HIPERTENSIÓN/CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

9. ENFERMED AD C ARDIO V ASCUL AR Y M ANE JO DEL RIESGO

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• Para pacientes tratados con un inhibidor de la ECA, un antagonista del receptor de la an- giotensina o un diurético, se deben contro- lar los niveles de creatinina sérica/volumen de filtración glomerular estimado y de pota- sio sérico. B

• Para pacientes con presión arterial >120/80 mm Hg, la intervención sobre los hábitos de vida para controlar la hipertensión consiste en adelgazar si el paciente tiene obesidad o sobrepeso; un patrón dietético según el es- tudio Dietary Approaches to Stop Hyperten- sion (DASH) que incluya menor consumo de sodio y mayor de potasio; moderar la inges- tión de alcohol, y aumentar la actividad fí- sica. B

La hipertensión, definida como una pre- sión arterial sostenida ≥140/90 mm Hg, es una enfermedad asociada frecuente de la diabetes tipo 1 y tipo 2. La prevalencia de hipertensión depende del tipo de diabe- tes, la edad, el sexo, el IMC y la raza/el ori- gen étnico. También es uno de los prin- cipales factores de riesgo para ECVAE y complicaciones microvasculares. En la dia- betes tipo 1, la hipertensión suele ser el re- sultado de la nefropatía diabética de base, mientras que en la diabetes tipo 2 suele coexistir con otros factores de riesgo car- diometabólico. Consultar más detalles en la declaración de postura de la American Diabetes Association (ADA) “Diabetes e hipertensión” (5).

Detección sistemática y diagnóstico La medición de PA debe realizarla un indi- viduo capacitado y seguir las recomenda- ciones establecidas para la población general: determinación en posición sen- tado, con los pies en el suelo y el brazo a la altura del corazón, tras 5 minutos de re- poso. El tamaño del manguito debe ser el apropiado para la circunferencia del brazo. Los valores elevados se deben confirmar otro día. Los cambios posturales en la PA y el pulso pueden ser un indicio de neuropa- tía autonómica y, por lo tanto, requerir el ajuste de los objetivos de la PA.

La automonitorización de la presión en el domicilio y el control ambulatorio du- rante 24 horas pueden ofrecer pruebas adicionales de la hipertensión “de bata blanca” y “enmascarada”, y de otras discre- pancias entre la PA en la consulta y la “real”. Estudios de individuos sin diabetes han mostrado que las mediciones en el domi- cilio pueden correlacionarse mejor con el riesgo de ECVAE que las realizadas en la consulta (6,7). Pese a ello, la mayoría de las ventajas del tratamiento de la hipertensión en personas con diabetes se basan en me- diciones realizadas en la consulta.

Objetivos del tratamiento

Los análisis epidemiológicos muestran que la PA >115/75 mm Hg se asocia con tasas más altas de eventos cardiovasculares y de mortalidad en individuos con diabetes (8). Los ensayos clínicos de asignación aleatoria han demostrado la utilidad (disminución de los eventos de EC, ACV y nefropatía diabé- tica) de reducir la PAS a <140 mm Hg y la PAD a <90 mm Hg en individuos con diabe- tes (9,10). Existen pocos datos de ensayos clínicos previamente especificados que in- diquen beneficios con objetivos más bajos de presión arterial sistólica (PAS) o de pre- sión arterial diastólica (PAD) (11). Un meta- nálisis de ensayos aleatorizados de adultos con diabetes tipo 2 que comparó objetivos intensivos de PA (límite superior de 130 mm Hg de PA sistólica y 80 mm Hg de PA diastó- lica) con los objetivos convencionales (lí- mite superior de 140-160 mm Hg de PA sistólica y 85-100 mm Hg de PA diastólica) no encontró una disminución significativa de la mortalidad o del IM no fatal. Hubo una reducción estadísticamente significativa del 35% en el riesgo relativo (RR) de ACV con los objetivos intensivos, pero la disminución de riesgo absoluta fue sólo del 1%, y los obje- tivos intensivos se asociaron con mayor riesgo de eventos adversos como hipoten- sión y síncope (12).

