Kaiser Permanente
CHILD HEALTH PLAN
Acuerdo de Membresía al Plan Individual y
Formulario de Divulgación y Evidencia de Cobertura
del Plan de Salud Infantil de Kaiser Permanente
Desde el 1 de abril de 2012 hasta el 31 de marzo de 2013
Kaiser Foundation Health Plan, Inc.
Regiones del Norte y el Sur de California
Resumen de cambios y aclaraciones 2012
El siguiente es un resumen de los cambios y aclaraciones más importantes realizados al Acuerdo de
Membresía al Plan y Evidencia de Cobertura del Plan de Salud Infantil 2012. Los cambios serán
vigentes a partir del 1º de abril de 2012, a menos que se indique lo contrario. Lea el presente Acuerdo
de Membresía y la Evidencia de Cobertura para conocer el texto completo de estos cambios y de
aclaraciones menores que no se incluyen en este resumen.
Cambios
Aviso de cambios a la cobertura y las primas
A partir del 1 de enero de 2011 y en respuesta al Proyecto de Ley del Senado 1163, le avisaremos con 60 días de anticipación los cambios que tengan efecto cuando se incorpore una renovación o una enmienda.
Aviso de cancelación de cobertura (sujeto a aprobación regulatoria)
A partir del 1 de enero de 2011 y en respuesta al Proyecto de Ley 2470 avisaremos con 30 días de anticipación al titular de la cancelación según se explica en “Cancelación por falta de pago” en la sección “Cancelación del acuerdo”.
Servicios preventivos
Hemos pasado la definición de “Servicios de atención preventiva” a la sección “Definiciones”. Anteriormente, la definición de Servicios de atención preventiva se encontraba en la sección con el mismo título. Además, hemos aclarado que el costo compartido para los servicios de atención preventiva de la sección “Beneficios y costos compartidos” se aplican cuando los servicios corresponden a esta definición de servicios de atención preventiva.
Anteojos y lentes de contacto
Los anteojos y la mayoría de los lentes de contacto tienen cobertura según se describen en la sección “Servicios para la visión” en los Consultorios del plan o en las Oficinas de ventas de óptica del plan cuando los ordena cualquier médico u optometrista. Antes, un Médico u Optometrista del Plan debían recetar los anteojos. Se requiere una receta de un Médico u Optometrista del plan para los lentes de contacto especiales para tratar la afaquia y la aniridia y los lentes de contacto especiales que ofrezcan una marcada mejoría en la visión que no pueda lograrse sin dichos lentes.
Aclaraciones
Puntos destacados de los beneficios
Hemos introducido los siguientes cambios aclaratorios a los puntos destacados de los beneficios al comienzo del Formulario de Divulgación y Evidencia de Cobertura.
Hemos agregado una divulgación de los costos compartidos para los dispositivos protésicos y ortopédicos y los suministros de ostomía y urología.
Hemos aclarado que el servicio que se preste durante una visita al consultorio puede incluir tratamiento además de consulta y exámenes.
Hemos estandarizado la terminología utilizada para describir las visitas grupales e individuales de salud mental y farmacodependencia.
Servicios de ambulancia (sujeto a aprobación regulatoria)
Hemos revisado la descripción de cobertura para los Servicios de ambulancia de emergencia según se explica a continuación:
Cubrimos los Servicios de emergencia de una ambulancia autorizada en cualquier lugar del mundo sin autorización previa (incluido el transporte a través de un sistema de respuesta de emergencias 911 donde esté disponible) en las siguientes situaciones:
Una persona razonable habría creído que el problema médico es un Problema médico de emergencia que requería Servicios de ambulancia.
Su médico tratante determina que debe ser trasladado a otro centro porque su Problema médico de emergencia no se ha Estabilizado y la atención que necesita no está disponible en el centro de tratamiento.
Solicitante
Hemos revisado la definición de “Solicitante” para aclarar que el solicitante debe ser un padre o tutor legal.
Solicitante: Una persona de 19 años o más que sea padre, madre o tutor legal que solicite
cobertura de acuerdo con el Plan de salud infantil en nombre de un niño.
Arbitraje vinculante (sin derecho a apelación)
Hemos agregado la siguiente sección de “Arbitraje vinculante”:
De acuerdo con la norma que se aplica según las Secciones 3 y 4 de la Ley Federal de Arbitraje, el derecho a arbitraje de conformidad con esta sección de “Arbitraje vinculante” no se rechazará, diferirá ni se obstaculizará de ninguna otra manera a causa de que una disputa entre una parte asociada a los miembros y una Parte asociada a Kaiser Permanente involucre reclamaciones sujetas y no sujetas a arbitraje o a causa de que una o más de las partes del arbitraje también sea una parte en un proceso judicial pendiente con una tercera parte que se desprenda de las mismas transacciones o relacionadas con ellas y que implique la posibilidad de fallos o descubrimientos que pudiesen estar en conflicto.
Servicios de atención de salud mental
Hemos agregado en la sección “Servicios de atención de salud mental” el siguiente ejemplo de servicios de atención de la salud mental que no tienen cobertura:
No cubrimos servicios para problemas médicos que el Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) identifique
como otra afección que no sea un “trastorno mental”. Por ejemplo, el DSM identifica los problemas relacionales como un trastorno que no es un “trastorno mental” por lo tanto no cubrimos servicios (como asesoramiento para parejas o familias) para problemas relacionales.
En la sección “costos compartidos”, hemos agregado los siguientes ejemplos de cuándo un miembro puede recibir una factura:
Recepción de facturas. En la mayoría de los casos, le pediremos que efectúe un pago de su costo
compartido en el momento en que se registre. Recuerde que es posible que este pago cubra
solamente una parte del total del costo compartido de los servicios con cobertura que reciba, y que le facturaremos las cantidades adicionales de costo compartido que corresponda. Los siguientes son ejemplos de cuándo es posible que reciba una factura:
Usted recibe Servicios durante su visita que no fueron programados cuando realizó su pago al registrarse. Por ejemplo, si estaba programado para recibir tratamiento por un problema existente, cuando se registre le pediremos que pague el copago que corresponda a estos
servicios. Si durante su visita el proveedor detecta otro problema de salud, es posible que realice o le indique otros servicios no programados para diagnosticar su problema. Tal vez deba pagar otras cantidades de costo compartido por estos servicios adicionales no programados, además de la cantidad de costo compartido que pagó al registrarse para el tratamiento del problema
que ya tenía.
Usted recibe Servicios durante su visita que no fueron programados cuando realizó su pago al registrarse. Por ejemplo, si estaba programado para recibir un examen de diagnóstico, cuando se registre le pediremos que pague el copago que corresponda a estos servicios. Si durante su examen de diagnóstico su proveedor confirma que existe un problema de salud, tal vez solicite la ayuda de otro proveedor para que realice más servicios no programados (por ejemplo, un procedimiento ambulatorio). Tal vez deba pagar otras cantidades de costo compartido por estos servicios no programados del segundo proveedor, además de la cantidad de costo compartido que pagó al registrarse para el examen de diagnóstico.
Usted acude para recibir Servicios de atención preventiva y durante su visita recibe Servicios de atención no preventiva que no estaban programados cuando pagó al registrarse. Por ejemplo, si viene a realizarse un examen de mantenimiento de rutina, cuando se registre le pediremos que pague el costo compartido que corresponda a estos Servicios (el costo compartido puede ser “sin costo”). Si durante su examen físico de mantenimiento de rutina su proveedor encuentra un problema de salud, tal vez le ordene Servicios no preventivos para diagnosticarlo (por ejemplo, análisis de laboratorio). Tal vez deba pagar otras cantidades de costo compartido por estos servicios no preventivos que se realizaron para diagnosticar su problema, además de la cantidad de costo compartido que pagó al registrarse para el examen de diagnóstico.
