El fármaco ha de elegirse de manera individualizada en relación con la

edad, el peso, la comorbilidad, la disponibilidad y el costo.

Es preferible que los preescolares sean evaluados y tratados por médicos especia- lizados en neuropediatría o paidopsiquiatría. Si bien la información científica acerca de menores de edad es limitada, los estudios muestran que el metilfenidato

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y la atomoxetina son tan eficaces en ellos como en otras edades. También existen otros compuestos (clonidina y guanfacina) que pueden mejorar las conductas dis- ruptivas y las irregularidades del sueño de los preescolares con TDAH. Los anti- depresivos tricíclicos como la imipramina también ejercen efectos positivos sobre los síntomas cardinales del trastorno. No es éste el caso de la carbamazepi- na y el ácido valproico, útiles en la epilepsia y en trastornos del humor, por lo que no deben emplearse en el TDAH que no esté complicado con estas enfermedades. Cabe mencionar que en casos de complicación del TDAH con los trastornos ne- gativista desafiante y disocial es posible agregar la risperidona en dosis bajas (1 a 1.5 mg/día), de preferencia por tiempo limitado.

S En escolares, adolescentes y adultos con comorbilidad o sin ella, los fárma- cos de elección son los estimulantes (metilfenidato de corta o larga acción) o la atomoxetina.

S En casos de comorbilidad es necesario individualizar el tratamiento según el tipo de síntoma predominante y su severidad.3,4

En los cuadros 19–1 y 19–2 se presentan las principales características de los dos tipos de medicamentos de primera línea aprobados por la Secretaría de Salud en México. Son los denominados “estimulantes”, que incluyen al metilfenidato y las anfetaminas, y los “no estimulantes”, que incluyen a la atomoxetina y los alfaa- drenérgicos. Existen otros medicamentos que también se utilizan para el trata- miento del TDAH; sin embargo, no son de primera elección, y su administración depende entre otras cosas de la presencia de comorbilidad.

Los beneficios generales de estos fármacos incluyen la disminución y el con- trol de los síntomas centrales: hiperactividad, impulsividad e inatención. Como consecuencia se observa una mejoría en la interacción de los pacientes con el en- torno y en el control de la conducta disruptiva. También se facilita el trabajo psi- coterapéutico con estos chicos y sus familias, ya que al ser capaces de centrar su atención y concentración las modificaciones conductuales se logran de manera más efectiva. Los medicamentos no tienen la misma eficacia en todos los niños; sin embargo, se considera que 7 de cada 10 mejoran significativamente. El médi- co debe decidir cuál es el medicamento indicado para cada paciente, la dosis y el tiempo de uso para lograr los mejores efectos. Cuando la respuesta al medica- mento elegido no es satisfactoria, o ante efectos secundarios relevantes, es posi- ble cambiar a otro fármaco. El control de los síntomas no significa que el trastor- no desaparezca, pero sí permite que el niño se adapte mejor a las exigencias académicas y sociales de la vida diaria.

En cuanto a los riesgos del uso de estos medicamentos, es importante hacer al- gunas puntualizaciones. Cualquier sustancia que entra en el cuerpo provoca efec- tos llamados terapéuticos (los buscados) y secundarios o colaterales (los no bus-

Cuadro 19–1. Fármacos de primera línea para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Nombre genérico: metilfenidato

Generalidades. Ha sido el fármaco más utilizado durante 60 años para el tratamiento del TDAH. Medicamento estimulante de la atención. Abarca 1% de las sustancias de abuso utilizadas en EUA. No es un medicamento que por sí mismo genere adicciones. Su uso no protege al individuo contra las adicciones

Restricciones. Evitar su uso en embarazo y lactancia Mecanismo de acción. Bloquea la recaptura de dopamina Indicaciones. TDAH, narcolepsia

Posología. Hidrocloruro de metilfenidato. 0.3 a 1.3 mg/kg/dosis. Dosis máxima recomendada: 72 mg/día. Incrementos semanales, dosis–respuesta. Prescripción 2 a 3 dosis por día en presentación de liberación inmediata. Evitar su uso después de las 17 h. Una dosis al día en presentación de liberación controlada

