de atención con hiperactividad
Juan Manuel Sauceda García, Martín Maldonado Durán
Si bien no existen reglas universalmente aceptadas que precisen cuáles son los ingredientes de una buena crianza, hay algunos factores generales que pueden considerarse bastante pertinentes en el ejercicio del cuidado y la educación de los hijos de parte de sus padres, independientemente de que los menores padezcan un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) o no lo presenten: supervisión, estructura, aceptación y afecto. La supervisión del hijo con TDAH debe ser apropiada a su nivel de desarrollo. Por ejemplo, en el caso de niños pe- queños consiste en comprobar que jueguen en un ambiente seguro, donde su hi- peractividad y su impulsividad no los pongan en peligro. Si se trata de un adoles- cente hay que saber cuáles son sus actividades, dónde se encuentra y con quién convive, para evitar, entre otras cosas, que se asocie con chicos con tendencias antisociales que pudieran alentarlo al consumo de sustancias nocivas legales o ilegales. La estructura consiste en implantar límites, reglas y expectativas claras reforzadas positivamente y que incluyan castigos previsibles cuando sea necesa- rio. En la definición de las reglas es deseable que el chico participe, que su opi- nión sea respetada incluso en la determinación de posibles castigos o consecuen- cias. Hay aceptación cuando los padres comprenden a su hijo, lo aceptan y lo respetan como persona y responden adecuadamente a sus necesidades; ello inclu- ye pasar tiempo con él, reconocer las características de su desarrollo y entender sus fuerzas y debilidades; hacerle saber cuáles comportamientos se esperan de él, sin olvidar que por su TDAH es más proclive a olvidos, a la desidia y a tener problemas con la puntualidad. El afecto implica mostrar el cariño en forma es- pontánea, regular y genuina, de manera incondicional.
Hay tres prácticas de crianza que guardan relación con el desencadenamiento de problemas conductuales serios en los niños:
1. Conflictos padre–hijo. 2. Supervisión inadecuada.
3. Pobre involucramiento emocional.
El conflicto padres–hijo incluye castigos severos, peleas y discusiones, así como franco desagrado del progenitor hacia su hijo, La supervisión inadecuada consis- te en no saber dónde, cómo y con quién emplea su tiempo el menor. El involucra- miento positivo incluye alentar la conducta socialmente adecuada del niño, darle apoyo emocional y expresar interés en él. Cuando en el hogar existe un ambiente afectuoso y estimulante en lo intelectual, esto de alguna manera protege contra el desarrollo de la conducta antisocial en el menor. Si existe discordia entre padre y madre conviene que manejen sus diferencias fuera de la percepción de sus hijos, y no buscar que éstos tomen partido por alguno de ellos. En tales casos es reco- mendable tomar una terapia familiar o de pareja.
Importancia particular reviste la forma en que los padres tratan de educar al niño hiperactivo. El comportamiento a menudo inapropiado de éste suele ejercer un efecto disruptivo sobre la dinámica familiar y favorece el empleo de reproches y castigos por parte de padres abrumados, así como el rechazo de éstos y también de hermanos, compañeros y maestros.
Cabe aclarar que sí se vale usar castigos en la crianza de los hijos siempre y cuando tengan fines correctivos y no de desahogo o de desquite de parte de quie- nes los aplican. Hay que evitar los golpes y otros castigos de tipo físico, así como el empleo de insultos y palabras humillantes que afecten negativamente la auto- estima del menor. Los regaños frecuentes tienden a producir en el niño una pobre autoimagen y síntomas depresivos. Es preferible ignorar sus faltas menores, y se- ñalar y alentar lo más posible sus conductas apropiadas, así como sus esfuerzos de superación. Es recomendable evitar el empleo de amenazas que no se vayan a cumplir, ya que propician que el niño pierda el respeto a la autoridad de sus pa- dres.