Al registrarse usted solicita que le facturemos parte o el total del costo compartido de los servicios que recibirá y nosotros aceptamos facturarle.
En algunos casos, no le pediremos que realice el pago al registrarse y le facturaremos los costos compartidos. Por ejemplo, algunos Departamentos de laboratorio no cobran los pagos al registrarse sino que los facturan.
Área de servicio
Hemos cambiado la definición de “Área de servicio” para que resulte más clara. Se han incluido en la lista los códigos postales que están en el Área de servicio de cada condado aún cuando todo el
condado esté dentro del área. En cada condado se ha indicado si todos los códigos postales de ese condado están dentro del área de servicio o si solamente los códigos postales que se incluyen en la lista están dentro de nuestra área de servicio.
ÍNDICE
Matriz de cobertura y beneficios del Plan de Salud ...1
Introducción ...3
Acerca de Kaiser Permanente ...4
Definiciones ...4
Primas, elegibilidad e inscripción ... 11
Primas... 11
¿Quiénes reúnen los requisitos? ... 12
Cómo inscribirse ... 14
Cómo obtener Servicios ... 15
Atención de rutina ... 16
Atención Urgente ... 16
¿No está seguro del tipo de atención que necesita? ... 16
Su Médico personal del plan ... 16
Cómo obtener una referencia ... 17
Segundas opiniones... 19
Contratos con Proveedores del plan... 20
Visitas a otras Regiones ... 21
Su tarjeta de identificación ... 22
Cómo obtener asistencia ... 22
Centros del plan ... 23
Hospitales del Plan y Consultorios del Plan ... 23
Su Guía a los Servicios de Kaiser Permanente (Su Guía) ... 28
Servicios de emergencia y Atención urgente ... 29
Servicios de Emergencia ... 29
Atención Urgente ... 30
Pago y reembolso ... 31
Beneficios y costos compartidos ... 32
Costo Compartido ... 33
Servicios de atención preventiva ... 35
Atención para pacientes externos ... 36
Atención para pacientes hospitalizados ... 38
Servicios de ambulancia ... 39
Cirugía bariátrica ... 39
Servicios de farmacodependencia... 40
Servicios dentales y de ortodoncia ... 41
Atención para diálisis ... 43
Equipo médico duradero para uso en el hogar ... 43
Educación para la Salud ... 45
Servicios para la audición ... 46
Suministros para ostomía y urología. ... 51
Diagnóstico por imágenes, análisis de laboratorio y procedimientos especiales para pacientes externos ... 51
Medicamentos recetados, suministros y suplementos para pacientes externos ... 52
Dispositivos protésicos y ortopédicos ... 56
Cirugía reconstructiva ... 57
Servicios asociados con estudios clínicos ... 58
Atención en centros de enfermería especializada ... 58
Servicios para trasplantes ... 59
Servicios para la visión ... 60
Exclusiones, limitaciones y reducciones ... 61
Exclusiones ... 61 Limitaciones ... 65 Reducciones ... 66 Resolución de disputas ... 67 Quejas formales ... 67 Documentos de respaldo ... 69
Quiénes pueden presentar una queja formal ... 69
Reclamaciones ante el Departamento de Atención Médica Administrada ... 70
Revisión médica independiente (IMR) ... 70
Arbitraje vinculante ... 72
Cancelación de la membresía ... 75
Cómo puede cancelar su membresía ... 75
Cancelación de la membresía por falta de elegibilidad ... 76
Cancelación por incumplimiento ... 76
Cancelación por falta de pago ... 76
Cancelación por falta de pago de las primas... 76
Cancelación por suspensión de un producto ... 77
Pagos después de la cancelación ... 78
Revisión estatal de la cancelación de la membresía ... 78
Conversión a otro Plan individual ... 78
Disposiciones varias ... 79
Información útil ... 81
Su Guía a los Servicios de Kaiser Permanente (Su Guía) ... 81
Cómo contactarnos ... 82
Matriz de cobertura y beneficios del Plan de Salud
ESTA MATRIZ ES SÓLO UN RESUMEN Y SU PROPÓSITO ES PERMITIR LA
COMPARACIÓN DE LOS BENEFICIOS DE COBERTURA. CONSULTE EN EL FOLLETO EVIDENCIA DE COBERTURA (EVIDENCE OF COVERAGE) Y EN EL CONTRATO DEL PLAN LA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE COBERTURA.
Pago directo máximo anual para algunos servicios
En el caso de los servicios donde se aplica el máximo, si la suma de los copagos y coseguros que paga por ellos llega a uno de los siguientes montos, no deberá pagar más costos compartidos por un año calendario:
Por inscribirse solamente usted (una familia de un miembro) ... $250 por año calendario Para cualquier miembro en una familia de dos o más miembros . $250 por año calendario Para toda la familia de dos o más miembros ... $500 por año calendario
Deducible o máximo de por vida Nada
Servicios profesionales (visitas al consultorio de Proveedores del plan)
Usted paga La mayoría de las consultas, los exámenes y los tratamientos de
atención primaria y especializada ... $5 por visita Exámenes físicos de rutina ... Sin costo Exámenes preventivos del niño sano (hasta los 23 meses de vida) .. Sin costo Asesoramiento sobre planificación familiar ... Sin costo Exámenes de atención prenatal y primer examen y consulta de
seguimiento de posparto ... Sin costo Pruebas de refracción ocular ... Sin costo Exámenes de audición ... Sin costo Consultas, exámenes y tratamientos de cuidados urgentes ... $5 por visita Terapia física, ocupacional y del habla ... $5 por visita Servicios para pacientes externos Usted paga
Cirugía ambulatoria y otros procedimientos ambulatorios... $5 por procedimiento Inyecciones antialérgicas (incluido el suero antialérgico) ... $3 por visita
La mayoría de las inmunizaciones (incluida la vacuna) ... Sin costo Mayoría de radiografías y pruebas de laboratorio: ... Sin costo Educación para la Salud:
Asesoramiento individual en educación para la salud con
cobertura ... Sin costo Programas de educación para la salud con cobertura ... Sin costo
Servicios de hospitalización Usted paga
Habitación y comida, cirugía, anestesia, radiografías, análisis y
medicamentos ... Sin costo Cobertura de atención médica de emergencia Usted paga Visitas al Departamento de emergencia ... $35 por visita
Nota: Este costo compartido no se aplica si se admite directamente al paciente en el hospital como paciente
hospitalizado para los servicios con cobertura (consulte los costos compartidos para pacientes hospitalizados en la sección “Servicios de hospitalización”).
Servicios de ambulancia Usted paga
Cobertura de medicamentos recetados Usted paga La mayoría de los artículos con cobertura para pacientes externos
según las disposiciones de nuestro formulario de medicamentos en las Farmacias del plan o a través de nuestro servicio de
pedidos por correo. ... $5 para un suministro de hasta 100 días
Equipo médico duradero Usted paga
Equipo médico duradero con cobertura para uso en el hogar de acuerdo con las disposiciones de la lista de medicamentos
disponibles en un hospital ... Sin costo
Servicios de salud mental. Usted paga
Hospitalización psiquiátrica (hasta 30 días por año calendario) ... Sin costo Evaluación y tratamiento de salud mental para pacientes externos:
Hasta un total de 20 visitas individuales y grupales por año calendario que incluyan Servicios de evaluación o tratamiento de salud mental ...
$5 por visita individual $2 por visita de grupo Hasta 20 visitas de grupo adicionales en el mismo año
calendario que cumplan con los criterios de Medical Group ... $2 por visita
Nota: Las limitaciones de visitas y de días no se aplican a los trastornos emocionales graves en niños ni a las enfermedades mentales graves según se describen en la sección “Beneficios y costos compartidos”.