Contraindicaciones. Hipersensibilidad conocida al fármaco. Ansiedad grave, agitación, psico- sis, hipertensión, glaucoma, hipertiroidismo, asma. Pacientes con antecedentes de uso exce- sivo de sustancias

Efectos adversos idiosincrásicos. Cardiovasculares: taquicardia, hipertensión, palpitación, angina. Sistema nervioso central: nerviosismo, irritabilidad, insomnio, cefalea, tics. Dermato- lógicos: eritrodermia. Gastrointestinales: sequedad de boca y mucosas, dolor abdominal, estreñimiento, hiporexia, náuseas. Hematológicos: anemia, leucopenia, trombocitopenia. Oculares: visión borrosa. Endocrinos: desacelera la velocidad de crecimiento

Efectos adversos dependientes de dosis. Ansiedad grave, psicosis, temblor, midriasis, crisis convulsivas, vómito, taquicardia, palpitaciones

Interacciones farmacológicas importantes. Incrementa concentraciones séricas de antide- presivos tricíclicos y difenilhidantoína. Usar con precaución con clonidina. No se utilice en combinación con inhibidores de la monoaminooxidasa

Farmacovigilancia recomendada. Seguimiento clínico por lo menos cada cuatro meses. Me- dir presión arterial, peso y talla. Vigilar la presencia de signos de depresión o ansiedad Recomendaciones prácticas para su uso. Utilizar en monoterapia. Dosis crecientes por kilo-

gramo de peso y según reacción clínica. Beneficios esperados: mejoría en atención, conduc- ta, estado de alerta, impulsividad y comportamiento social. Si no hay respuesta terapéutica en un mes, reevaluar diagnóstico, valorar cambio de fármaco o ambas cosas. Debe conside- rarse de manera periódica el retiro paulatino del fármaco

Nombre farmacológico: atomoxetina

Generalidades. Fármaco no estimulante útil en el tratamiento del TDAH. Efecto óptimo a las seis semanas de su utilización. Dosificación por kg de peso, una toma al día

Restricciones. No está establecido el riesgo teratógeno. Evitar su uso durante el embarazo. No utilizar en pacientes con hepatopatía activa

Mecanismo de acción. Inhibidor presináptico selectivo del transporte de noradrenalina Indicaciones. TDAH

Posología. 0.8 a 1.8 mg/kg/día, máximo 120 mg/día. 60 a 120 mg/día (adultos). Aprobado a partir de los seis años de edad; su uso en menores es bajo indicación y responsabilidad del médico Contraindicaciones. Hipersensibilidad a atomoxetina. Evitar su uso en pacientes que consu-

man inhibidores selectivos de monoaminooxidasa. No usar en sujetos con glaucoma de ángulo cerrado. Evitar su utilización en personas con hipertensión arterial, taquicardia, enfer- medad cerebrovascular y en pacientes con hepatopatía

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Cuadro 19–1. Fármacos de primera línea para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (continuación)

Nombre farmacológico: atomoxetina (continuación)

Efectos adversos idiosincrásicos. Gastrointestinales: dolor abdominal, estreñimiento, dispep- sia, vómito, hiporexia y reducción de peso. Hepatitis en 1:1 000 000 de casos. Sistema ner- vioso central: cefalea, somnolencia, labilidad emocional. Puede incrementar la ideación sui- cida en pacientes con TDAH y trastornos del afecto. Respiratorios: tos y rinorrea. Dermatoló- gicos: eritema, dermatitis

Efectos adversos dependientes de dosis. Los datos disponibles sobre toxicidad por sobredo- sis no demuestran efectos cardiovasculares severos

Interacciones farmacológicas importantes. Evitar su uso conjunto con agonistas beta2 (como albuterol) por los efectos cardiovasculares. El uso concomitante con paroxetina y fluoxetina incrementa 4 a 5 veces la concentración de atomoxetina

Farmacovigilancia recomendada. Seguimiento cuatrimestral. Se recomienda monitorear peso, talla y presión arterial

