Reglas generales, ejemplos y excepciones
Los Costos compartidos que un Miembro deberá pagar por los Servicios con cobertura serán los mismos vigentes en la fecha en que reciba los Servicios, con las siguientes excepciones:
Si un Miembro recibe Servicios con
cobertura para pacientes hospitalizados o en un Centro de enfermería especializada en la fecha de vigencia de este Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura, usted
paga el Costo compartido vigente en la fecha de admisión del Miembro hasta que le den de alta hospitalaria si los Servicios tenían cobertura en la evidencia de cobertura del Plan de salud anterior del Miembro y si no existió ninguna
interrupción en la cobertura. Sin embargo, si los Servicios no tenían cobertura según la evidencia de cobertura del Plan de salud anterior del Miembro o si existió una interrupción en la cobertura, usted paga el Costo compartido vigente en la fecha en que el Miembro reciba los Servicios.
Si se trata de artículos que se soliciten con anticipación, debe pagar el Costo
compartido vigente en la fecha en la que se haga el pedido (aunque no cubriremos el artículo si el Miembro no tiene cobertura para dicho artículo el día que lo reciba) y tal vez deba pagar el Costo compartido cuando se ordene el artículo. En el caso de
medicamentos recetados para pacientes externos, la fecha del pedido es la fecha en
que la farmacia procesa el pedido después de haber recibido toda la información necesaria para surtir la receta.
Recepción de facturas. En la mayoría de los
casos, le pediremos que efectúe un pago del Costo compartido del Miembro en el momento en que se registre. Recuerde que es posible que este pago cubra solamente una parte del total del Costo compartido de los Servicios con
cobertura que el Miembro reciba, y que le facturaremos las cantidades adicionales de Costo compartido que corresponda. Los siguientes son ejemplos de cuándo es posible que reciba una factura:
El Miembro recibe Servicios durante su visita que no fueron programados cuando realizó su pago al registrarse. Por ejemplo, si el Miembro estaba programado para recibir tratamiento por un problema existente, cuando se registre le pediremos que pague el Costo compartido que
corresponda a estos Servicios. Si durante su visita del Miembro el proveedor detecta otro problema de salud, es posible que realice o le indique otros Servicios no programados para diagnosticar su problema. Tal vez deba pagar otras cantidades de Costo compartido por estos Servicios adicionales no
programados, además de la cantidad de Costo compartido que pagó al registrarse para el tratamiento del problema que el Miembro ya tenía.
El Miembro recibe Servicios de un segundo proveedor durante su visita que no fueron programados cuando realizó su pago al registrarse. Por ejemplo, si el Miembro estaba programado para recibir un examen de diagnóstico, cuando se registre le pediremos que pague el Costo compartido que corresponda a estos Servicios. Si durante el examen de diagnóstico del Miembro su proveedor confirma que existe un problema de salud, tal vez solicite la ayuda de otro proveedor para que realice más Servicios no programados (por ejemplo, un procedimiento ambulatorio). Tal vez deba pagar otras cantidades de
Costo compartido por estos Servicios no programados del segundo proveedor, además de la cantidad de Costo compartido que pagó al registrarse para el examen de diagnóstico del Miembro.
El Miembro acude para recibir Servicios de atención preventiva y durante su visita recibe Servicios de atención no preventiva que no estaban programados cuando pagó al registrarse. Por ejemplo, si el Miembro viene a realizarse un examen de
mantenimiento de rutina, cuando se registre le pediremos que pague el Costo compartido que corresponda a estos Servicios (el Costo compartido puede ser “sin costo”). Si durante el examen físico de mantenimiento de rutina del Miembro su proveedor
encuentra un problema de salud, tal vez le ordene Servicios no preventivos para diagnosticarlo (por ejemplo, análisis de laboratorio). Tal vez deba pagar otras cantidades de Costo compartido por estos Servicios no preventivos que se realizaron para diagnosticar el problema del Miembro, además de la cantidad de Costo compartido que pagó al registrarse para el examen de mantenimiento de rutina del Miembro. Al registrarse usted solicita que le
facturemos parte o el total del costo
compartido de los Servicios que recibirá el Miembro y nosotros aceptamos facturarle. En algunos casos, no le pediremos que realice el pago al registrarse y le facturaremos los costos compartidos. Por ejemplo, algunos
Departamentos de laboratorio no cobran los pagos al registrarse sino que los facturan.
Servicios sin cobertura. Si el Miembro recibe
Servicios sin cobertura según este Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura, es posible
que tenga que pagar todo el precio de esos
Servicios. Los Pagos que haga por los Servicios sin cobertura no cuentan como Costo compartido.
Copagos y coseguros
En la sección “Beneficios y Costos Compartidos”, se describen todos los Copagos y Coseguros que debe pagar por cada Servicio con cobertura.
Pago directo máximo anual
Según se establece en este Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura,
corresponde un límite para el monto total de Costo compartido que debe pagar en un año calendario por todos los Servicios con cobertura que se indican a continuación que un Miembro reciba durante el mismo año calendario. El límite es una de las siguientes cantidades: $250 por año calendario cuando se inscribe
solamente el titular, (una familia de un Miembro).
$250 por año calendario para cualquier Miembro en una familia de dos o más Miembros.
$500 por año calendario para una familia completa de dos o más Miembros.
Si un Miembro pertenece a una Familia de dos o más miembros, alcanzarán el pago directo máximo anual cuando cualquiera de los Miembros llegue al máximo por un Miembro individual o cuando la Familia alcance el máximo de Familia. Por ejemplo, supongamos que un miembro ha alcanzado el máximo de
$250. Para Servicios sujetos al máximo, no pagarán más Costo compartido durante el resto del año calendario, pero todos los demás Miembros de la Familia deben seguir pagando el Costo compartido durante el año calendario hasta alcanzar el máximo de $500.
Pagos que se incluyen para alcanzar el máximo. Los Copagos y coseguros que pague
por los siguientes Servicios se cuentan para el pago directo máximo anual:
Medicamentos administrados. Servicios de ambulancia.
Productos de amino ácidos modificados que se utilicen para tratar defectos congénitos del metabolismo de los aminoácidos (como la fenilcetonuria).
Suministros y equipos para pruebas de diabetes y dispositivos para la
administración de insulina.
Visitas al Departamento de emergencia.
Atención médica en el hogar. Cuidados paliativos.
Atención hospitalaria.
Diagnóstico por imágenes, análisis de laboratorio y procedimientos especiales. Programas de tratamiento psiquiátrico
intensivo.
Cirugía ambulatoria.
Dispositivos protésicos y ortopédicos. Servicios realizados durante una visita al
consultorio (incluidos los Servicios
profesionales, como tratamiento de diálisis, programas y asesoramiento sobre educación para la salud y terapia física, ocupacional y del habla).
Atención en un centro de enfermería especializada.
Los Copagos y el Coseguro que pague por los Servicios no incluidos en la lista anterior no se aplican al pago directo máximo anual. Debe pagar los Copagos o el Coseguro para estos Servicios aunque el Miembro ya haya alcanzado el pago directo anual máximo.
Cómo llevar un control del pago máximo.
Cuando pague un Costo compartido que se aplique al Pago directo anual máximo, pida el recibo y guárdelo. Cuando la suma de los recibos alcance el monto del pago directo máximo anual, llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros para saber dónde debe presentar sus recibos. Cuando lo haga, le entregaremos un documento que indica que no debe pagar más Costos
compartidos por los Servicios sujetos al pago directo máximo anual hasta el final del período de membresía.