Servicios de farmacodependencia Usted paga Desintoxicación para pacientes hospitalizados ... Sin costo Tratamiento y evaluación individuales de farmacodependencia
para pacientes externos ... $5 por visita Tratamiento grupal de farmacodependencia para pacientes
externos ... $2 por visita Servicios de residencia transitoria con fines de recuperación (hasta
60 días por contrato anual, sin superar los 120 días en cualquier
período de cinco años) ... Sin costo Servicios de atención médica en el hogar Usted paga Atención médica en el hogar ... Sin costo
Otros Usted paga
Artículos para la visión comprados en los Consultorios del plan o
en las Oficinas de venta de óptica del plan cada 24 meses ... Monto superior a los $125 de la asignación Aparato(s) auditivo(s) cada 36 meses ... Monto superior a los $1,000 de la asignación
por dispositivo Atención en una instalación de enfermería especializada (hasta
100 días por contrato anual) ... Sin costo Dispositivos protésicos externos, dispositivos ortopédicos, y
suministros de ostomía y urología que estén cubiertos ... Sin costo Cuidados paliativos ... Sin costo
Este es solo un resumen de los beneficios sobre los que se pregunta con mayor frecuencia. Este cuadro no es una explicación de los beneficios, los costos compartidos, los pagos directos máximos, las exclusiones ni las limitaciones, y tampoco incluye todos los beneficios y costos compartidos. Consulte la explicación completa en las secciones “Beneficios y costos compartidos” y “Exclusiones, limitaciones y reducciones”.
Introducción
Este Acuerdo de Membresía y Formulario de
Revelación y Evidencia de Cobertura del Plan de Salud Infantil (Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura) describe la cobertura
de atención médica del “Plan de Salud Infantil de Kaiser Permanente”. Este Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura, la Hoja
de Tarifas incorporada a este acuerdo a modo de remisión y toda enmienda que se realice a cualquiera de estos documentos constituyen un contrato legal vinculante entre Health Plan (Kaiser Foundation Health Plan, Inc.) y usted, el Solicitante de un niño (Miembro) inscrito y que reúne los requisitos. Consulte la
información sobre los beneficios de cualquier otro programa de Health Plan, en el folleto Evidencia de Cobertura de ese plan.
En este Acuerdo de Membresía y Evidencia de
Cobertura, a veces, “nosotros” o “nuestro/a” se
refiere a Health Plan; “Miembro” al niño inscrito y “usted, suyo o personas” al “Solicitante”. Algunos de los términos en mayúsculas tienen un significado especial en este Acuerdo de Membresía y Evidencia de
Cobertura; consulte la sección “Definiciones”
para obtener más información.
Al suscribirse a Kaiser Permanente, el Miembro se inscribe en una de nuestras dos Áreas de servicio de Health Plan en California (la Región Norte o la Región Sur de California), que se conoce como su “Región base”. El Área de servicio de cada Región se describe en la sección “Definiciones” de este Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura. La
información sobre cobertura incluida en este
Acuerdo de Membresía y Evidencia de
Cobertura tiene vigencia para cuando se obtiene
atención en la Región base del Miembro. Cuando visite la otra Región de California, el Miembro puede recibir atención según se
describe en “Visitas a otras regiones” en la sección “Cómo obtener servicios”.
Lea la siguiente información para saber quiénes o qué grupo de proveedores pueden proporcionarle atención médica. Le
recomendamos leer todo el Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura para
familiarizarse con las condiciones de cobertura y aprovechar al máximo los beneficios del Miembro de Health Plan. Además, si un Miembro tiene necesidades especiales de atención médica, lea cuidadosamente las secciones pertinentes.
Nota: Nota: Encontrará la Matriz de Cobertura y Beneficios del Plan de Salud en la parte de adelante de este Acuerdo de Membresía
y Evidencia de Cobertura.
Duración de este Acuerdo de Membresía
y Evidencia de Cobertura
Este Acuerdo de Membresía y Evidencia de
Cobertura tendrá validez desde el 1 de abril de
2012 (o desde la fecha de vigencia de la membresía de la carta de aceptación del
Solicitante en caso de que sea posterior) hasta el 31 de marzo de 2013, a menos que este
Acuerdo:
se revise en la sección “Enmiendas al acuerdo” a continuación;
se cancele en la sección “Terminación de la membresía”;
ya no cubra a ningún miembro de su familia.
Renovación
Si cumple con todos los términos de este
Acuerdo de Membresía y Evidencia de
Cobertura, le ofreceremos renovarlo y entrará
en vigor a partir del 1 de abril de 2013, previo aviso por escrito al Solicitante con 60 días de anticipación.Enviaremos al Solicitante un nuevo acuerdo que entrará en vigencia
inmediatamente después de la terminación de este Acuerdo de Membresía y Evidencia de
Cobertura o extenderemos su duración de
conformidad con la “Enmienda al Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura”. El
nuevo acuerdo o el acuerdo extendido incluirán la nueva duración del acuerdo y otros cambios. Si no desea renovar este Acuerdo de Membresía
y Evidencia de Cobertura, deberá enviarnos un
aviso por escrito tal como se describe en “Cómo puede cancelar su membresía” en la sección “Cancelación de la membresía”.
Enmienda al Acuerdo de Membresía
y Evidencia de Cobertura
Podemos enmendar este Acuerdo de Membresía
y Evidencia de Cobertura (incluidas las Primas y
los beneficios) en cualquier momento, previo envío de un aviso por escrito al Solicitante al menos 30 días antes de la fecha de vigencia de la
enmienda. Se considera que el Solicitante acepta todas las enmiendas a menos que envíe un aviso por escrito en el que indique lo contrario en un plazo de 60 días a partir de la fecha de la notificación. En tal caso, este Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura finalizará el
día anterior a la fecha de vigencia de la enmienda.
Si informamos al Solicitante que no obtuvimos todas las aprobaciones gubernamentales
necesarias relacionadas con este Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura, podemos
enmendar dicho Acuerdo de Membresía y
Evidencia de Cobertura a través del envío de un
aviso por escrito al Solicitante después de recibir las aprobaciones mencionadas. Todas las cláusulas gubernamentales aprobadas por el gobierno entran en vigencia el 1 de abril de 2012 (a menos que el gobierno requiera una fecha de vigencia posterior).
Acerca de Kaiser Permanente
Kaiser Permanente presta servicios directamente a nuestros miembros a través de un programa integrado de atención médica. Health Plan, los Hospitales del Plan y Medical Group trabajan
juntos para proporcionar atención de calidad a todos los miembros. Por medio de nuestro programa de atención médica, los Miembros tienen acceso a todos los Servicios con
cobertura que necesiten, tales como atención de rutina con su médico del plan, atención
hospitalaria, servicios de laboratorio y farmacia, atención de emergencia y de urgencia y otros beneficios que se describen en la sección “Beneficios y costos compartidos”. Además, nuestros programas de educación para la salud ofrecen a los Miembros excelentes formas de proteger y mejorar su salud.
Proporcionamos Servicios con cobertura a los miembros a través de Proveedores del plan ubicados en el Área de servicio de la Región base del Miembro, como se describe en la sección “Definiciones”. Los Miembros deben recibir toda la atención médica con cobertura de los Proveedores del plan dentro del Área de servicio de su Región base, excepto según se describe en las secciones que se indica a continuación para los siguientes Servicios: Referencias autorizadas, según se describe en
“Cómo obtener una referencia” en la sección “Cómo obtener servicios”
Servicios de ambulancia de Emergencia, según se describe en “Servicios de ambulancia” en la sección “Beneficios y costos compartidos”
Servicios de emergencia, atención de
posestabilización y atención urgente fuera del área, como se describe en la sección
“Servicios de emergencia y atención urgente” Cuidados paliativos, según se describe en
“Cuidados paliativos” en la sección “Beneficios y costos compartidos”
Definiciones
Algunos términos tienen un significado especial en este Acuerdo de Membresía y Evidencia de
Cobertura. Cuando utilizamos un término con
este Acuerdo de Membresía y Evidencia de
Cobertura, el término se define en dicha
sección. Los términos incluidos en la sección “Definiciones” tienen un significado especial cuando se encuentran en mayúsculas y en cualquier sección de este Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura.
