Nos comprometemos a proporcionar a todos los Miembros atención de calidad y una respuesta oportuna a sus inquietudes. Puede consultar sus inquietudes con nuestros representantes del Departamento de Servicio a los Miembros en la mayoría de los Centros del plan o comunicarse con la Central de Llamadas para Servicio a los Miembros.
Tiene derecho a presentar una queja formal por cualquier problema. A continuación se
presentan algunas razones por las que puede presentar una queja formal:
No está satisfecho con la calidad de la atención que recibió el Miembro.
Recibió una denegación de servicios por escrito que requiere una autorización previa de Medical Group o un “Aviso de no cobertura” y desea que cubramos los Servicios
Desea que cubramos un Servicio que un Médico del plan ha considerado que no es Necesario desde el punto de vista médico. Le informan que un Servicio no tiene
cobertura pero usted considera que debería tenerla.
El miembro recibió atención de un Proveedor fuera del plan que no autorizamos (diferente de los Servicios de emergencia, Atención de posestabilización, Atención urgente fuera del área o Servicios de ambulancia de
emergencia) y desea que paguemos por la atención
No decidimos completamente a su favor en una reclamación por los Servicios descriptos en la sección “Servicios de emergencia y Atención urgente” o en “Servicios de ambulancia” en la sección “Beneficios y costos compartidos” y quiere apelar nuestra decisión
No está conforme con el tiempo que debió esperar para recibir un Servicio, incluida la obtención de la cita y la demora en la sala de espera o en la sala de examen.
Desea informar sobre el comportamiento indebido de un proveedor o del personal, o su inconformidad con las condiciones de un centro.
Health Plan ha cancelado su cobertura y usted cree que se la han cancelado indebidamente.
Rechazamos su solicitud de membresía La queja debe incluir toda la información necesaria, como los motivos por los que cree que se tomó una decisión equivocada o por qué no está conforme con los Servicios que recibió el Miembro. Debe presentar su queja en forma oral o por escrito en un plazo de 180 días desde la fecha del incidente que generó su
inconformidad de la siguiente forma:
Si no decidimos completamente a su favor en una reclamación por los servicios descritos en la sección “Servicios de emergencia y Atención urgente” o en “Servicios de ambulancia” en la sección “Beneficios y costos compartidos” y quiere apelar nuestra decisión, puede presentar su queja en una de las siguientes maneras:
ante el Departamento de Reclamaciones a
la siguiente dirección:
Para los miembros del Norte de California:
Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Special Services Unit
P.O. Box 23280 Oakland, CA 94623
Para los miembros del Sur de California:
Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Special Services Unit
P.O. Box 7136 Pasadena, CA 91109
con una llamada a la Central de Llamadas
para Servicio a los Miembros al 1-800-
464-4000 o al 1-800-390-3510 (línea TTY 1-800-777-1370).
Para todos los demás asuntos, puede presentar su queja formal de alguna de las siguientes formas:
ante el Departamento de Servicios a los
Miembros en un Centro del plan (consulte la dirección en Su Guía).
con una llamada a la Central de Llamadas
para Servicio a los Miembros al 1-800-
464-4000 (línea TTY 1-800-777-1370). a través de nuestro sitio en Internet kp.org
(en inglés, con información en español). Una vez que recibamos su queja formal, le enviaremos una carta de confirmación en un plazo de cinco días. Le enviaremos nuestra decisión por escrito en un plazo de 30 días después de recibida su queja formal. Si no aprobamos su solicitud, le indicaremos los motivos y le informaremos sobre las opciones adicionales para la resolución de disputas. Nota: Si resolvemos el problema a su favor antes de finalizar el siguiente día hábil de recibida su queja formal presentada de forma oral, por fax o a través de nuestro sitio en Internet, y un
representante de Servicio a los Miembros le informa oralmente nuestra decisión, no le enviaremos una carta de confirmación ni una comunicación por escrito sobre nuestra
decisión, a menos que su queja formal esté relacionada con una disputa sobre la cobertura, con una disputa sobre la Necesidad desde el punto de vista médico de un Servicio, o con un tratamiento experimental o en fase de
investigación.
Revisión acelerada de quejas formales
Un Miembro o su médico pueden hacer una solicitud oral o escrita para que aceleremos nuestra decisión sobre su queja, si involucra un peligro grave o inminente para la salud del Miembro, como dolor intenso, posible riesgo de muerte, o pérdida de extremidades o de
funciones corporales mayores. Le informaremos nuestra decisión (oralmente o por escrito) en un plazo de 72 horas.
Si la solicitud es para poder continuar un tratamiento que pronto terminará y presenta la solicitud al menos 24 horas antes de que el tratamiento termine, le informaremos nuestra decisión en un plazo de 24 horas.
Un Miembro o su médico deben solicitar una decisión acelerada de una de las siguientes maneras y deben indicar específicamente que desean una decisión acelerada:
Llame a la línea sin costo de nuestra Unidad de Revisiones Aceleradas al 1-888-987-7247 (línea TTY 1800-777-1370) de lunes a sábado de 8:30 a. m. a 5 p. m. Si llama fuera del horario regular, puede dejar un mensaje y un representante le devolverá la llamada el siguiente día hábil.
Envíe su solicitud por escrito a: Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Expedited Review Unit
P.O. Box 23170
Oakland, CA 94623-0170
Envíe su solicitud por fax a la Unidad de Revisiones Aceleradas llamando sin costo al
1-888-987-2252.
Entregue su solicitud en persona en el Departamento de Servicios a los Miembros de cualquiera de los Centros del plan.
Si no aprobamos su solicitud de una decisión acelerada, le notificaremos y responderemos su queja formal en un plazo de 30 días. En caso de no aprobar su queja formal le comunicaremos por escrito nuestra decisión y le explicaremos los motivos, además de las opciones adicionales para la resolución de disputas.
Nota: Si tiene un problema que represente un peligro grave o inminente para la salud del Miembro (como dolor intenso o posible pérdida de la vida, de extremidades o de funciones corporales mayores), puede comunicarse directamente con el Departamento de Atención Administrada de la Salud de California en cualquier momento al 1-888-HMO-2219 (TDD
1877-688-9891) sin necesidad de presentar
antes una queja formal con nosotros.