Ensayos controlados de asignación aleatoria de control intensivo frente a convencional de la presión arterial

Considerando la relación epidemiológica entre menor PA y mejores evoluciones clí- nicas a largo plazo, se llevaron a cabo dos ensayos de referencia, Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) y Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation-Blood Pressure (ADVANCE-BP) con el fin de examinar el beneficio de un control más riguroso de la PA en pacientes con diabetes tipo 2. Otros estudios, como el ensayo Systolic Blood Pressure Interven- tion Trial (SPRINT) y el Hypertension Opti- mal Treatment (HOT), también examinaron los posibles beneficios del control inten- sivo frente al convencional, aunque la im- portancia de sus resultados para las personas con diabetes no está tan clara. ACCORD. El ensayo ACCORD examinó si, en pacientes con diabetes tipo 2 en alto riesgo de ECVAE, una PAS <120 mm Hg proporciona mayor protección cardiovas- cular que un nivel de PAS de 130-140 mm Hg (13). El estudio no encontró un benefi- cio en el criterio primario de valoración (IM

no fatal, ACV no fatal y muerte cardiovas- cular) al comparar el tratamiento intensivo de la PA (PA intensivo; objetivo <120 mm Hg, promedio de PA alcanzada 119/64 mm Hg con 3,4 medicaciones) con el trata- miento convencional (PA convencional; promedio de PA alcanzada 143/70 mm Hg con 2,1 medicaciones). Sin embargo, en un análisis de seguimiento se observó una fuerte interacción entre el control de la glucemia y el de la presión arterial. En com- paración con el grupo de control conven- cional de la glucemia/convencional de la PA en el ensayo de presión arterial, los gru- pos de PA intensivo/glucemia intensivo, PA intensivo/glucemia convencional y PA con- vencional/glucemia intensivo mostraron beneficios para reducir el riesgo de enfer- medad cardiovascular mayor (14). El ACV disminuyó significativamente en los gru- pos de tratamiento intensivo de la PA, pero el grupo PA intensivo/glucemia intensivo no mostró signos de un beneficio gradual en comparación con cualquiera de las in- tervenciones intensivas por su cuenta (14). Por ende, un control más intensivo de la presión arterial puede ser razonable en ciertos pacientes motivados, como los par- ticipantes del ACCORD (40-79 años con an- tecedentes de enfermedad cardiovascular o múltiples factores de riesgo cardiovascu- lar), quienes han sido educados acerca de la mayor carga de tratamiento, los efectos secundarios y los costes de un control más intensivo de la presión arterial, y para pa- cientes que prefieren disminuir su riesgo de ACV más allá de lo que puede lograrse a través de la atención convencional. ADVANCE. En el ADVANCE, la rama de in- tervención activa sobre la PA (un solo com- primido, combinación de perindopril e indapamida en dosis fija) mostró una dis- minución significativa en el riesgo del cri- terio de valoración compuesto (evento macrovascular o microvascular mayor), como también reducciones significativas en el riesgo de muerte por cualquier causa y de muerte por causas cardiovasculares (15). La PA basal en los participantes del es- tudio fue 145/81 mm Hg. En comparación con el grupo de placebo, los pacientes tra- tados con un solo comprimido, la combi- nación de perindopril e indapamida en dosis fija, experimentaron un promedio de disminución de 5,6 mm Hg en la PAS y de 2,2 mm Hg en la PAD. La presión arterial final en el grupo tratado fue 136/73 mm Hg, algo menor al control intensivo o riguroso alcanzado en el ACCORD. El seguimiento a seis años recientemente publi- cado del ensayo ADVANCE, el ADVANCE-Post-Trial

Diabetes Care, edición en español • Volumen 18, Suplemento 1, febrero de 2017

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Observational Study (ADVANCE-ON), co- municó que las disminuciones en el riesgo de muerte por cualquier causa y en el riesgo de muerte por causas cardiovascu- lares en el grupo de intervención estuvie- ron atenuadas, pero se mantuvieron significativas (16).