Asignación: cantidad específica que se acredita
a un Miembro para ayudarle a cubrir el precio de compra de un artículo. Si el precio de los artículos que el Miembro elija supera la
Asignación, deberá pagar la cantidad que supere la Asignación (y este pago no se aplica para el pago directo máximo anual del miembro).
Solicitante: Una persona de 19 años o más que
sea padre, madre o tutor legal que solicite cobertura de acuerdo con el Plan de salud infantil en nombre de un niño.
Cargos: “cargos” significan lo siguiente:
Los cargos por Servicios prestados por Medical Group o Kaiser Foundation Hospitals, los cargos en el programa de Health Plan de Medical Group y los cargos de Kaiser Foundation Hospitals por Servicios prestados a los miembros.
Los Servicios por los que se paga por capitación a un proveedor (excepto Medical Group o Kaiser Foundation Hospitals) los montos del cronograma de pagos que Kaiser Permanente negocie con el proveedor. Los cargos por artículos comprados en una
farmacia que sea propiedad y esté administrada por Kaiser Permanente, el monto que la farmacia le cobraría a un Miembro por un artículo sin cobertura (este monto se calcula como: el costo de la
compra, el almacenamiento y la dispensación de medicamentos; los costos directos e indirectos de prestar a los miembros los servicios de farmacia de Kaiser Permanente; y la contribución del programa de farmacia con respecto a los requisitos de ingresos netos del Plan de Salud).
Los cargos por cualquier otro Servicio, los pagos que realice Kaiser Permanente por los
Servicios o, si Kaiser Permanente subcontrata costos compartidos de sus pagos, el monto que Kaiser Permanente debería haber pagado si no hubiera subcontratado costos
compartidos.
Coseguro: porcentaje de los Cargos que debe
pagar cuando recibe Servicios con cobertura, según se describe en la sección “Beneficios y costos compartidos”.
Copago: cantidad específica en dólares que
debe pagar cuando el Miembro recibe Servicios con cobertura, según se describe en la sección “Beneficios y costos compartidos”. Nota: la cantidad del copago en dólares puede ser $0 (sin costo).
Costo compartido: el Copago o Coseguro que
debe pagar por un Servicio con cobertura.
Problema médico de emergencia. problema
médico que se manifiesta con síntomas agudos de tal gravedad (incluido dolor intenso) que una persona prudente no profesional con un
conocimiento promedio sobre salud y medicina, podría esperar razonablemente que la falta de atención médica inmediata pudiera resultar en cualquiera de las siguientes situaciones: poner la salud de la persona en grave riesgo
(o, en el caso de una embarazada, la salud de la mujer o del bebé en gestación)
deterioro grave de funciones del organismo disfunción grave de algún órgano o parte del
cuerpo
Se considera que un problema de salud mental es un Problema Médico de Emergencia cuando cumple con los requisitos del párrafo anterior o cuando el problema se manifiesta por síntomas agudos de tal gravedad que se cumple alguna de las dos condiciones siguientes:
la persona representa un peligro inmediato para sí misma o para otros
la persona está inmediatamente discapacitada para proporcionar o utilizar alimento,
alojamiento o vestimenta debido a un trastorno mental
Servicios de Emergencia: Se consideran todas
las siguientes situaciones con respecto a un Problema médico de emergencia:
examen médico de detección que esté dentro de la capacidad del departamento de
emergencia de un hospital, incluidos los servicios complementarios disponibles habitualmente (como Servicios de imágenes y de laboratorio) en un departamento de emergencias para evaluar el Problema Médico de Emergencia
dentro de las posibilidades del personal y de las instalaciones disponibles en el hospital, el examen y tratamiento Necesarios desde el punto de vista médico para Estabilizar al paciente (una vez que su problema médico se haya Estabilizado, los Servicios que reciba se consideran Atención de posestabilización y no Servicios de emergencia).
Familia: todos los Miembros inscritos en la
misma cuenta de familia.
Health Plan: Kaiser Foundation Health Plan,
Inc., una corporación sin fines de lucro de California. En este Acuerdo de Membresía y
Evidencia de Cobertura, a veces, “nosotros” o
“nuestro/a” se refiere a Health Plan.
Región base: la Región en la que se inscribió
el Miembro (la Región Norte de California o la Región Sur de California).
Kaiser Permanente: Kaiser Foundation
Hospitals (una corporación sin fines de lucro de California), Health Plan (Plan de Salud) y Medical Group (Grupo médico).
Medical Group: para los Miembros de la
Región Norte de California, The Permanente Medical Group, Inc., una organización profesional con fines de lucro; y para los miembros de la Región Sur de California, Southern California Permanente Medical Group, una sociedad profesional con fines de lucro.
Necesario desde el punto de vista médico: se
define a un Servicio como Necesario desde el punto de vista médico si es apropiado y esencial desde el punto de vista médico para prevenir, diagnosticar o tratar un problema médico o los síntomas clínicos de un Miembro según las normas profesionales de atención generalmente aceptadas y que cumplan con las normas de atención de la comunidad médica.
Medicare: Un programa federal de seguro
médico para personas a partir de los 65 años, ciertas personas menores de 65 años con
discapacidades y personas con enfermedad renal en fase terminal (por lo general, quienes tengan insuficiencia renal permanente que requiera diálisis o un trasplante de riñón). En este
Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura, los miembros que “reúnen los
requisitos para” Medicare Parte A o B son aquellos que calificarían para recibir la cobertura de Medicare Parte A o B, si la solicitaran. Los miembros que “tienen” Medicare Parte A o B son los que reciben la cobertura de Medicare Parte A o B.
Miembro: persona, desde que nace hasta los 18
años de edad, que reúne los requisitos y está inscrita según este Acuerdo de Membresía y
Evidencia de Cobertura y por quien hemos
recibido Primas aplicables. El Solicitante no es un Miembro.
Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura: este documento de Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura que
describe la cobertura de un Miembro de Health Plan. Este Acuerdo de Membresía, y sus enmiendas, constituyen un contrato legal vinculante entre Health Plan y el Miembro.
Hospital fuera del Plan: cualquier hospital que
no sea del Plan.
Médico fuera del Plan: cualquier médico que
no sea del Plan.
Proveedor fuera del Plan: cualquier proveedor
que no sea del Plan.
Atención urgente fuera del área: Servicios
necesarios desde el punto de vista médico para evitar el deterioro grave de la salud del
Miembro (o de la de su bebé por nacer) como consecuencia de una enfermedad, lesión, o complicación imprevistas de un problema médico existente (incluido el embarazo), si se cumplen todas estas condiciones:
el Miembro está temporalmente fuera del Área de servicio de su Región base el Miembro cree razonablemente que su
salud (o la de su bebé por nacer) pueden deteriorarse gravemente si retrasa el
tratamiento hasta haber regresado al Área de servicio de su Región base
Centro del plan: cualquier centro incluido en la
sección de “Centros del plan” o en una guía de Kaiser Permanente (Su Guía) para el Área de servicio de la Región base del Miembro, aunque los Centros del plan están sujetos a cambio sin previo aviso. Para conocer las ubicaciones actuales de las instalaciones del plan, llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros.
Hospital del plan: cualquier hospital incluido
en la sección de “Centros del plan” o en una guía de Kaiser Permanente (Su Guía) para el Área de servicio de la Región base del
Miembro, aunque los Hospitales del plan están sujetos a cambio sin previo aviso. Para obtener información sobre las ubicaciones actuales de los hospitales del plan, llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros.
Consultorio del plan: cualquier consultorio
incluido en la sección de “Centros del plan” o en una guía de Kaiser Permanente (Su Guía) correspondiente al Área de servicio de la Región base del Miembro, excepto que los Consultorios del plan están sujetos a cambio sin previo aviso. Para obtener información sobre las ubicaciones actuales de los consultorios del plan, llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros.
