosa (p. ej., glucocorticoides) deben in- corporarse a las decisiones cotidianas con respecto a las dosis de insulina (2). Monitorización de la glucemia a la cabecera del paciente

Indicaciones

En el paciente que ingiere alimentos, el con- trol de la glucosa se debe realizar antes de las comidas. En el paciente que no come, se aconseja un control de la glucosa cada 4-6 h (2). Para pacientes que reciben insulina in- travenosa se necesitan mediciones más fre- cuentes, con separaciones de entre 30 min y 2 h. Se deben establecer normas de segu- ridad para el control de la glucemia que pro- híban compartir dispositivos de punciones digitales, lancetas y agujas (17).

Medidores en el punto de asistencia Los medidores en el punto de asistencia (PdA) tienen limitaciones para medir la glu- cemia. La Administración de Medicamentos y Alimentos estadounidense (FDA, su sigla en inglés) tiene normas para los medidores de glucemia utilizadas por legos, pero se ha cuestionado si estos criterios son apropia- dos, especialmente en el hospital y para las lecturas de glucemia baja (18). Se han ob- servado discrepancias importantes entre muestras plasmáticas capilares, venosas y arteriales en pacientes con concentraciones bajas o altas de hemoglobina y con hipo- perfusión. Cualquier resultado de glucosa que no se correlaciona con el estado clínico del paciente debe confirmarse mediante análisis convencionales de laboratorio de glucosa. La FDA ha establecido una catego- ría separada para los medidores de glucosa en el PdA para su uso en instituciones de atención médica, y ha publicado una guía sobre el empleo hospitalario con normas más estrictas (19). Antes de elegir un dispo- sitivo para su uso en el hospital, se debe considerar si se encuentra aprobado y si es preciso.

Control continuo de la glucosa El control continuo de la glucosa (CCG) pro- porciona mediciones frecuentes de los nive- les de glucosa intersticial, como también la orientación y la magnitud de las tendencias de la glucosa, lo que puede ofrecer una ven- taja sobre los análisis de glucosa en el PdA para detectar y reducir la incidencia de hi- poglucemia. Varios estudios en pacientes hospitalizados han mostrado que el CCG no mejoró el control de la glucosa, pero que detectó más eventos hipoglucémicos que los análisis en el PdA. No obstante, una revi- sión reciente ha recomendado no utilizar

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CCG en adultos hospitalizados hasta que se disponga de más datos sobre su seguridad y su eficacia (20).

Agentes antihiperglucémicos en pacientes hospitalizados

En la mayoría de las situaciones clínicas del hospital, la insulina es el tratamiento prefe- rido para controlar la glucemia (2). Sin em- bargo, en ciertas circunstancias, puede ser apropiado continuar con los regímenes para el hogar que incluyan medicaciones antihi- perglucémicas orales (21). Si se suspenden las medicaciones orales en el hospital, debe haber un protocolo para reanudarlas 1-2 días antes del alta. Las plumas de insulina están sujetas a una advertencia de la FDA debido al potencial de enfermedades transmitidas por la sangre, y se debe tener cuidado de se- guir las indicaciones del prospecto que indi- can “Para su uso en un solo paciente”.

Tratamiento con insulina Contexto de atención crítica En el contexto de la atención crítica, se ha mostrado que la infusión de insulina intrave- nosa continua es el mejor método para al- canzar los objetivos glucémicos. Las infu- siones de insulina intravenosa se deben ad- ministrar sobre la base de protocolos escritos o informáticos convalidados, que permitan realizar ajustes predefinidos en la velocidad de infusión de la insulina de acuerdo con las fluctuaciones glucémicas y la dosis de insulina (2).

Fuera de la atención crítica

Fuera de las unidades de atención crítica, se recomiendan regímenes programados de insulina para tratar la hiperglucemia en pa- cientes con diabetes. Los regímenes que uti- lizan análogos de la insulina e insulina humana permiten un control glucémico si- milar en el contexto hospitalario (22).

La administración de insulina subcutánea de acción rápida o breve antes de las comi- das, o cada 4-6 h si no se suministran comi- das o si el paciente está recibiendo nutrición enteral/parenteral, se indica para corregir la hiperglucemia (2). Un régimen basal más in- sulina de corrección en bolo es el trata- miento preferido para pacientes sin enfermedad grave con mala ingesta oral o que no toman nada por esta vía. Un régi- men de insulina con componentes basales, nutricionales y de corrección es el trata- miento de elección para pacientes hospita- lizados sin enfermedad grave con buena ingesta nutricional.

Si el paciente está comiendo, las inyeccio- nes de insulina deben coincidir con las co-

midas. En estos casos se debe realizar una prueba de glucosa en el PdA inmediata- mente anterior a las comidas. Si la ingesta oral es mala, es más seguro administrar la in- sulina de rápida acción inmediatamente después de que el paciente come o contar los carbohidratos y cubrir la cantidad inge- rida (22).