HOT. El ensayo Hypertension Optimal Tre- atment (HOT) incluyó a pacientes con dia- betes y sin ella y comparó los objetivos de PAD de ≤90, ≤85 y ≤80 mm Hg. Los análisis a posteriori observaron un beneficio car- diovascular con objetivos más intensivos en la subpoblación con diabetes (17). Los resultados del ensayo HOT, en conjunto con los datos de más alta calidad del ACCORD y el ADVANCE, avalan las reco- mendaciones actuales de alcanzar niveles de presión arterial <140/90 mm Hg, con objetivos más bajos en pacientes seleccio- nados.

SPRINT. El Systolic Blood Pressure Inter- vention Trial (SPRINT) fue un ensayo mul- ticéntrico, de asignación aleatoria contro- lado que comparó dos estrategias para tra- tar la PAS con el objetivo convencional <140 mm Hg o un objetivo intensivo de <120 mm Hg; los criterios primarios de va- loración fueron IM, SCA, ACV, insuficiencia cardiaca y muerte por enfermedad cardio- vascular. Los pacientes asignados al obje- tivo intensivo de PAS de <120 mm Hg, comparado con un objetivo de PAS de 140 mm Hg, tuvieron un RR de eventos cardio- vasculares casi un tercio menor y de muerte casi un cuarto menor, aunque au- mentaron los riesgos de alteraciones elec- trolíticas y de lesión renal aguda (18). Cabe observar que los pacientes con diabetes fue- ron excluidos de participar en este ensayo, por lo cual los resultados no tuvieron impli- caciones directas para el tratamiento de la presión arterial en pacientes con diabetes. Presión arterial sistólica

Los datos que indican que la PAS >140 mm Hg es perjudicial son irrefutables, lo que sugiere que los médicos deben iniciar y ajustar rápidamente el tratamiento para al- canzar y mantener una PAS <140 mm Hg en la mayoría de los pacientes. Para algu- nos individuos, son apropiados objetivos más bajos de PAS cercanos a 130 mm Hg. Una revisión sistemática y un metanálisis recientes que evaluaron la reducción de la PAS en adultos con diabetes tipo 2 mostra- ron que cada disminución de 10 mm Hg en la PAS se asociaba con un riesgo significa- tivamente menor de mortalidad, eventos cardiovasculares, EC, ACV, albuminuria y

retinopatía. Sin embargo, cuando los ensa- yos se clasificaron por media basal de la PAS ≥140 mm Hg o <140 mm Hg, el trata- miento para bajar la PA se asoció con me- nores riesgos de ACV y de albuminuria, independientemente de la PAS inicial (9). Por lo tanto, para los individuos con riesgo de enfermedad cardiovascular, en particu- lar de ACV, los objetivos sistólicos pueden ser menores que 140 mm Hg como parte de una decisión compartida. Esto es espe- cialmente válido si se puede conseguir una PA más baja con pocos medicamentos y sin efectos secundarios del tratamiento. Para adultos mayores, no se ha mostrado que tratar para alcanzar una PAS <130 mm Hg mejore las evoluciones cardiovascula- res (19).

Presión arterial diastólica

Asimismo, la evidencia sólida de ensayos clínicos de asignación aleatoria respalda objetivos de PAD <90 mm Hg. Estos obje- tivos coinciden con la recomendación del Eighth Joint National Committee (JNC 8) de un umbral de PAD <90 mm Hg para in- dividuos mayores de 18 años con diabetes (11). Una PAD <80 mm Hg todavía puede ser apropiada para pacientes con expecta- tiva de vida prolongada y para aquellos con enfermedad renal crónica, excreción de albúmina urinaria elevada, evidencia de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo adicionales como dislipidemia, ta- baquismo u obesidad (17). En adultos ma- yores, tratar hasta conseguir una PAD <70 mm Hg se ha asociado con mayor riesgo de mortalidad (20).

Estrategias de tratamiento Intervención sobre los hábitos de vida

Aunque no existen estudios bien controla- dos sobre el efecto de la dieta y el ejercicio en el tratamiento de la PA elevada o la hi- pertensión en los pacientes con diabetes, el estudio Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) evaluó el efecto de los patrones dietéticos sanos en individuos sin diabetes y ha revelado efectos antihi- pertensivos similares a los de la monotera- pia farmacológica.