Oficina de ventas de óptica del Plan: oficina
de venta de productos ópticos que es propiedad y está administrada por Kaiser Permanente u otra oficina de venta que designemos. Consulte en Su Guía la lista de Oficinas de venta de productos ópticos de su área, excepto que estas oficinas están sujetas a cambio sin previo aviso. Llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros para obtener
información sobre las ubicaciones actuales de las Oficinas de venta de productos ópticos.
Optometrista del Plan: optometrista que es
Proveedor del plan.
Farmacia del plan: farmacia que es propiedad
y está administrada por Kaiser Permanente u
otra farmacia que designemos. Consulte en Su
Guía la lista de Farmacias del plan en su área,
excepto que las Farmacias del plan están sujetas a cambio sin previo aviso. Para obtener
información sobre las ubicaciones actuales de las farmacias del plan, llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros.
Médico del plan: médico titulado que sea socio
o trabaje para Medical Group, o cualquier médico titulado contratado para prestar
servicios a los miembros (excepto los médicos contratados sólo para prestar Servicios de referencia).
Proveedor del plan: Hospital del plan, Médico
del plan, Medical Group, Farmacia del plan o cualquier otro proveedor de atención de la salud que designemos como Proveedor del plan.
Centro de enfermería especializada del plan:
centro de enfermería especializada aprobado por Health Plan.
Atención de posestabilización: Servicios
necesarios desde el punto de vista Médico asociados al Problema médico de emergencia del Miembro que se presten después de que el médico tratante determine que el paciente está Estabilizado.
Primas: montos periódicos por membresía que
paga cada Miembro o que se hacen en su nombre. Las Primas son adicionales a cualquier Costo compartido.
Servicios de atención preventiva: Servicios
orientados a uno o más de los siguientes objetivos:
proteger contra enfermedades, por ejemplo el uso de vacunas
promover la salud, por ejemplo ofrecer asesoramiento sobre el consumo de tabaco detectar enfermedades en sus primeras etapas
antes de que se desarrollen síntomas evidentes, por ejemplo la detección del cáncer de seno
Médicos de atención primaria: médicos
generales orientados a medicina interna,
pediatría y medicina familiar, y especialistas en obstetricia/ginecología a quienes Medical
Group designa como Médicos de atención primaria. Consulte en nuestro sitio en Internet
kp.org (en inglés con información en español)
la lista de Médicos de atención primaria, aunque este directorio esté sujeto a cambio sin previo aviso. Para obtener una lista actualizada de los profesionales que puede elegir como médicos de atención primaria, llame al departamento para escoger un médico personal al número de teléfono que aparece en Su Guía.
Hoja de tarifas: el documento, también
llamado Folleto sobre las Disposiciones de Elegibilidad, incluye las primas
correspondientes al Plan de Salud Infantil de Kaiser Permanente.
Región: organización de Kaiser Foundation
Health Plan o un plan asociado que administra un programa de servicio directo de atención de la salud. Para obtener más información sobre las instalaciones de la región en el Distrito de Columbia y partes del Norte y del Sur de California, Colorado, Georgia, Hawái, Idaho, Maryland, Ohio, Oregón, Virginia y
Washington, llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros.
Área de servicio: Health Plan tiene dos
Regiones en California: la Región Norte y la Región Sur de California. Como Miembro inscrito en Kaiser Permanente para Individuos y Familias, está inscrito en una de las dos
Regiones de California. Este Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura describe
la cobertura de ambas Regiones de California.
Área de Servicio de la Región Norte de California
Los siguientes códigos postales para cada condado están en nuestra Área de servicio de la Región Norte de California:
Todos los códigos postales del condado de Alameda están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: 94501–02, 94514, 94536–46, 94550–52, 94555, 94557, 94560, 94566, 94568, 94577–80, 94586–88, 94601–15, 94617–21, 94622–24, 94649, 94659–62, 94666, 94701–10, 94712, 94720, 95377, 95391
Los siguientes códigos postales del condado de Amador están dentro de nuestra Área de
servicio de la Región Norte de California: 95640, 95669
Todos los códigos postales del condado de Contra Costa están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: 94505–07, 94509, 94511, 94513–14, 94516–31, 94547–49, 94551, 94553, 94556, 94561, 94563–65, 94569–70, 94572, 94575, 94582–83, 94595–98, 94706–08, 94801–08, 94820, 94850
Los siguientes códigos postales del condado de El Dorado están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: 95613–14, 95619, 95623, 95633–35, 95651, 95664, 95667, 95672, 95682, 95762
Los siguientes códigos postales del condado de Fresno están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: 93242, 93602, 93606–07, 93609, 93611–13, 93616, 93618–19, 93624–27, 93630–31, 93646, 93648–52, 93654, 93656–57, 93660, 93662, 93667–68, 93675, 93701–12, 93714–18, 93720–30, 93737, 93740–41, 93744–45, 93747, 93750, 93755, 93760–61, 93764–65, 93771–79, 93786, 93790–94, 93844, 93888
Los siguientes códigos postales del condado de Kings están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: 93230, 93232, 93242, 93631, 93656
Los siguientes códigos postales del condado de Madera están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: 93601–02, 93604, 93614, 93623, 93626, 93636–39, 93643–45, 93653, 93669, 93720
Todos los códigos postales del condado de Marin están dentro de nuestra Área de servicios de la Región Norte de California: 94901, 94903–04, 94912–15, 94920, 94924–25, 94929–30, 94933, 94937–42, 94945–50, 94956–57, 94960, 94963–66, 94970–71, 94973–74, 94976–79
Los siguientes códigos postales del condado de Mariposa están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: 93601, 93623, 93653
Los siguientes códigos postales del condado de Napa están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: 94503, 94508, 94515, 94558-59, 94562, 94567 (con la excepción de Knoxville que no
está dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California), 94573-74, 94576, 94581, 94589-90, 94599, 95476
Los siguientes códigos postales del condado de Placer están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: 95602–04, 95626, 95648, 95650, 95658, 95661, 95663, 95668, 95677–78, 95681, 95692, 95703, 95722, 95736, 95746–47, 95765
Todos los códigos postales del condado de Sacramento están dentro de nuestra Área de servicios de la Región Norte de California: 94203–09, 94211, 94229–30, 94232, 94234–37, 94239–40, 94244, 94246–50, 94252, 94254, 94256–59, 94261–63, 94267–69, 94271, 94273–74, 94277, 94279–80, 94282–91, 94293–98, 94571, 95608–11, 95615, 95621, 95624, 95626, 95628, 95630, 95632, 95638–41, 95652, 95655, 95660, 95662, 95670–71, 95673, 95680, 95683, 95690, 95693, 95741–42, 95757–59, 95763, 95811–38, 95840–43, 95851–53, 95860, 95864–67, 95894, 95899
Todos los códigos postales del condado de San Francisco están dentro de nuestra Área de servicios de la Región Norte de California: 94102–05, 94107–12, 94114–27, 94129–34, 94137, 94139–47, 94151, 94156, 94158–64, 94172, 94177, 94188