Recomendaciones prácticas para su uso. Incrementos paulatinos y uso junto con alimentos para asegurar buena tolerabilidad y aceptación del medicamento. Beneficios esperados: mejoría en atención, impulsividad e hiperactividad. Regularización del patrón de sueño, con- trol a mediano plazo de enuresis. Mejoría en la conducta oposicionista–desafiante en dosis de 1.8 mg/kg/día. Útil en el TDAH comórbido con tics y ansiedad. Si no hay efecto terapéu- tico en seis semanas, reevaluar diagnóstico o valorar cambio de fármaco. Debe considerarse de manera periódica retiro paulatino del medicamento, con el fin de definir necesidad de continuar con el tratamiento

cados), y en el caso de los medicamentos para el TDAH pueden separarse en los específicos de los estimulantes y los específicos de los no estimulantes. A conti- nuación se revisan los principales efectos secundarios de estos medicamentos.

S Falta de apetito: es frecuente que al inicio del tratamiento con ambos medi- camentos disminuya el apetito, lo cual suele ser transitorio. La disminución de peso es menor de 15%. Se recomienda modificar la dieta o agregar algún complemento alimenticio, con lo que se corrige este problema.

S Detención del crecimiento en talla y peso: como consecuencia de la falta de apetito puede haber desaceleración en el incremento de peso y talla. En la actualidad se sabe que la talla final de los pacientes, en caso de que se vea afectada, lo hará en un margen de 0.5 cm y en términos generales este efecto es reversible a largo plazo. La talla final tiene que ver más con la estatura de los padres que con los efectos de los medicamentos.

S Aumento de la irritabilidad: en ocasiones tanto los estimulantes como los no estimulantes pueden generar una sensación de “nerviosismo” o de “irri- tabilidad”, sobre todo al principio del tratamiento. En algunos casos se re- quiere la disminución temporal de la dosis e incluso la suspensión del trata- miento si la intensidad de los síntomas es severa.

Cuadro 19–2. Otros fármacos útiles en el manejo de comorbilidades del trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Nombre farmacológico: imipramina

Generalidades. Se indica cuando el paciente no tolera los estimulantes y la atomoxetina o son ineficaces. Fármaco útil si el sujeto (menor de 12 años de edad) tiene trastorno de atención con depresión o con ansiedad comórbida. Su uso requiere valoración cardiovascular previa Mecanismo de acción. Incrementa las concentraciones sinápticas de serotonina y noradrena-

lina, inhibe la recaptación presináptica de serotonina y noradrenalina

Indicaciones. Depresión. Trastorno por déficit de atención con y sin hiperactividad comórbida con depresión o con ansiedad, o ambas. Enuresis. Trastorno por ansiedad, pánico y fobias escolares

Posología. 1 a 5 mg/kg/día, cada 8 a 12 h. Incremento semanal

Contraindicaciones. Hipersensibilidad conocida a tricíclicos. Cardiopatía, bradiarritmia cono- cida. Uso concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa

Efectos adversos idiosincrásicos. Cardiovasculares: hipotensión, arritmia, taquicardia, hiper- tensión, bloqueo. Sistema nervioso central: mareo, somnolencia, cefalea, agitación, insom- nio, confusión, alucinaciones, desorientación, crisis convulsivas. Endocrinos: ginecomastia, galactorrea, cambios en la libido. Gastrointestinales: estreñimiento, sequedad de mucosas, hiporexia, dolor abdominal. Genitourinarios: retención urinaria. Neuromusculares: debilidad, parestesias, neuropatía periférica. Hematológicos: depresión de médula ósea. Oculares: visión borrosa

Efectos adversos dependientes de dosis. Bradiarritmia, confusión, alucinaciones, estupor, cianosis, taquicardia, retención urinaria

Interacciones farmacológicas importantes. Incrementa la toxicidad cuando se utiliza con anticolinérgicos, compuestos anfetamínicos y bupropión. Disminuye las concentraciones de carbamazepina, difenilhidantoína, rifampicina y fenobarbital

Farmacovigilancia recomendada. Vigilancia cuatrimestral. Verificar la frecuencia cardiaca y la presión arterial antes y durante el tratamiento. Si se sospecha arritmia, realizar ECG. Evitar uso concomitante de alcohol

Recomendaciones prácticas para su uso. Evitar su uso en pacientes con trastornos del ritmo cardiaco. Respuesta terapéutica esperada en cuatro semanas. Utilizar en monoterapia. Do- sis crecientes por kg de peso y según reacción clínica. Beneficios esperados: mejoría en atención, ánimo, patrón de sueño, control de enuresis y comportamiento social

S Riesgos cardiacos: existe un riesgo muy bajo de que se produzca taquicar- dia e hipertensión arterial, que son efectos reversibles. Si el paciente no ha tenido problemas cardiacos no se requieren estudios cardiológicos especia- les antes de iniciar el tratamiento.