El tratamiento destinado a modificar los hábitos de vida consiste en disminuir el ex- ceso de peso mediante la restricción de calo- rías, limitar el consumo de sodio (<2300 mg/ día), aumentar el consumo de frutas y ver- duras (8-10 porciones/día) y de productos lácteos de bajo contenido en grasas (2-3 porciones/día), evitar el consumo excesivo de alcohol (no más de dos copas por día para varones y una para mujeres) (21), y au-

mentar los niveles de actividad física (11). Estas estrategias para modificar los há- bitos de vida (no farmacológicas) también pueden mejorar la glucemia y el control de lípidos, y se deben alentar incluso en los pacientes con elevación leve de la PA, aun- que todavía no se ha establecido el efecto del tratamiento para modificar los hábitos de vida sobre los eventos cardiovasculares. El tratamiento no farmacológico es razona- ble en individuos con diabetes que sólo tienen una elevación leve de la PA (PAS >120 mm Hg o PAD >80 mm Hg). Si se con- firma que la PAS es ≥140 mm Hg o la PAD ≥90 mm Hg, se debe iniciar tratamiento farmacológico junto con el no farmacoló- gico (11). Se debe desarrollar un plan para modificar los hábitos de vida en colabora- ción con el paciente, y analizarlo como parte del tratamiento de la diabetes. Intervenciones farmacológicas Se ha mostrado que el control de la PA me- diante regímenes basados en una variedad de agentes antihipertensivos como inhibi- dores de la ECA, antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA II), diuréticos y cal- cioantagonistas reduce de manera eficaz los eventos cardiovasculares (9,22).

En personas con diabetes y albuminuria, los inhibidores de la ECA o los ARA II pue- den ofrecer ventajas únicas para el trata- miento inicial o temprano de la hiperten- sión. En un ensayo de individuos en alto riesgo de ECVAE, incluido un gran sub- grupo con diabetes, un inhibidor de la ECA disminuyó los eventos de ECVAE y el des- arrollo de albuminuria en comparación con el placebo, incluso después de ajustar para diferencias en la presión arterial, un efecto que se ha denominado “efecto inde- pendiente de la presión arterial” (23). En pacientes con insuficiencia cardiaca con- gestiva, entre ellos subgrupos con diabe- tes, se ha mostrado que los ARA II reducen los eventos de ECVAE graves (24-26). En pacientes con diabetes tipo 2, proporción albúmina:creatinina (PAC) ≥300 mg/g y concentración de creatinina sérica elevada, un ARA II disminuyó significativamente la progresión de enfermedad renal en com- paración con el placebo (27). Un metanáli- sis confirmó que el tratamiento de pacientes con enfermedad renal diabética con un inhibidor de la ECA o ARA II dismi- nuye el riesgo de progresión a enfermedad renal en fase terminal, aunque los datos só- lidos de un beneficio se limitaron a partici- pantes con PAC basal ≥300 mg/g de creatinina (28). Ensayos más pequeños también sugirieron una disminución de los eventos cardiovasculares compuestos y

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menor progresión de nefropatía avanzada (29-31).

Sin embargo, la superioridad de los inhi- bidores de la ECA o de los ARA II sobre otros agentes antihipertensivos para prevenir los eventos cardiovasculares no se ha mostrado de manera uniforme para todos los pacien- tes con diabetes (22,28,32,33). En particular, un metanálisis reciente sugiere que los diu- réticos de tipo tiazídico o los calcioantago- nistas dihidropiridínicos proporcionan un beneficio similar al de los inhibidores de la ECA o los ARA II (22). Por lo tanto, en pacien- tes sin albuminuria, para quienes la preven- ción de la enfermedad cardiovascular es el objetivo primario del control de la presión arterial, se puede considerar un diurético tiazídico o un calcioantagonista dihidropiri- dínico sumado a un inhibidor de la ECA o un ARA II o en su reemplazo.