Hay que reconocer que los niños y adolescentes que sufren TDAH se encuen- tran en mayor riesgo de sufrir problemas de comportamiento que quienes no lo padecen, según se ha observado. Esto se explica por la naturaleza del propio pa- decimiento, que tiene una base biológica cerebral en la que influyen factores am- bientales como la dinámica familiar. En algún grado un ambiente familiar disfun- cional puede empeorar los síntomas del TDAH y complicarlos. También es cierto que los comportamientos desagradables del niño, que son producto de su hiperac- tividad, impulsividad, atención deficiente y problemas de aprendizaje y de otro tipo, provocan algún grado de irritación, frustración, críticas y rechazo por parte de quienes lo rodean. Si tales reacciones desafortunadas son persistentes es natu-
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ral que generen en el menor rencor, tristeza y tendencia a desahogar sus tensiones internas mediante comportamientos disruptivos. Por eso es importante que quie- nes estén a cargo del cuidado del niño (sus padres en primer término) sepan tratar- lo con cuidado, para ayudarlo a controlar mejor sus impulsos, mejorar su autoes- tima y no propiciar el desarrollo de otros trastornos comúnmente asociados con el TDAH. Los problemas de conducta menores es preferible ignorarlos sin darles demasiada importancia, para no caer en la crítica frecuente que suele afectar la autoestima del menor y minar sus relaciones con quien lo critica. Los padres ca- paces de proporcionar apoyo, estabilidad, estimulación y esperanza pueden ayu- dar a compensar parcialmente las vulnerabilidades del hijo.
Los problemas serios de conducta que algunas veces presentan los niños con TDAH suelen asociarse con un estilo coercitivo de crianza, caracterizado por falta de consistencia en el empleo o seguimiento de las reglas, dar muchas órde- nes no claras, responder al niño según el estado de ánimo de los padres más que de acuerdo con las características de la conducta del niño, la tendencia a no saber de su paradero y no responderle cuando se porta bien.
El padre promueve la conducta oposicionista o agresiva con prohibiciones a las que el niño responde no respetándolas, y así se produce un escalamiento mu- tuo hasta que el padre se da por vencido y cede, con lo cual refuerza negativamen- te el comportamiento del menor.
Las respuestas inconsistentes del padre aumentan la posibilidad de que el niño muestre en el futuro comportamientos oposicionistas y agresivos. Además de estas interacciones, la conducta antisocial se asocia con actitudes hostiles y punitivas y con críticas por parte del progenitor. Cabe reconocer que los niños hiperactivos tienden a provocar más a los padres que aquellos que no lo son, y naturalmente es más difícil ser buen padre de un niño con TDAH que de otro sin esta patología. Los chicos con TDAH suelen hablar con rudeza e insolencia a las figuras de auto- ridad, las cuales deben recordar que esas respuestas excesivamente emotivas e impulsivas se derivan de su trastorno.
Levine recomienda a padres y maestros algunas medidas para el manejo de la atención deficiente:
1. Priorizar entre las conductas buscadas para manejar sólo una o dos de ellas. 2. Las conductas negativas necesitan ser modificadas o contenidas, más que
eliminadas. Por ejemplo, decirle a un niño insaciable que escriba una lista de todo lo que desea y revisarla una sola vez al día con su madre.
3. Establecer sistemas de retroinformación. Por ejemplo, registrar en una hoja
o gráfica el número de actos impulsivos por día.
4. Seguir reglas consistentes tanto en casa como en la escuela. Por ejemplo,
proporcionar castigos predecibles (que no sean humillantes) para actos es- pecíficos.
5. Emplear un lenguaje neutro, no acusatorio, al corregir conductas negativas.
Por ejemplo, decir Tu impulsividad parece fuera de control en lugar de Otra
vez te portaste mal hoy.
6. Establecer procedimientos de reforzamiento positivo. Por ejemplo, llevar
un sistema de registro de puntos obtenidos por cada día sin actos impulsivos o agresivos, y establecer recompensas por una determinada cantidad de puntos.
7. Balancear elogios con críticas. Por ejemplo, padres y maestros han de pes-
car a un niño haciendo algo positivo durante un día difícil.
8. No avergonzar a los niños delante de sus hermanos o compañeros. Por
ejemplo, los castigos y las llamadas de atención por actos inadecuados de- berán hacerse en privado.
9. Los incidentes negativos deben ser revisados durante momentos tranquilos.
Por ejemplo, comentar con el niño algún problema cuando ya esté en la cama próximo a dormir.
El empleo de medidas de modificación de la conducta por parte de los padres pue- de dar resultados positivos en la corrección del comportamiento de los hijos. Con los niños menores de 10 años de edad se puede utilizar la “economía de fichas”, que consiste en registrar estrellas o puntos por las conductas buscadas y que pue- den ser cambiados por reforzadores como dinero, permisos o tiempo empleado en actividades agradables con algún adulto. Los padres deben aprender a dar ins- trucciones claras, reforzar las buenas conductas, ignorar otras y utilizar los casti- gos de manera efectiva.