S Riesgos hepáticos: reportados con la atomoxetina, hay algunos raros casos de hepatitis secundaria a su uso. No hay una recomendación especial de cui- dado ni de realización periódica de estudios, a menos que se presenten sínto- mas de alteración hepática, razón suficiente para suspender el tratamiento. S Riesgo de abuso: probablemente éste sea el temor más mencionado por los

padres. La información con que se cuenta en la actualidad muestra que los pacientes con TDAH sin tratamiento tienen un riesgo mayor de presentar

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Cuadro 19–3. Moduladores del estado de ánimo Nombre farmacológico: carbamazepina

Generalidades. Antiepiléptico útil en el control de crisis parciales con o sin generalización. Útil en la terapéutica de comorbilidad (p. ej., TDAH y epilepsia)

Mecanismo de acción. Antiepiléptico: bloquea canales de sodio y estabiliza membrana neuronal Indicaciones. Antineurítica. Enfermedad bipolar

Posología. 15 a 25 mg/kg/día; utilizar cada 8 a 12 h. Iniciar con dosis de 5 mg/kg/día, con incrementos semanales. Proporcionar dos o tres tomas al día

Contraindicaciones. Hipersensibilidad conocida a carbamazepina, oxcarbazepina, antidepresi- vos tricíclicos. Uso concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa. Contraindicacio- nes en crisis de ausencia y epilepsias monoclónicas

Efectos adversos idiosincrásicos. Médula ósea: anemia aplásica, agranulocitosis, exacerba crisis de porfiria. Cardiovasculares: hipotensión arterial, bloqueo auriculoventricular, trombo- flebitis. Sistema nervioso central: somnolencia, irritabilidad, psicosis, corioatetosis. Dermato- lógicos: exantema, eritema multiforme, necrosis epidérmica. Gastrointestinales: náuseas, vómito, hiperfagia, hiporexia. Endocrinos: hiponatremia, síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética. Oculares: visión borrosa, nistagmo

Efectos adversos dependientes de dosis. Vómito, vaciamiento gástrico retrasado, hipomotili- dad intestinal. Somnolencia, diplopía, irritabilidad, agitación psicomotriz, estupor y coma. Arrit- mia cardiaca. Se recomienda tratamiento sintomático y carbón activado por sonda nasogástrica Interacciones farmacológicas importantes. Inductor del sistema citocromo P–450. Incremen-

ta la toxicidad del acetaminofén. Disminuye la eficacia de los antipsicóticos y antidepresivos tricíclicos por autoinducción enzimática. Disminuye las concentraciones de benzodiazepinas, ciclosporina, etosuccimida, difenilhidantoína, fenobarbital, ácido valproico y lamotrigina Farmacovigilancia recomendada. Evaluación médica cuatrimestral. Vigilancia del peso y la

talla, medición de la presión arterial. Realizar biometría hemática y valoraciones de transami- nasas y electrólitos séricos si hay datos de disfunción orgánica

Recomendaciones prácticas para su uso. Indicación específica: epilepsia parcial o generali- zada con trastorno por déficit de atención. Contraindicada en crisis de ausencia. Evitar uso concomitante de alcohol. Dosis crecientes por kg de peso y según reacción clínica. Puede asociarse a estimulantes de la atención, a atomoxetina y a antidepresivos tricíclicos

Nombre farmacológico: ácido valproico

Generalidades. Antiepiléptico de amplio espectro. No es un medicamento útil para el trata- miento del trastorno de atención con hiperactividad. Es útil en el tratamiento de comorbilidad (p. ej., TDAH y epilepsia, y enfermedad bipolar)