No existen comparaciones directas entre los inhibidores de la ECA y los ARA II, pero los resultados de los ensayos clínicos apo- yan cualquiera de las siguientes afirmacio- nes: se ha mostrado que los inhibidores de la ECA disminuyen el volumen de filtración glomerular y retrasan la progresión a ne- fropatía en pacientes con diabetes tipo 1 con hipertensión, independientemente del grado de albuminuria. En pacientes con diabetes tipo 2, hipertensión y PAC 30- 299 mg/de creatinina, se ha mostrado que los inhibidores de la ECA y los ARA II retra- san la progresión a una PAC ≥300 mg/g de creatinina. No se recomienda la administra- ción de inhibidores de la ECA y ARA II com- binados debido a la falta de un beneficio añadido sobre la ECVAE y a la mayor tasa de eventos adversos, es decir hiperpotasiemia, síncope y daño renal agudo (34,35). Tratamiento farmacológico combinado

La rama de presión arterial del ensayo AD- VANCE demostró que la administración sis- temática de una combinación en dosis fija del inhibidor de la ECA perindopril y el diu- rético tiazídico indapamida disminuía sig- nificativamente los eventos microvascula- res y macrovasculares combinados, como también la muerte por causas cardiovascu- lares y la mortalidad total. La mejor evolu- ción también puede haberse debido a una PA más baja alcanzada en la rama de perin- dopril-indapamida (15). Otro ensayo mos- tró una disminución de la morbimorta- lidad en pacientes tratados con el inhibi- dor de la ECA benazepril y el calcioanta- gonista amlodipina frente a benazapril y el diurético tiazídico hidroclorotiazida (36,37). Si es necesario alcanzar objetivos de presión arterial, se puede añadir amlo-

dipina e indapamida o hidroclorotiazida o el diurético tiazídico clortalidona. Si el vo- lumen de filtración glomerular estimado es

<30 ml/min/1,73 m2_{, se debe prescribir un}

diurético de asa. El ajuste de la dosis o la incorporación de más medicaciones para la PA se deben realizar de manera opor- tuna con el objetivo de superar la inercia clínica para alcanzar los objetivos de la PA. Dosis al acostarse

Cada vez más datos sugieren que existe una asociación entre la ausencia de des- censo de la presión arterial nocturna y la incidencia de ECVAE. Un ECA reciente de 448 participantes con diabetes tipo 2 e hi- pertensión comprobó una disminución de los eventos cardiovasculares y la mortali- dad, con una mediana de seguimiento de 5,4 años, si se administraba al menos una medicación antihipertensiva al acostarse (38). Considerar la administración de una o más medicaciones antihipertensivas al acostarse (39).

Otras consideraciones

Una advertencia importante es que la ma- yoría de los pacientes con diabetes e hiper- tensión requieren tratamiento con múl- tiples fármacos para alcanzar los objetivos del tratamiento de la presión arterial (21). Se deben identificar y abordar sistemática- mente los obstáculos para la adherencia a la medicación (como el coste y los efectos secundarios). Si la PA sigue sin controlar pese a una adherencia confirmada a dosis óptimas de, al menos, tres agentes antihi- pertensivos de distintas clases, uno de los cuales debe ser un diurético, los médicos deben considerar una evaluación para de- tectar causas secundarias de hipertensión. Embarazo y medicaciones

antihipertensivas

Como no se han realizado ensayos contro- lados aleatorizados sobre tratamiento anti- hipertensivo en embarazadas con diabetes, las recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión en estas mujeres deben ser similares a las brindadas a todas las emba- razadas. El American College of Obstetri- cians and Gynecologists (ACOG) ha recomendado que las mujeres con hiper- tensión gestacional leve (PAS <160 mm Hg o PAD <110 mm Hg) no necesitan trata- miento con medicaciones antihipertensivas ya que no se ha identificado un beneficio claro que compense los riesgos potenciales del tratamiento (40). Una revisión sistemá- tica de Cochrane de 2014 sobre tratamiento antihipertensivo para la hipertensión cró-