Todos los códigos postales del condado de San Joaquín están dentro de nuestra Área de servicios de la Región Norte de California: 94514, 95201–13, 95215, 95219–20, 95227, 95230–31, 95234, 95236–37, 95240–42, 95253, 95258, 95267, 95269, 95296–97, 95304, 95320, 95330, 95336–37, 95361, 95366, 95376–78, 95385, 95391, 95632, 95686, 95690
Todos los códigos postales del condado de San Mateo están dentro de nuestra Área de servicios de la Región Norte de California: 94002, 94005, 94010–11, 94014–21, 94025–28, 94030, 94037–38, 94044, 94060– 66, 94070, 94074, 94080, 94083, 94128, 94303, 94401–04, 94497
Los siguientes códigos postales del condado de Santa Clara están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California:
94022–24, 94035, 94039–43, 94085–89, 94301–06, 94309, 94550, 95002, 95008–09, 95011, 95013–15, 95020–21, 95026, 95030–33, 95035–38, 95042, 95044, 95046, 95050–56, 95070–71, 95076, 95101, 95103, 95106, 95108–13, 95115–36, 95138–41, 95148, 95150–61, 95164, 95170, 95172–73, 95190–94, 95196
Todos los códigos postales del condado de Solano están dentro de nuestra Área de servicios de la Región Norte de California: 94510, 94512, 94533–35, 94571, 94585, 94589–92, 95616, 95620, 95625, 95687–88, 95690, 95694, 95696
Los siguientes códigos postales del condado de Sonoma están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: 94515, 94922–23, 94926–28, 94931, 94951–55, 94972, 94975, 94999, 95401–07, 95409, 95416, 95419, 95421, 95425, 95430–31, 95433, 95436, 95439, 95441–42, 95444, 95446, 95448, 95450, 95452, 95462, 95465, 95471–73, 95476, 95486–87, 95492
Todos los códigos postales del condado de Stanislaus están dentro de nuestra Área de servicios de la Región Norte de California: 95230, 95304, 95307, 95313, 95316, 95319, 95322-23, 95326, 95328–29, 95350–58, 95360–61, 95363, 95367–68, 95380–82, 95385–87, 95397
Los siguientes códigos postales del condado de Sutter están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: 95626, 95645, 95648, 95659, 95668, 95674, 95676, 95692, 95836–37
Los siguientes códigos postales del condado de Tulare están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: 93238, 93261, 93618, 93631, 93646, 93654, 93666, 93673
Los siguientes códigos postales del condado de Yodo están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: 95605, 95607, 95612, 95616–18, 95645, Los siguientes códigos postales del condado de 95691, 95694–95, 95697–98, 95776, 95798–99
Yuba están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California:95692, 95903, 95961
Área de Servicio de la Región Sur de California
Los siguientes códigos postales para cada condado están en nuestra Área de servicio de la Región Sur de California:
Los siguientes códigos postales del condado de Imperial están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Sur de California: 92274–75
Los siguientes códigos postales del condado de Kern están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Sur de California: 93203, 93205–06, 93215–16, 93220, 93222, 93224–26, 93238, 93240–41, 93243, 93249–52, 93263, 93268, 93276, 93280, 93285, 93287, 93301–09, 93311–14, 93380, 93383–90, 93501–02, 93504–05, 93518–19, 93531, 93536, 93560–61, 93581
Los siguientes códigos postales del condado de Los Ángeles están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Sur de California: 90001–84, 90086–91, 90093–96, 90099, 90101, 90103, 90189, 90201–02, 90209–13, 90220–24, 90230–33, 90239–42, 90245, 90247–51, 90254–55, 90260–67, 90270, 90272, 90274–75, 90277–78, 90280, 90290–96, 90301–12, 90401–11, 90501–10, 90601–10, 90623, 90630–31, 90637–40, 90650–52, 90660–62, 90670–71, 90701–03, 90706–07, 90710–17, 90723, 90731–34, 90744–49, 90755, 90801–10, 90813–15, 90822, 90831–35, 90840, 90842, 90844, 90846–48, 90853, 90895, 90899, 91001, 91003, 91006–12, 91016–17, 91020–21, 91023–25, 91030–31, 91040–43, 91046, 91066, 91077, 91101–10, 91114–18, 91121, 91123–26, 91129, 91182, 91184–85, 91188–89, 91199, 91201–10, 91214, 91221–22, 91224–26, 91301–11, 91313, 91316, 91321–22, 91324–31, 91333–35, 91337, 91340–46, 91350–57, 91361–62, 91364–65, 91367, 91371–72, 91376, 91380–87, 91390, 91392–96, 91401–13, 91416, 91423, 91426, 91436, 91470, 91482, 91495–96, 91499, 91501–08, 91510, 91521–23, 91526, 91601–12, 91614–18, 91702, 91706, 91709, 91711, 91714–16, 91722–24, 91731–35, 91740–41, 91744–50, 91754–56, 91765–73, 91775–76, 91778, 91780, 91788–93, 91795, 91801–04, 91896, 91899, 93243, 93510, 93532, 93534–36, 93539, 93543–44, 93550–53, 93560, 93563, 93584, 93586, 93590–91, 93599
Todos los códigos postales del condado de Orange están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Sur de California: 90620–24, 90630–33, 90638, 90680, 90720–21, 90740, 90742–43, 92602–07, 92609–10, 92612, 92614–20, 92623–30, 92637, 92646–63, 92672–79, 92683–85, 92688, 92690–94, 92697–98, 92701–08, 92711–12, 92728, 92735, 92780–82, 92799, 92801–09, 92811–12, 92814–17, 92821–23, 92825, 92831–38, 92840–46, 92850, 92856–57, 92859, 92861–71, 92885–87, 92899
Los siguientes códigos postales del condado de Riverside están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Sur de California: 91752, 92201–03, 92210–11, 92220, 92223, 92230, 92234–36, 92240–41, 92247–48, 92253–55, 92258, 92260–64, 92270, 92274, 92276, 92282, 92320, 92324, 92373, 92399, 92501–09, 92513–19, 92521–22, 92530–32, 92543–46, 92548, 92551–57, 92562–64, 92567, 92570–72, 92581–87, 92589–93, 92595–96, 92599, 92860, 92877–83
Los siguientes códigos postales del condado de San Bernardino están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Sur de California: 91701, 91708–10, 91729–30, 91737, 91739, 91743, 91758–59, 91761–64, 91766, 91784–86, 91792, 92252, 92256, 92268, 92277–78, 92284–86, 92305, 92307–08, 92313–18, 92321–22, 92324–26, 92329, 92331, 92333–37, 92339–41, 92344–46, 92350, 92352, 92354, 92357–59, 92369, 92371–78, 92382, 92385–86, 92391–95, 92397, 92399, 92401–08, 92410–15, 92418, 92423–24, 92427, 92880
Los siguientes Los siguientes códigos postales del condado de San Diego están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Sur de California: 91901–03, 91908–17, 91921, 91931–33, 91935, 91941–47, 91950–51, 91962–63, 91976–80, 91987, 92003, 92007–11, 92013–14, 92018–30, 92033, 92037–40, 92046, 92049, 92051–52, 92054–61, 92064–65, 92067–69, 92071–72, 92074–75, 92078–79, 92081–86, 92088, 92091– 93, 92096, 92101–24, 92126–32, 92134–40, 92142–43, 92145, 92147, 92149–50, 92152–55, 92158–79, 92182, 92184, 92186–87, 92190–91, 92193, 92195–99
códigos postales del condado de Ventura están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Sur de California: 90265, 91304, 91307, 91311, 91319–20, 91358–62, 91377, 93001–07, 93009– 12, 93015–16, 93020–22, 93030–36, 93040–44, 93060–66, 93094, 93099, 93252
Para cada código postal mencionado para un condado, el Área de servicio de la Región base del Miembro incluye solo la parte del código postal que pertenezca a ese condado. Cuando un código postal abarca más de un condado, la parte de este código postal que pertenezca a otro condado no estará dentro del Área de servicio de la Región base de un Miembro a menos que ese otro condado y ese código postal estén incluidos en la lista anterior. Llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los
Miembros si tiene alguna pregunta acerca de si un código está actualmente en el Área de servicio de la Región base del Miembro. Nota: Es posible que ampliemos el Área de servicio de la Región base de un Miembro en cualquier momento, en ese caso, le enviaremos un aviso por escrito al Solicitante. El Servicio postal de EE. UU. puede cambiar los códigos postales.