Un ensayo controlado de asignación ale- atoria ha mostrado que el tratamiento en bolo basal mejora el control de la glucemia y disminuye las complicaciones hospitala- rias en comparación con la insulina en es- cala móvil en pacientes con diabetes tipo 2 sometidos a cirugía general (23). Se des- alienta enfáticamente el uso prolongado de insulina en escala móvil en el contexto de una hospitalización (2,11).

Si bien hay evidencia para el uso de for- mulaciones de insulina premezclada en el contexto ambulatorio (24), un estudio re- ciente en pacientes hospitalizados de trata- miento con NPH/regular 70/30 frente al de bolo basal mostró un control glucémico si- milar pero aumentó significativamente la hi- poglucemia en el grupo que recibía insulina premezclada. Por lo tanto, no se recomien- dan los regímenes de insulina premezclada para uso sistemático en hospitales. Diabetes tipo 1

Para pacientes con diabetes tipo 1, dosificar la insulina exclusivamente sobre la base de los niveles de glucosa preprandial no tiene en cuenta los requerimientos de insulina basal ni el consumo calórico, lo que au- menta los riesgos de hipoglucemia e hiper- glucemia y puede conducir a cetoacidosis diabética (CAD). Típicamente, los programas de dosis de insulina basal se basan en el peso corporal, con algunos datos que indi- can que los pacientes con insuficiencia renal deben recibir dosis más bajas (25). Transición de la insulina intravenosa a subcutánea

Cuando se suspende la insulina intravenosa, un protocolo para la transición se asocia con menor morbilidad y costes más bajos de la atención (26), y por lo tanto se lo reco- mienda. Un paciente con diabetes tipo 1 o tipo 2 que está realizando la transición a in- sulina subcutánea ambulatoria debe recibir insulina basal subcutánea 1-2 h antes de suspender la insulina intravenosa. Se ha mostrado que la conversión a insulina basal a 60-80% de la dosis diaria de infusión es efi- caz (2,26,27). Para pacientes que continúan regímenes con insulina concentrada en el contexto ambulatorio, es importante asegu- rar la dosificación correcta utilizando una pluma y un cartucho individuales para cada

paciente, la supervisión meticulosa de un farmacéutico de la dosis administrada, u otros medios (28,29).

Tratamientos sin insulina

La seguridad y la eficacia de los tratamientos antihiperglucémicos sin insulina en el con- texto hospitalario es un campo de investiga- ción activa. Un ensayo piloto con asignación aleatoria reciente en pacientes de medicina general y quirúrgicos comunicó que un in- hibidor de la dipeptidil peptidasa-4, solo o en combinación con insulina basal, tuvo buena tolerabilidad y permitió un control de la glucosa y una frecuencia de hipoglucemia similares a los del régimen en bolo basal (30). Sin embargo, un boletín reciente de la FDA afirma que los profesionales deben conside- rar interrumpir la saxagliptina y la alogliptina en personas con insuficiencia cardiaca (31). Una revisión de medicaciones antihiperglu- cémicas concluyó que los agonistas del re- ceptor del péptido similar al glucagón 1 son prometedores en el contexto hospitalario (32); sin embargo, se esperan los resultados de ensayos controlados de asignación alea- toria que comprueben su seguridad y efica- cia (33). Además, los síntomas gastro- intestinales asociados con los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 pueden constituir un problema en el con- texto hospitalario.

Con respecto a los inhibidores del trans- portador de sodio-glucosa 2 (SGTL2) la FDA incluye advertencias acerca de CAD y uro- sepsis (34), infecciones urinarias y daño renal (35) en los prospectos de los fármacos. Una revisión reciente sugirió que se eviten los in- hibidores del SGLT2 en la enfermedad grave, cuando hay cuerpos cetónicos y durante un ayuno prolongado o un procedimiento qui- rúrgico (3). Hasta que se establezcan la segu- ridad y la eficacia, no se pueden recomendar los inhibidores del SGLT2 para su administra- ción sistemática en hospitales.

HIPOGLUCEMIA

Los pacientes con o sin diabetes pueden ex- perimentar hipoglucemia en el contexto hospitalario. Si bien la hipoglucemia se aso- cia con mayor mortalidad, puede constituir el indicador de una enfermedad de base y no la causa de la mayor mortalidad. Sin em- bargo, hasta que se compruebe que no es causal, resulta prudente evitar la hipogluce- mia. A pesar de que la mayoría de los even- tos de hipoglucemia en los pacientes hospitalizados se pueden evitar, es más pro- bable que las instituciones dispongan de protocolos de enfermería para el trata- miento de la hipoglucemia y no para su pre- vención, cuando ambos son necesarios.