Mecanismo de acción. Incrementa las concentraciones del ácido gammaaminobutírico. Neuro- transmisor inhibidor postsináptico

Indicaciones. Antiepiléptico de amplio espectro. Enfermedad bipolar. Preventivo de migraña. Agresividad e impulsividad. Trastornos de conducta

Posología. 15 a 60 mg/kg/día, cada 8 a 12 h. Iniciar dosis de 5 a 15 mg/kg/día y realizar incre- mentos semanales

Contraindicaciones. Hepatopatía, trastornos en el ciclo de la urea. Hipersensibilidad conocida al ácido valproico. Pancreatitis recurrente

Efectos adversos idiosincrásicos. Médula ósea: plaquetopenia (10 a 24%), anemia aplásica. Cardiovasculares: hipertensión arterial, palpitaciones y edema (3 a 8%). Sistema nervioso central: somnolencia, irritabilidad, mareo, nerviosismo, cambios de personalidad, insomnio (5 a 15%). Dermatológicos: alopecia (< 10%), exantema, petequias. Gastrointestinales: náu-

Cuadro 19–3. Moduladores del estado de ánimo (continuación) Nombre farmacológico: ácido valproico (continuación)

seas, vómito, hiperfagia, hiporexia, gastritis, hipertransaminasemia transitoria, hiperamone- mia, hepatopatía fulminante, pancreatitis. Endocrinos: amenorrea, poliquistosis ovárica Efectos adversos dependientes de dosis. Confusión, sedación, coma, hiperamonemia, hepa-

topatía fulminante, acidosis metabólica, hipernatremia

Interacciones farmacológicas importantes. Uso concomitante con clonazepam puede produ- cir estado de ausencia. Disminuye concentraciones de clozapina, carbamazepina, difenilhi- dantoína, fenobarbital y ácido valproico. Incrementa las concentraciones y la toxicidad de lamotrigina, salicilatos y antidepresivos tricíclicos. Las fenotiazinas incrementan las concen- traciones de ácido valproico

Farmacovigilancia recomendada. Evaluación médica cuatrimestral. Vigilancia del peso y la talla, medición de presión arterial. Realizar biometría hemática, valoraciones de transamina- sas y electrólitos séricos si hay evidencia de disfunción orgánica

Recomendaciones prácticas para su uso. Indicación específica: epilepsia parcial o generali- zada con trastornos por déficit de atención. Contraindicado en pacientes con hepatopatía aguda o crónica. Evitar uso concomitante de alcohol. Dosis crecientes por kg de peso y según respuesta clínica. Puede asociarse a estimulantes de la atención, atomoxetina y anti- depresivos tricíclicos

Cuadro 19–4. Antipsicóticos atípicos Nombre farmacológico: risperidona

Generalidades. No es un medicamento para el tratamiento del trastorno por déficit de atención sin comorbilidad. Útil en TDAH con comorbilidad, como trastorno de conducta grave, conduc- tas impulsivas de alto riesgo, tics, síndrome de Gilles de la Tourette y síntomas psicóticos asociados

Mecanismo de acción. Derivado: bezosoxasol. Bloquea los receptores dopaminérgicos D2 y

serotoninérgicos 5HT2, y receptores a1 y a2 adrenérgicos, receptores H1 histaminérgicos

Indicaciones. Tratamiento de la psicosis. Síndrome de Gilles de la Tourette. Trastornos generali- zados del desarrollo. Trastornos conductuales. Conductas impulsivas de alto riesgo

Posología. Iniciar 0.25 mg, una dosis al día. Incrementos semanales. Dosis máxima recomen- dada: 6 mg/día

Contraindicaciones. Hipersensibilidad conocida a risperidona. Enfermedad de Parkinson. Pacientes con mielosupresión

Efectos adversos idiosincrásicos. Cardiovasculares: hipotensión, taquicardia. Sistema ner- vioso central: somnolencia, reacciones extrapiramidales y distónicas, insomnio, agitación, síndrome maligno a neurolépticos. Gastrointestinales: náuseas, vómito, hiperorexia, estreñi- miento, xerostomía. Dermatológicos: hiperpigmentación y prurito, exantema. Endocrinos: amenorrea, galactorrea, ginecomastia, disfunción sexual. Oculares: visión borrosa