Servicios: servicios o artículos de atención de la
salud (“atención de la salud” incluye tanto atención de salud física y mental).
Centro de enfermería especializada: centro
que autoriza el estado de California para
proporcionar a los pacientes hospitalizados atención de enfermería especializada, servicios de rehabilitación y otros servicios de salud relacionados. La actividad principal del centro debe ser la prestación de servicios autorizados de enfermería especializada las 24 horas del día. El término “Centro de enfermería
especializada” no incluye los centros para pacientes convalecientes, centros de descanso ni centros para las personas de edad avanzada, si la actividad principal de estos lugares es
proporcionar atención de custodia, incluida la capacitación para rutinas de la vida diaria. Un “Centro de enfermería especializada” también puede ser una unidad o sección dentro de otro centro (por ejemplo, un hospital) siempre que continúe cumpliendo con esta definición.
Estabilizar: proporcionar tratamiento médico
para el Problema médico de emergencia que es necesario para asegurar, dentro de las
probabilidades médicas razonables, que no se producirá deterioro material del problema a causa del traslado –ni durante dicho traslado - de la persona desde el centro de atención. Con respecto a una embarazada que tenga
contracciones, cuando no hay tiempo suficiente para su traslado seguro a otro hospital antes del parto (o el traslado podría poner en peligro su salud o la seguridad de la madre o del bebé en gestación), “estabilizar” significa atender el parto (incluida la placenta).
Atención urgente: servicios necesarios desde el
punto de vista médico para tratar un problema que requiere atención médica inmediata pero que no se considera un Problema médico de emergencia.
Primas, elegibilidad e
inscripción
Primas
Según los términos de este Acuerdo de Membresía
y Evidencia de Cobertura, solo contará con
tiempo y forma y solamente durante el período por el que hayamos recibido el pago.El Solicitante debe pagar por anticipado las Primas
mencionadas en su carta de aprobación, que se apliquen a la cobertura de su hijo, para cada mes o antes del último día del mes precedente.
Podemos realizar enmiendas a las Primas indicadas en la Hoja de Tarifas previo aviso por escrito con 60 días de anticipación, según se describe en “Condiciones y enmiendas al Acuerdo de Membresía y Evidencia de
Cobertura” de la sección “Introducción”.
Además sus Primas pueden modificarse si agrega una cobertura para otro niño o quita la cobertura para un niño. Según los términos de este Acuerdo de Membresía y Evidencia de
Cobertura, solo contarán con cobertura los
Miembros que paguen las Primas en tiempo y forma y solamente durante el período por el que hayamos recibido el pago.
Si una agencia del gobierno u otra agencia con autoridad relacionada con el pago de impuestos aplica o aumenta un impuesto u otro cargo (excepto un impuesto a los ingresos netos o que se calcule con este valor) a Health Plan o a los Proveedores del Plan (o cualquiera de sus actividades), podemos, previo aviso por escrito con 30 días de anticipación, aumentar las Primas para reflejar el porcentaje que deba pagar del impuesto o cargo nuevo o aumentado. Este porcentaje se calcula al dividir la cantidad de Miembros inscritos en su Familia por la cantidad de miembros inscritos en la Región base del Miembro.
¿Quiénes reúnen los requisitos?
Requisitos generales
Para inscribir a un niño y continuar la
inscripción en nuestro Plan de Salud Infantil, deben reunirse todos los siguientes requisitos:
El Solicitante debe tener 19 años o más y ser el padre, la madre o el tutor legal.
El niño debe tener menos de 19 años.
El niño no es elegible para recibir cobertura de atención médica de un plan del gobierno o patrocinado por un empleador o perderá la cobertura dentro de los 90 días posteriores a la fecha de solicitud del Plan de Salud Infantil. La cobertura de atención médica del gobierno incluye la totalidad de la cobertura de Medi-Cal, Healthy Families o CCS (California Children's Services, Servicios para los Niños de California). Los ingresos de la Familia deben ser menores
al 300 por ciento de las Disposiciones Federales de Ingresos. Las Disposiciones Federales de Ingresos (Federal Income
Guidelines, FIG) es la cantidad de dinero que
el gobierno calcula que necesita una familia para satisfacer sus necesidades básicas. (El estándar FIG cambia durante el primer trimestre de cada año)..
Al cumplirse 24 meses desde la inscripción y en cada período siguiente de renovación por 24 meses, el Solicitante deberá demostrar que el Miembro aún cumple con los requisitos de elegibilidad del Plan de Salud Infantil.
Nota: Nota: Un niño asociado al Plan de Salud Infantil puede ser apto siempre que cumpla con todos los criterios de elegibilidad.
¿Quiénes no reúnen los requisitos?
Un niño que reúna alguno de los siguientes requisitos no puede inscribirse en nuestro Plan de Salud Infantil:
Un menor de edad (18 años o menos) no puede solicitar cobertura para sí mismo, como Solicitante.
Un menor emancipado (una persona de menos de 18 años a quien se le dio la condición de adulto mediante un dictamen judicial u otro medio formal), con o sin hijos, no reúne los requisitos para inscribirse en el Plan de Salud Infantil.
Los bebés en gestación no reúnen los requisitos de membresía del Plan de Salud Infantil.
Un niño inscrito o que reúne los requisitos para cualquier cobertura de salud del gobierno, que no perderá la cobertura dentro de los 90 días de presentación de la solicitud para el Plan de Salud Infantil, no es apto para la membresía de este Plan. Otras coberturas incluyen planes de cobertura del gobierno como Medi-Cal completo, Healthy Families o CCS (California Children’s Services, Servicios para los Niños de California). Los niños con cobertura de CCS no podrán inscribirse en el Plan de Salud Infantil salvo que hayan estado recibiendo servicios de los proveedores de Kaiser Permanente por su condición de CCS como miembros de Medi-Cal, Healthy Families o de miembros comerciales y que la negación de su solicitud del Plan de Salud Infantil afectara su atención médica. Consulte el título
“Exclusiones” de la sección “Exclusiones, limitaciones y reducciones” para obtener más información sobre la elegibilidad para CCS. Un niño inscrito en otra cobertura de salud
patrocinada por el empleador y que no perderá dicha cobertura dentro de los 90 días posteriores a la fecha de presentación de la solicitud del Plan de Salud Infantil; si un empleador se ofrece a pagar la totalidad o parte de la cobertura médica de su(s) hijo(s), ya no reunirá(n) los requisitos para el Plan de Salud Infantil. Las personas que hayan perdido su derecho a
recibir los Servicios del Plan de Salud Infantil por incumplimiento.
Las personas que hayan perdido su derecho a recibir Servicios de Plan de Salud Infantil tres veces en cualquier período de 12 meses por no pagar las Primas no pueden inscribirse hasta que transcurran 12 meses desde la fecha de la tercera cancelación. A los fines de este párrafo, se desestimará la cancelación si hemos
restituido el derecho del Miembro a recibir Servicios porque se pagó la totalidad de la deuda en la fecha de vencimiento, o antes, del siguiente pago programado posterior al que no se había realizado.
El cónyuge de un solicitante no reúne los requisitos de membresía.
Nota: Es posible que un Miembro no pueda
inscribirse en el Plan de Salud Infantil si se alcanzó el límite de capacidad de membresías del plan. Cuando esto sucede, se suspenderá la inscripción de solicitantes nuevos al Plan de Salud Infantil hasta que vuelva a haber vacantes.
Requisitos de elegibilidad del Área de servicio
Al suscribirse a Kaiser Permanente, el Miembro se inscribe en una de nuestras dos Áreas de servicio de Health Plan en California (la Región Norte o la Región Sur de California), que se conoce como su “Región base”. El Área de servicio de cada Región se describe en la sección “Definiciones” de este Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura. El
Miembro que se inscriba debe vivir dentro de nuestra Área de servicio. La información sobre cobertura incluida en este Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura tiene
vigencia para cuando el Miembro reciba atención en su Región base. Cuando el Miembro visite otra Región de California, puede recibir atención según se describe en “Visitas a otras regiones” en la sección “Cómo obtener servicios” de este Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura.
