3.1 DEFINICIÓN
La proporción de recién nacidos con un peso inferior a 2.500g es de aproximadamente del 7% y resulta responsable de casi la mitad de la mortalidad perinatal. Se denomina también bajo peso al nacimiento y feto pequeño para su edad gestacional pero estos términos tienen significados diferentes.
Bajo peso al nacimiento: Menos de 2500g independientemente de su edad gestacional.
Pequeño para edad gestacional (PEG): Incluye a todos los fetos cuyo peso se halla por debajo de los límites de confianza de una curva normal de pesos al nacimiento y edades gestacionales. Según esta curva el límite de confianza inferior puede situarse en los percentiles 5 ó 10 o en -1 y -2DE.
Crecimiento intrauterino retardado (CIR): Está relacionado con cualquier proceso capaz de limitar el potencial intrínseco de crecimiento fetal en el interior del útero en gestaciones correctamente datadas. Según la aprobación del National Institute of Child Health and Human Developmet de EEUU el CIR debe definirse como una situación que provoca un peso al nacimiento por debajo del percentil 10 para edad gestacional. Se debe diferenciar del término anterior porque muchos PEG (80%) no han sufrido CIR y por lo tanto existen motivos genéticos normales para el bajo peso al nacimiento (constitucional) y muchos casos de CIR no se consideran PEG en el momento de nacer debido a que tienen un elevado potencial de crecimiento intrínseco que se ha visto mermado.
Existe una correlación entre mortalidad y morbilidad perinatales y el peso al nacimiento para una determinada edad gestacional66.
3.2 TIPOS DE CIR
Se distinguen tres tipos de CIR: CIR simétrico o tipo I y asimétrico o tipo II (el más frecuente 80%) o mixto tipo III. El primero asociado a alteraciones congénitas (cromosomopatías, infecciones, malformaciones, etc), el segundo a insuficiencia útero-placentaria y el último asociación de los dos.
3.3 CAUSAS DE CIR
Aproximadamente un 20% de PEG son anormales e intrínsecamente pequeños (RCIU simétrico). Este grupo es el que incluye un grupo muy heterogéneo de factores causales como son las alteraciones cromosómicas, las infecciones, el síndrome alcohólico fetal y otros síndromes genéticos con alteraciones muy variadas. El diagnóstico de este grupo es muy complejo
porque este grupo de pacientes no siempre presentan alteraciones estructurales diagnosticables prenatalmente, el nivel de exigencia en las pruebas diagnósticas ha de ser muy alto para intentar evitar los falsos negativos y pensar que estamos ante un feto constitucionalmente pequeño cuando en realidad estamos ante un falso diagnóstico de algún otro problema. El pronóstico de estos fetos es variable y depende del factor etiológico provocador de la alteración del crecimiento.
El 40% restante que son PEG (CIR asimétrico) (y algunos que no lo son y que en realidad presentan restricción en su crecimiento) se pueden beneficiar de la actuación prenatal adecuada. Este grupo es el que está relacionado con patología uteroplacentaria que tendrá múltiples causas.
Factores causantes de restricción de crecimiento intrauterino Factores riesgo maternos
– Alcohol – Tabaco – Fármacos - Esteroideso - Propanolol - Dicumarinicos - Heroína – Anemia – Malnutrición – Peso pregestacional < 50kg – Cardiopatías cianógenas – Hipertensión crónica – Preeclampsia
– Diabetes mellitus (con vasculopatia)
– Enfermedad Sistémicas: LES, síndrome antifosfolípido Factores riesgo fetales
– Enfermedad genéticas (displasias esqueléticas) – Alteraciones cromosómicas (trisomías 13, 18, 21) – Anomalías congénitas (gastrosquisis)
– Infecciones fetales (viral, protozoos) Factores de riesgo uteroplacentarios – Anomalías Mullerianas (utero septo) – Insuficiencia placentaria debida:
- Infartos - Infección - Chorioangioma - Gestación múltiple - Placenta Previa - Desprendimiento parcial - Inserción marginal de cordón
3.4 VALORACIÓN DEL FETO CON RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO
La biometría fetal incluyendo el DBP, abdomen y fémur y la desviación de esta respecto las tablas de normalidad nos permitiría sospechar la alteración del crecimiento. La circunferencia abdominal con medida por debajo del percenil 5 de la normalidad es la determinación más precisa para el diagnóstico de CIR con una Sensibilidad de 95% y Especificidad de 70%, además del cálculo del peso estimado mediante fórmulas multiparamétricas que incluyan la circunferencia abdominal. La altura uterina es un método fácil que puede identificar cerca del 50% de los casos de CIR, la sensibilidad de esta medida para el diagnóstico de CIR es baja y posee muchos falsos positivos.
Otro parámetro ecográfico de interés el índice de líquido amniótico (ILA), ILA < 5 constituye un factor con una sensibilidad del 20%. Es importante tener presente que los estudios longitudinales recientes han mostrado que la disminución del líquido amniótico ocurre de forma precoz y que es poco útil para decidir la finalización especialmente en edades gestacionales < 32 semanas. No obstante, en el contexto de un feto pequeño la disminución del líquido informa de una disminución de la perfusión renal y de la función placentaria e indica que los mecanismos de redistribución vascular tienen lugar y esto último será utilizado para el manejo.
El RCTG sólo demuestra alteraciones en los días antes de la descompensación fetal y el Doppler permite detectar el efecto de redistribución vascular fetal cuando el RCTG aún no muestra alteraciones, con la secuencia descrita en el apartado del estudio hemodinámico del deterioro fetal.
Estudios longitudinales en fetos con CIR67 han observado como la alteración del perfil biofísico ocurre una media de 4 días después de la descompensación hemodinámica venosa por lo que el Doppler también se adelanta en esta situación al perfil biofísico. El metaanálisis de estudios randomizados en población de alto riesgo concluye que el perfil biofísico no aporta ninguna mejora a los resultados perinatales cuando se compara con un grupo controlado con TNE68. La serie publicada de mayor casuística (15.482 gestantes de alto riesgo) muestra una tasa de falsos positivos del 60% (sobre todo por el TNE y el índice de líquido amniótico), aunque con buena tasa de falsos negativos para distres (0.8%0)69.
4. HIPOXEMIA CRÓNICA: ESTUDIO HEMODINÁMICO DEL DETERIORO