Efectos adversos dependientes de dosis. Sedación, agitación, taquicardia, hipotensión, dis- tonía, hiponatremia, hipopotasemia

Interacciones farmacológicas importantes. Antihipertensivos: incrementan el efecto hipoten- sor. Inhibe el efecto de bromoergocriptina. Evaluación clínica cuatrimestral con medición de peso, frecuencia cardiaca y presión arterial

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Cuadro 19–4. Antipsicóticos atípicos (continuación) Nombre farmacológico: risperidona (continuación)

Farmacovigilancia recomendada. Realizar electrocardiograma si hay sospecha de arritmia. Efectuar biometría hemática, y perfil hepático si hay indicación clínica

Recomendaciones prácticas para su uso. Evitar uso concomitante de alcohol y otros depre- sores del sistema nervioso central. Dosis crecientes según respuesta clínica. Beneficios esperados: mejoría en impulsividad, agresividad y comportamiento social. Si no hay reacción terapéutica en 6 semanas, reevaluar diagnóstico o valorar cambio de fármaco, o ambas cosas. Debe considerarse de manera periódica retiro paulatino del fármaco, con el fin de definir necesidad de continuar con el tratamiento

abuso de sustancias por sus propias características (impulsividad, falta de planeación, no medición de consecuencias, entre otros). Cuando reciben un tratamiento adecuado tanto farmacológico como psicosocial ese riesgo dis- minuye casi a niveles de la población normal. Puede considerarse que el te-

Cuadro 19–5. Antidepresivos inhibidores de recaptura de serotonina Nombre farmacológico: paroxetina y fluoxetina

Generalidades. No son fármacos de primera elección en el tratamiento del TDAH. Útiles en comorbilidad con depresión o ansiedad

Mecanismo de acción. Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina

Indicaciones. Depresión. Trastorno obsesivo–compulsivo. Trastornos de la conducta alimenta- ria. Crisis de pánico. Síndrome disfórico premenstrual

Posología. No hay una dosis ponderal para niños. La seguridad y la eficacia en niños no ha sido totalmente probada. Paroxetina: dosis inicial de 10 a 20 mg/día en dosis matutina, incre- mentos semanales. Dosis máxima recomendada: 50 mg/día, 1 a 2 tomas. Fluoxetina: iniciar dosis de 10 a 20 mg/día en dosis matutina; realizar incrementos cada semana. Dosis máxi- ma recomendada: 80 mg/día, 1 o 2 tomas

Contraindicaciones. Hipersensibilidad conocida a los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina. No utilizar con inhibidores de la monoaminooxidasa

Efectos adversos idiosincrásicos. Sistema nervioso central: irritabilidad, cefalea, insomnio. Gastrointestinales: náuseas, xerostomía, hiporexia. Cardiovasculares: palpitaciones, hiper- tensión. Dermatológicos: eritrodermia. Endocrinos: síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, disfunción eréctil. Oculares: visión borrosa

Efectos adversos dependientes de dosis. Náuseas, vómito, hipomanía y crisis convulsivas. No hay antídoto específico para el tratamiento de la intoxicación. Se recomienda utilizar car- bón activado y tratamiento sintomático. Proporcionar diazepam en caso de crisis convulsivas Interacciones farmacológicas importantes. Uso concomitante con anfetamina, incrementa

el riesgo de síndrome serotoninérgico. Aumenta la toxicidad de benzodiazepinas y bloquea- dores beta, carbamazepina, clozapina, cimetidina, digoxina, difenilhidantoína

Farmacovigilancia recomendada. Vigilancia cuatrimestral del peso y la talla, la frecuencia cardiaca y la presión arterial

Recomendaciones prácticas para su uso. Evitar uso concomitante de alcohol. Utilizar en monoterapia. Dosis crecientes según reacción clínica. Beneficios esperados: mejoría del estado de alerta, el estado de ánimo y el comportamiento social

mor de abusar del medicamento está poco sustentado, sobre todo si se utili-