La técnica de “tiempo fuera” es un posible castigo constructivo como sustituto de golpes, insultos y regaños excesivos. El tiempo fuera consiste en colocar al niño durante unos minutos (no más de 10) en un sitio de la casa (p. ej., un rincón) donde nadie le hable ni se le permita hablar o distraerse con algún objeto. Previa- mente se le debe haber explicado la razón del castigo y se le asigna un tiempo proporcional a la falta, que no exceda en minutos la edad del paciente. Al terminar el castigo es conveniente que el niño verbalice la razón por lo que se le aplicó el tiempo fuera. Este castigo es menos recomendable en mayores de 10 años de edad. La técnica del tiempo fuera pone al niño en una situación carente de estímu- los y facilita que medite sobre la conducta castigada, y no tiene los efectos noci- vos de los insultos y golpes.
Hay niños con TDAH que requieren ayuda académica extraescolar para cum- plir con sus deberes después de las horas de clase. Muchas veces es preferible que este tipo de tutoría lo proporcione otra persona y no la madre, a fin de evitar roces y mayores diferencias entre madre e hijo. Los niños que además del TDAH sufren de trastornos específicos de la lectura, la escritura o las matemáticas necesitan ayuda pedagógica especializada.
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Es recomendable también la recreación terapéutica, es decir, que el niño con TDAH practique algún deporte o pasatiempo en el que desarrolle habilidades que contribuyan a elevar su autoestima y a gastar su exceso de energía.
La utilidad del empleo de estrategias de modificación de conducta no se limita a los niños pequeños; también los adolescentes y los adultos pueden beneficiarse de ellas. Por supuesto que es necesario adaptar esas intervenciones a las caracte- rísticas de un paciente específico y su familia, así como hay que individualizar el diseño de cada tratamiento.
La educadora Mary Fowler menciona actitudes de crianza que hay que evitar para no empeorar el comportamiento de los hijos adolescentes, entre ellas:
1. Demasiadas palabras sin acciones: algunos padres discuten y amenazan,
pero no dan un seguimiento adecuado ni proporcionan consecuencias.
2. Ruleta rusa: cuando los padres utilizan en forma inconsistente medidas
disciplinarias duras o extremas.
3. Ojo por ojo: el comportamiento de los padres depende del hijo, es decir,
si el hijo se muestra civilizado, el padre también, y si es grosero, el padre se presenta ofensivo y hostil.
La crianza prudente incluye algunas de las siguientes recomendaciones:
1. No ser demasiado estricto ni demasiado tolerante. Buscar soluciones con-
juntas, escribir las propuestas acordadas y la definición de responsabilida- des.
2. Esperar que se calmen los ánimos para hablar brevemente de los temas de-
licados.
3. Coordinación entre el padre y la madre.
4. Planear por adelantado. Determinar cuáles asuntos son negociables y cuá-
les no lo son. Discutirlos y definir las expectativas y las posibles conse- cuencias.
5. Lo voy a pensar. Respuesta a demandas perentorias del hijo para responder
inmediatamente ante solicitudes excesivas.
6. Pasar por alto los errores menores.
7. No hacer leña del árbol caído. Si el chico ha pagado ya las consecuencias
naturales de sus errores, no aumentar el castigo motivados por deseos de venganza.
8. Mantener la supervisión aunque haya reclamos de falta de confianza. 9. Conocer a los amigos del hijo.
10. Favorecer la relación hijo–padre. Recibirlo amablemente cuando regresa
a casa, sin reproches de entrada.
Los menores con TDAH tratados de manera adecuada por sus padres y que reci- ben tempranamente el tratamiento médico y psicológico que requieren tienen
muchas posibilidades de desarrollarse bien y de llevar una vida productiva y de buena calidad.
REFERENCIAS
1. Shapiro CJ, Smith BH: Parent guidance and consultation. En: Kaye DL, Montgomery ME, Munson SW (eds.): Child and adolescent mental health. Filadelfia, Lippincott Williams and Wilkins, 2002:918–930.
2. Rinn RC, Merkle A: Paternidad positiva. México, Trillas, 1981.
3. Levine MD: Attentional variation and dysfunction. En: Levine MD, Carey WB, Crocker AC (eds.): Developmental–behavioral pediatrics. 2ª ed. Filadelfia, W. B. Saunders, 1992: 468–476.
4. Sauceda JM, Olivos N, Gutiérrez J, Maldonado JM: El castigo físico en la crianza y las creencias de los padres. Un estudio comparativo. Bol Méd Hosp Inf Méx 2006;63:383–388. 5. Fowler M: Parenting teens with ADAD made simple. Additude, 2002:46–47.
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