Diabetes Care, edición en español • Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017

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Cada hospital o sistema de hospitales debe adoptar e implementar un protocolo para la prevención y el tratamiento de la hi- poglucemia. Debe haber un protocolo es- tandarizado en todo el hospital, iniciado por personal de enfermería, para tratar la hipo- glucemia con el fin de abordar inmediata- mente los niveles de glucemia ≤70 mg/dl [3,9 mmol/l], como también planes perso- nalizados para prevenir y tratar la hipoglu- cemia en cada paciente. Un informe de consenso de la ADA sugirió que se revise el régimen general de tratamiento de un paciente cuando se identifica un valor de glucemia <70 mg/dl (3,9 mmol/l), porque muchas veces estas lecturas pronostican hipoglucemia grave inminente (2). Los eventos de hipoglucemia en el hospital se deben documentar en la historia clínica y controlar (2).

Eventos desencadenantes

Los desencadenantes de hipoglucemia ya- trogénica son la reducción repentina de la dosis de corticoides, reducción de la inges- tión oral, vómitos, nuevo estado de incapa- cidad para ingerir alimentos, momento inapropiado para administrar insulina de corta acción en relación con las comidas, menor velocidad de infusión de dextrosa in- travenosa, interrupción inesperada de la nu- trición oral enteral o parenteral y alteración de la capacidad del paciente para comuni- car los síntomas.

Pronosticadores de hipoglucemia En un estudio, el 84% de los pacientes con un evento de hipoglucemia grave (<40 mg/dl [2,2 mmol/l]) tuvieron un evento previo de hi- poglucemia (<70 mg/dl [3,9 mmol/l]) durante la misma hospitalización (36). En otro estu- dio de eventos hipoglucémicos (<50 mg/dl [2,8 mmol/l]), el 78% de los pacientes reci- bían insulina basal, con una incidencia de hi- poglucemia que alcanzaba su máximo entre la medianoche y las 6 de la mañana. Pese al reconocimiento de la hipoglucemia, al 75% de los pacientes no se le había cambiado su dosis de insulina basal antes de la siguiente administración de insulina (37).

Prevención

Las fuentes habituales de hipoglucemia ya- trogénica que se pueden prevenir son pres- cripción incorrecta de medicaciones hipo- glucémicas, manejo inadecuado del primer evento de hipoglucemia y desajuste entre la alimentación y la insulina, a menudo rela- cionado con una interrupción inesperada de la nutrición. Estudios de tratamientos preventivos “agrupados”, incluidos la vigilan- cia activa de las desviaciones glucémicas y

un abordaje interdisciplinario orientado por datos para el tratamiento de la glucemia, mostró que los eventos de hipoglucemia en el hospital se pueden prevenir. En compara- ción con los valores basales, dos de estos estudios observaron que los eventos hipo- glucémicos disminuían del 56% al 80% (38,39). La Comisión conjunta recomienda que se evalúen todos los eventos hipoglu- cémicos para determinar una causa de base, y que los eventos se agreguen y se revisen para abordar problemas sistémicos. TRATAMIENTO MÉDICO DIETÉTICO EN EL HOSPITAL Los objetivos del tratamiento médico dieté- tico en el hospital son brindar las calorías adecuadas para satisfacer las demandas metabólicas, optimizar el control de la glu- cemia, abordar las preferencias personales respecto de los alimentos y organizar un plan para el alta. Pese a ello, la ADA no avala ningún plan dietético único ni ningún por- centaje específico de macronutrientes, y ya no debería utilizarse la expresión “dieta ADA”. Las recomendaciones actuales sobre nutrición aconsejan la personalización ba- sada en objetivos terapéuticos, parámetros fisiológicos y uso de medicamentos. Mu- chos hospitales prefieren planes uniformes de alimentación con carbohidratos, ya que éstos facilitan la tarea de combinar la dosis prandial de insulina con la cantidad de car- bohidratos consumidos (40). Con respecto al tratamiento dietético enteral, las fórmulas específicas para la diabetes parecen ser su- periores a las convencionales para controlar la glucosa posprandial, la A1C y la respuesta a la insulina (41).

Cuando los temas relacionados con la nu- trición en el hospital son complejos, un nu- tricionista diplomado, con buenos cono- cimientos y aptitudes sobre tratamiento médico dietético, puede formar parte del equipo individual en la hospitalización. Esta persona debe ser la responsable de integrar la información sobre la situación clínica del paciente, la planificación de las comidas y los hábitos de vida, y de establecer objetivos te- rapéuticos realistas después del alta. Las ór- denes también indican que se debe coordinar la administración de alimentos con la cobertura de insulina nutricional, ya que a menudo su variación genera la posi- bilidad de eventos hiperglucémicos e hipo- glucémicos.

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