Si el miembro cambia de domicilio de su Región base a otra Región de California, transferiremos su membresía al Plan de Salud Infantil de esa Región. Se mantendrá la vigencia de todos los términos y condiciones de la
Solicitud de Cobertura de Atención Médica, incluidas las Condiciones de aceptación y el Acuerdo de arbitraje. Le proporcionaremos la fecha de vigencia de la cobertura y una tarjeta de identificación de Kaiser Permanente para cada Miembro de la Familia con un nuevo número de expediente médico. Para obtener más información, llame a nuestra Central de
Llamadas para Servicio a los Miembros.
Si el Miembro inscrito cambia de domicilio al área de servicio de una Región fuera de California, ya no reúnen los requisitos de membresía según este Acuerdo. Es posible que pueda presentar una
solicitud de membresía en nombre del Miembro en esa Región comunicándose con el departamento de servicio al cliente o a los miembros de ese lugar, pero el plan, incluidas la cobertura, las primas y los requisitos de elegibilidad serán diferentes. Para los fines de esta norma sobre elegibilidad, las áreas de servicio de las Regiones fuera de California pueden cambiar el 1 de enero de cada año; actualmente son el Distrito de Columbia y partes de Colorado, Georgia, Hawái, Idaho, Maryland, Ohio, Oregon, Virginia y Washington. Para obtener más
información, llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros.
Cada vez que un Miembro cambie de domicilio fuera de nuestra Área de servicio, debe
informarnos por escrito o bien llamar a Facturación (Billing)/DPA al 1-888-236-4490 o a la oficina de Servicio a los Miembros al
1-800-464-4000, y la membresía en cuestión
finalizará el último día del mes en que
recibamos la notificación. Envíe la notificación a Kaiser Permanente, California Service Center, P.O. Box 232407, San Diego, CA 92193.
Recertificación de elegibilidad
Le notificaremos aproximadamente tres meses antes de que finalice su membresía de 24 meses. En ese momento, debe demostrar que el Miembro aún vive en el Área de servicio, que no reúne los requisitos ni está inscrito en otra cobertura y que los ingresos de la familia aún cumplen con los criterios sobre los ingresos para participar en el Plan de Salud Infantil. Deberá proporcionar toda la información que solicite Health Plan para
determinar si el Miembro reúne los requisitos para continuar inscrito en el Plan de Salud Infantil. Debe notificar a Health Plan de inmediato si se modifica cualquiera de los criterios de elegibilidad que se especifican en la sección “¿Quiénes son
elegibles?”. Perderá la elegibilidad si no nos envía esta información (no recertifica) o no cumple con los requisitos de elegibilidad.
Cómo inscribirse
El Solicitante puede presentar una solicitud de inscripción para el Plan de Salud Infantil llamando al 1-800-464-4000 (línea TTY 1-800
-777-1370). Se evaluará el nivel de ingresos
de todas las personas que presenten una solicitud. Tenga en cuenta que procesar la nueva solicitud demorará unos 45 días hábiles. Si aprobamos su solicitud de
inscripción, le enviaremos la información de facturación en un plazo de 30 días. Dispondrá de 45 días a partir de la fecha de vigencia para pagar la factura. Si la cobertura del Plan de Salud Infantil comienza cuando finaliza su cobertura de grupo (incluida la continuación de la cobertura de grupo), el primer pago que realice le ofrecerá cobertura desde el momento en que termine su cobertura de grupo hasta incorporarse a nuestro ciclo actual de facturación.
Si el solicitante no paga la prima antes de la fecha de vencimiento que aparece en la factura, se cancelará la afiliación del niño al Plan de Salud Infantil y su membresía será nula.
Si el solicitante desea dar permiso a otra parte para que solicite información sobre el estado de una membresía, debe completar la sección “Autorización para terceros” de la solicitud del Plan de Salud Infantil de Kaiser Permanente. El Solicitante puede llamar a Operaciones de Cobertura de Salud de Beneficencia al
1-800-255-5053 para modificar esta solicitud en
cualquier momento.
Fecha de vigencia de la cobertura. Las
solicitudes que se aprueben antes del día 20 de cada mes entran en vigencia el primer día del mes siguiente. Las solicitudes que se aprueben después de los días 20 de cada mes entran en vigencia el primer día del segundo mes
siguiente. La membresía inicia a las 12:00 a. m. del día en que entra en vigencia.
Cómo agregar un niño a una cuenta existente
Para agregar a un recién nacido, a un niño recién adoptado o a un niño que se le ha dado a usted o a su cónyuge para adopción, el niño debe cumplir con todos los requisitos para ser miembro de la sección “¿Quiénes son
elegibles?” y el Solicitante debe completar y presentar un formulario de actualización de membresía del Plan de Salud Infantil. Para conseguir un formulario de Actualización de membresía del Plan de Salud Infantil, llame a Servicio a los Miembros al 1-800-464-4000. Puede entregar el formulario completo de las siguientes maneras:
a través del Servicio Postal de EE. UU. a: Operaciones de Cobertura de Salud de Beneficencia
P.O. Box 12904 Oakland, CA 94604 por fax al 1-868-876-3211
Fecha de vigencia de la cobertura. Cuando se
agrega un niño nuevo a una cuenta existente, la fecha de vigencia de la cobertura se determina de la siguiente manera:
Para un recién nacido de un Miembro existente, la cobertura tiene vigencia desde el momento del nacimiento (toda Prima necesaria para el recién nacido estará vigente el primer día del mes siguiente al nacimiento). Sin embargo, si no se inscribe al recién nacido dentro de los 31 días, su cobertura estará vigente solo durante 31 días (incluido el día del nacimiento).
Para un niño recién nacido que no haya nacido de un miembro existente, la fecha de vigencia de la cobertura para las solicitudes aprobadas antes del día 20 de cada mes será el primer día del mes siguiente. Las
solicitudes que se aprueben después del día 20 de cada mes entran en vigencia el primer día del segundo mes siguiente.
Para un niño recién adoptado (incluido un niño que permanezca con usted para
adopción) la cobertura entrará en vigencia el primer día del mes siguiente en que se obtenga el derecho legal de tomar decisiones sobre la atención médica del niño. Para los fines de este requisito, “derecho legal para controlar la atención médica” significa que usted ha firmado un documento escrito (por ejemplo un informe para retirar al menor de la instalación de salud, un formulario de autorización médica, o un formulario de renuncia) o cualquier otra evidencia que pruebe que usted o su cónyuge tienen el derecho legal para controlar la atención médica del niño.
Límites de la membresía
Health Plan se reserva el derecho de limitar la inscripción en el Plan de Salud Infantil y de descontinuar el plan en cualquier momento. Si se alcanza el límite de membresías del Plan de Salud Infantil, se cerrará la inscripción (excepto para los recién nacidos y los niños recién adoptados). Además, en caso de ser necesario para continuar prestando un servicio de calidad a los miembros existentes, Health Plan puede suspender la inscripción de miembros adicionales (excepto de recién nacidos y niños recién adoptados). La membresía de niños que se agreguen después del primer hijo se cancelará en la misma fecha que la del primer hijo.
Cómo obtener Servicios
Como Solicitante, usted elige nuestro programa de atención médica para proporcionarle
atención de la salud a su hijo. Sus hijos deben recibir toda la atención médica con cobertura de los Proveedores del plan dentro del Área de servicio de su Región base, excepto según se describe en las secciones que se indica a continuación para los siguientes Servicios:
referencias autorizadas, como se describe en el título “Cómo obtener una referencia” de la sección “Cómo obtener servicios” servicios de ambulancia de Emergencia,
según se describe en “Servicios de ambulancia” en la sección “Beneficios y costos compartidos”
